探讨Focus超声刀在下咽癌及颈淋巴结清扫术中的临床应用价值。
回顾性分析2009年1月–2013年12月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科同一手术组完成的59例下咽癌手术的临床资料，其中采用Focus超声刀进行切割、止血26例(超声刀组)，采用电刀及传统结扎、缝合手术33例(传统组)。比较两组手术时间、术中出血量、颈部淋巴结清扫数目、术后24 h引流量、术后住院时间及手术并发症发生情况。
超声刀组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及术后住院时间分别为(193.69±43.16)min、(82.85±14.04)mL、(54.46±8.17)mL、(15.00±5.70)d，传统组分别为(303.27±26.24)min、(132.85±10.83)mL、(94.82±13.04)mL、(22.79±12.45)d，两组比较差异均有统计学意义(t值分别为11.393、15.454、14.522、3.193，P值均<0.01)。两组颈部淋巴结清扫数目及手术并发症发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
用Focus超声刀行下咽癌及颈淋巴结清扫术安全可靠，具有创伤小、术中出血少、不影响颈部淋巴结清扫数目、手术时间短、术后渗出少及痊愈快的优势，值得临床推广应用。
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Focus超声刀是由美国强生公司在2008年推出的新一代刀头，目前已广泛应用于临床外科手术领域，在头颈部手术中也证实存在多种优势[1,2,3,4,5,6]，但在下咽癌及颈部淋巴结清扫术中应用研究报道较少。本研究中，回顾性分析Focus超声刀在下咽癌及颈淋巴结清扫术中的应用效果，并与传统手术方式患者的手术情况进行比较，旨在探讨Focus超声刀在下咽癌及颈淋巴结清扫术中的临床应用价值。
纳入标准：(1)无颈部手术病史；(2)病理证实为鳞状细胞癌；(3)术前未行放化疗。排除标准：(1)使用胸大肌或生物膜等修复咽腔者；(2)术前检查有远处转移癌；(3)复发病例。2009年1月–2013年12月，安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科同一手术组共收治各种下咽恶性肿瘤患者142例，符合上述标准者59例纳入本研究。根据手术中使用器械的不同分为超声刀组及传统组，分别有26例和33例，两组患者的一般资料见表1，组间差异无统计学意义(P值均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
两组患者一般资料的比较(例)
两组患者一般资料的比较(例)
| 组别 | 例数 | 性别(男/女) | 年龄(岁， ±s) | TNM分期(UICC 2002) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | ||||
| 超声刀组 | 26 | 26/0 | 61.81±9.23 | 0 | 5 | 10 | 11 |
| 传统组 | 33 | 32/1 | 63.18±9.89 | 0 | 7 | 9 | 17 |
| 统计值 | – | χ2＝0.011 | t＝0.546 | uc＝0.438 | |||
| P值 | – | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
注：UICC：国际抗癌联盟
主要器械为美国强生公司生产的豪韵(Harmonic)超声刀系统，主机型号GEN300，工作振动频率55.5 kHz，剪刀式刀柄，刀头呈弯血管钳形状。器械管理由专人负责，刀头在每次使用后予以拆卸，严格清洗晾干、封袋、环氧乙烷消毒后备用；并对刀头进行定期抽样，细菌培养，结果均为阴性。
两组患者均采用气管切开后或经口插管静脉复合麻醉方法，手术步骤基本一致。不同之处如下：(1)超声刀组在行颈部淋巴结清扫时，对于肉眼可见血管部位的清扫用超声刀切割，如Ⅰ区的颏动脉及其分支、Ⅱ区副神经伴随的动脉、胸锁乳突肌的肌门以及Ⅳ区的颈横动脉及其分支等；在切除原发灶时，对于肉眼可见血管或易出血区用超声刀切割，如喉上动脉、环甲动脉、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉、咽缩肌、甲状腺等。(2)传统组上述部位用电刀或手术刀切割，出血时给予结扎或缝扎。2组手术后均以咽喉部残存组织修复下咽缺损。术腔置负压引流管，分层缝合切口，加压包扎。待患者恢复自主呼吸后更换气管套管。
比较两组手术时间(从皮肤切开到缝合切口结束的时间)、术中出血量(负压吸引瓶中及使用纱布完全湿透估计值的总和)、颈部淋巴结清扫数目(根据术后病理检查结果)、术后24 h引流量、术后住院时间及手术并发症(如咽瘘、乳糜瘘、术后出血、肺部感染等)。
应用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
与传统组患者比较，超声刀组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及术后住院时间均明显减少，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；颈部淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、图2及表2。
两组患者观察参数的比较(
±s)
两组患者观察参数的比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血量(mL) | 术后24 h引流量(mL) | 术后住院时间(d) | 颈部淋巴结清扫数目(个) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 超声刀组 | 26 | 193.69±43.16 | 82.85±14.04 | 54.46±8.17 | 15.00±5.70 | 10.88±6.29 |
| 传统组 | 33 | 303.27±26.24 | 132.85±10.83 | 94.82±13.04 | 22.79±12.45 | 10.30±4.19 |
| t值 | – | 11.393 | 15.454 | 14.522 | 3.193 | –0.425 |
| P值 | – | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | >0.05 |
超声刀组与传统组患者术后咽瘘、乳糜漏、出血、肺部感染的发生率分别比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表3。
两组患者术后并发症的比较[例，(%)]
两组患者术后并发症的比较[例，(%)]
| 组别 | 例数 | 咽瘘 | 乳糜瘘 | 术后出血(血肿) | 肺部感染 |
|---|---|---|---|---|---|
| 超声刀组 | 26 | 2(7.69) | 1(3.85) | 0(0) | 1(3.85) |
| 传统组 | 33 | 9(27.27) | 1(3.03) | 1(3.03) | 2(6.06) |
| χ2值 | – | 2.498 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
| P值 | – | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
近十年来，超声刀作为一种新的手术器械引进入外科手术领域[7]，最初应用于腹腔镜腹部外科，其后又成功地应用于耳鼻喉科[8]，在耳鼻喉科相关文献中记录其最早是应用在扁桃体切除术[9]和甲状腺切除术[10]中。旧式刀头操作灵活性较差。新一代Focus超声刀为持剪式操作，其刀头为弯血管钳形状，使术中操作变得更加精细、灵活，分离及解剖组织方便易行，止血切割效果更佳。Focus超声刀利用振动的刀头(55.5 kHz)与组织接触，其热量来源于组织与振动叶片之间的机械摩擦[11]，产生的热度及热传导比传统电刀要小，一般在50～100 ℃，热效应对组织的损伤在0.25～0.40 cm的范围[12]，可减少对周围邻近神经、气管等组织的直接损伤及热损伤，术后局部反应轻；其将电能转变为机械能，使组织内的蛋白多糖和胶原纤维变性凝固，在切断组织的同时封闭血管，止血效果良好[13]。
下咽癌患者的年龄一般偏大，多有慢性吸烟或长时间大量酒精摄入史[14]，而这些危险因素又可能导致心血管或肺部疾患，如高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。因此，在这些患者中，即使不考虑癌症本身的风险，手术时间及术中出血量也是独立的外科手术风险因子[15]。多数研究报道表明，手术时间和术中失血量与临床结果、并发症及住院时间长短相关[15,16,17,18]。利用超声刀行下咽癌及颈部淋巴结清扫术时出血明显减少、术野清晰，解剖中无需过多的更换器械、手术时间短，术后引流量、住院时间明显减少，不增加手术并发症发生率，也避免了术中及术后输血的相关风险[19]。
在肿瘤外科手术中，切缘的组织病理检验对评估手术是否成功尤为重要。Kakarala等[20]研究表明，传统单极电刀工作温度高达150～400 ℃，可导致切缘组织损伤变性，影响切缘组织病理的准确评估，而超声刀使用机械振荡，对组织施加机械能，使组织内的水分子气化，蛋白氢键断裂和蛋白结构重组，完成切割及凝固处于一个相对低的温度，对切缘造成的损伤低，对术后组织病理的评估影响小。
Focus超声刀虽是一种新型的手术器械，但起主导作用的还是外科医生。因此，在手术操作中，外科医生须具备扎实的传统手术操作技术。笔者的体会是，超声刀对有适当张力组织可通过刀头的旋转、上挑、下压等方法增强切割力，但对于重要的动脉，应减少张力，增加凝闭时间以防止出血。Focus超声刀操作时应尽量避开重要组织，凝固切割较大血管时应采用移行凝闭、双重凝固[21]；在靠近重要结构切割时应注意人工降温，即用冷生理盐水浸泡工作头，以避免热损伤。同时，外科医生也不要忽视传统手术操作方法，手术中应与传统手术技术有机结合，才能达到最佳效果。采用超声刀行下咽癌及颈部淋巴结清扫是安全可靠的，没有增加手术并发症，简化了手术操作，易学易掌握。Focus超声刀虽具有众多优点，但价格昂贵，临床推广应用受限。Targarona等[22]评估其费用–效应比表明，超声刀可显著缩短术后住院时间，其良好的手术效应更占优势。
外科手术的创新和发展在某些方面依赖于医疗器械的更新。与传统的相比，用Focus超声刀行下咽癌及颈部淋巴结清扫简化了手术操作，明显缩短手术时间，同时减少术中出血量和术后局部反应，而对淋巴结清扫的数目无影响，有较高的应用价值，值得在临床推广。本研究的不足之处是样本量较小，且没有进行术后随访，其对患者中、远期预后的影响，还有待进一步临床观察。
