探讨严重膝内翻畸形初次全膝关节置换术中颗粒性与结构性植骨处理内侧平台骨缺损的近期效果。
回顾性分析2005年5月–2012年2月蚌埠医学院第一附属医院骨科初次全膝关节置换术治疗13例13侧膝内翻(>25°)畸形伴内侧平台严重缺损(AORI Ⅱ型9例、Ⅲ型4例)患者的临床资料，在彻底松解获得内外侧间隙平衡的前提下，外侧截骨厚度为9～11 mm，截骨后遗留骨缺损6～19 mm，利用外侧平台截下骨板为结构性植骨、股骨和平台剩余骨修剪松质骨粒，移植处理内侧平台缺损，常规或延长胫骨柄假体置换。
术中内侧平台缺损处理良好，有效地承载平台假体，术后假体位置良好，力线偏离<2°，骨缺损消失。平均随访63个月，随访时未见骨吸收和假体松动现象。美国膝关节协会评分(KSS)由术前平均42.3分恢复至末次随访时平均92.1分。
在严重膝内翻畸形内侧平台骨缺损的初次全膝关节置换术中，在内外侧韧带获得平衡的前提下，利用截骨获得的结构性和颗粒性植骨材料打压植骨处理内侧平台缺损，避免过多截骨而保留平台骨量，能获得良好的近期效果。
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初次全膝关节置换(primary total knee arthroplasty, TKA)术中出现严重胫骨内侧平台骨缺损，常常发生在严重膝内翻畸形的骨性关节炎(osteoarthritis, OA)、未能良好复位的胫骨内侧平台骨折后遗症等，目前针对平台截骨后遗留周围型骨缺损有结构性植骨螺钉内固定[1]、颗粒骨直接打压植骨[2,3]、内侧金属垫片[4]等方法来处理。2005年5月–2012年2月蚌埠医学院第一附属医院骨科采用颗粒与结构性植骨技术处理TKA术中胫骨内侧平台严重骨缺损13例，获得良好的近期效果，报道如下。
回顾性分析自2005年5月–2012年2月期间接受TKA的13例13膝患者的临床资料，其中男5例、女8例；年龄47～65岁，平均58.2岁；OA患者11例、胫骨平台骨折术后遗留OA 2例。术前美国膝关节协会评分(American Knee Society score, KSS)30～67分，平均42.3分。术前站立位X线均显示明显的膝内翻畸形，内翻角度25°～42°，平均36°。患者均有不同程度的屈曲挛缩，15°～40°不等，平均26°。以外侧平台最高点向胫骨轴线延长线作垂线，测量骨缺损10 mm以上为内侧平台骨缺损严重。按照AORI分型[5]，属于Ⅱ型者9例，Ⅲ型者4例。见图1、图2。
纳入标准：膝关节内翻角度均大于25°，并伴有外侧副韧带松弛。排除标准：(1)膝关节感染；(2)红细胞沉降率、C反应蛋白高于正常值范围；(3)膝关节内翻角度<25°的患者。
连续硬膜外麻醉满意后驱血后上止血带。选择髌前正中16～18 mm切口或髌内侧原切口弧向上正中长20～22 mm的弧形切口。常规切除髌上囊滑膜和髌下脂肪垫，向外侧翻转髌骨，切除平台内侧和股骨内髁增生的骨赘、游离体及内侧残余半月板，以达到松解内侧副韧带，试图外翻力作用下初步目测下肢力线和伸直程度，即初次测量内外侧韧带平衡。
术中观察到所有患者内侧平台斜坡状骨缺损，偏后内侧，均为周围性骨缺损。以外侧平台最高点为参照水平线，实体测量内侧缺损17～30 mm。胫骨髓外定位杆定位按假体要求选择后倾角度截骨，外侧截骨厚度为9～11 mm，截骨后遗留骨缺损6～19 mm，平均在9.1 mm。见图3A。
股骨髁四向截骨后再次测量力线和韧带平衡，遗留不平衡或内侧挛缩可通过切除平台后缘残留的骨赘、切断内后方的关节囊来平衡。第3次测量内外侧松紧程度，仍不平衡者可再次切除内缘2～3 mm骨质，采用尖刀片平行于韧带纤维方向网状松解内侧副韧带[5]，此时能很好地平衡内外侧屈伸间隙。见图3B。
在此基础上处理平台内侧缺损。缺损不多(8 mm以内)者直接摆锯内上外下略斜坡截除内侧平台硬化骨，修剪截下来的外侧平台厚骨板，摆锯切除关节面软骨和软骨下骨，修剪成与缺损相适配的形状大小骨板植骨后，形成与外侧相一致的平台截骨面。如果缺损过多(8 mm以上)，估计上述方法植骨后不能平整内外侧平台，保留内侧边缘骨皮质和3 mm硬化骨，用骨刀切除硬化的内侧平台至松质骨，形成凹陷；上述方法制备厚骨板余留的松植骨剪成碎粒分层打压植于凹陷的骨缺损，使之抬高后盖上骨板形成与外侧相一致的平台截骨面(图3C)。常规骨水泥固定胫骨、股骨假体。髌骨常规不置换，修剪后周缘去神经化。
本组1例胫骨平台骨折术后遗留骨性关节炎患膝，术前估计到缺损巨大备用胫骨延长柄，术中发现在外侧截除11 mm后仍有19 mm的内侧平台缺损，打压植骨、盖上厚骨板后选用了延长柄胫骨假体。骨水泥固化期间松止血带止血，固化后清除多余的骨水泥，屈膝位依层缝合切口。
术后常规留置引流管，24 h引流量低于50 mL时拔管(不超过3 d)。术前半小时及术后2 d应用抗生素预防感染，术后第2天起低分子肝素钠应用2周预防下肢深静脉血栓形成。拔管后常规使用连续被动活动机膝关节屈伸锻炼，同时鼓励患者屈伸膝关节及股四头肌主动收缩和直腿抬高锻炼，所有患者3周后扶拐下地。
13例13膝中，5膝通过向外斜坡状截骨(中央低、周缘高)去除硬化骨后单纯厚骨板植骨垫平，8膝则骨刀切除周缘外的硬化骨，碎骨粒打压植骨后盖上厚骨板垫平内侧平台。手术时间60～90 min，平均68 min。术后复查X线，胫骨假体下方无骨质缺损表现，假体位置良好，测量下肢力线偏离1°～2°。术后随访32～113个月，平均63个月。随访期间置换侧膝关节稳定性和功能均良好，屈伸活动范围在80～125°，平均112°。膝关节KSS评分82～95分，平均92.1分，较术前有明显改善。复查X线，植骨处无骨质吸收、假体下方透亮线带及假体松动现象。见图4、图5。
受患者经济状况的制约和所接受治疗理念的影响，在我院接受TKA的患者中有相当数量患膝存在严重的膝内翻畸形，尤其是晚期严重膝内翻畸形的骨性关节炎。此外，处理不当的屈膝内翻位损伤的胫骨内侧平台骨折也容易遗留严重内翻畸形。本组13例患膝中，11膝属于OA，另2膝并发于内侧平台骨折。
AORI分型对评估股骨和胫骨的骨缺损有重要的意义[6]，对治疗TKA后骨缺损也具有重要的临床价值[7]；故在本研究中，术前采用AORI分型系统评估胫骨内侧平台缺损的严重程度。
Goldstein等(1983)认为，增加胫骨截骨量可以消除胫骨平台骨缺损，并且可能不会明显削弱剩余干骺端骨质的强度；此观点与TKA术中要求尽量保留胫骨干骺端骨量的共识相悖，又存在着造成关节线异常的风险。所以笔者通常采用常规基本截骨量，必要时可增加截骨2 mm；并尽可能于术前设计好、术中一次完成截骨，以获得外侧平台较为正常的松质骨厚骨板，用于内侧平台衬托假体之用。如果通过截骨及内侧厚骨板植骨不能垫平内侧平台，则可采用股骨髁截下的松质骨粒在缺损区颗粒状打压植骨，然后盖上厚骨板垫平内侧平台的缺损，可以取得良好的疗效。Naim等[3]给予11例胫骨缺损的患者行颗粒状打压植骨，获得了良好的临床疗效，随访2年未见松动。Lotke等[8]在48例膝关节骨缺损患者的翻修术中应用颗粒状打压植骨，随访3.8年，未见明显松动。笔者也赞同此观点，认为颗粒状打压植骨有利于骨缺损处的骨生长，不过在植骨前，均要求尽量保留干骺端边缘硬骨质，尽量切除边缘内侧的硬化骨质，以利于植骨融合。
考虑到患者的经济状况，笔者倾向于选用常规假体。本组中1例内侧平台骨折术后的患膝，不仅内侧平台缺损巨大，达到30 mm，并且有骨不愈合现象，内侧骺端骨皮质不足以支撑平台假体，加用平台延长杆，以获得胫骨假体的初始稳定，同时又能够保护假体下方的植骨融合，避免了限制性假体的力学缺点。
胫骨内侧平台严重缺损的内翻膝往往合并有内侧副韧带的紧张和外侧副韧带松弛，除了正确处理胫骨平台骨缺损的关键性步骤外，内侧副韧带松解同样。内侧副韧带的松解是影响内翻性膝关节置换手术疗效的关键因素[9]。韧带松解的不彻底是导致膝关节翻修的重要因素之一[10]。笔者认为，晚期OA患膝内侧副韧带紧张多来自于胫骨和股骨内侧增生的骨赘、内侧较大的游离体、屈曲挛缩的内后方关节囊等；而胫骨内侧平台骨折并发的内翻畸形则往往是移位的骨块、内侧血肿机化后的瘢痕组织以及挛缩的内侧副韧带。因此，遵循TKA术原则，截骨前常规内侧松解、韧带平衡。OA患膝内侧松解主要通过切除内侧骨赘、摘除内后侧游离体多能够得到良好的松解，必要时胫骨平台截骨后切除平台后缘可能存在的骨赘、切开内后侧的关节囊、最后可以网状延长内侧副韧带达到内外侧平衡。对于内侧平台骨折后遗的内翻畸形，则需通过切除可能存在的骨赘、切除过多的移位骨块和瘢痕组织、网状延长内侧副韧带、外置平台假体等来获得内外侧韧带平衡。
不同于常规TKA，术中植骨的TKA术后功能康复必须是循序渐进的过程，目的在于获得移植骨的骨愈合和防止内侧植骨处塌陷及假体早期松动。屈伸活动在拔除引流管后即刻进行，部分负重在3～4周后开始，6～8周正常负重。
笔者认为，较好地处理严重内侧平台骨缺损，增强植骨处理的效果，应接受并采取Dorr等[11]所提倡的措施：(1)创造活性、有出血的宿主骨床，清除缺损面硬化带至松质骨，并钻多数细孔；(2)所植骨质(块)的良好固定；(3)假体完全覆盖移植骨避免继发于应力遮挡的骨吸收，假体边缘与胫骨平台边缘适配、一致；(4)假体对线良好以获得应力的均匀分布，力线偏差<2°；(5)达到骨愈合之前有限负重，缺损较大者手术3周后完全负重；(6)缺损过大时应使用假体延长柄以分散应力保护植骨等。
