探讨不同部位高血压脑出血手术方式与时机的选择及其对患者预后的影响。
回顾分析安徽医科大学附属巢湖医院神经外科2006年3月–2013年8月手术治疗的高血压脑出血106例患者的临床资料。按发病至手术时间分为3组：超早期组53例为≤6 h手术，早期组30例为6～24 h内手术，延期组23例为>24 h手术。依据患者的出血部位采取不同的手术方式，按手术方式分3组：小骨窗显微血肿清除术(小骨窗组)52例，其中基底节区出血35例、皮质下出血11例和小脑出血6例；骨瓣开颅清除血肿术(骨瓣组)34例，其中基底节区出血21例、小脑半球出血13例；侧脑室外引流术(外引流组)20例，其中慢性脑干出血破入脑室8例、丘脑出血破入脑室12例。比较采用3种不同术式和3种不同手术时机的患者术后1个月格拉斯哥预后评分(GOS)、术后6个月日常生活能力(ADL)分级情况。
术后1个月GOS评分结果显示，超早期组近期疗效优良率为81.13%(43/53)，高于早期组(50.00%，15/30)与延期组(43.48%，10/23)，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；而早期组与延期组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月后不同手术时机组各死亡1例。术后6个月ADL分级结果显示，超早期组远期优良率为94.23%(49/52)，高于早期组(51.72%，15/29)和延期组(50.00%，11/22)，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，而早期组与延期组间差异无统计学意义(P>0.05)。小骨窗组、骨瓣组和外引流组术后1个月GOS评分结果显示近期疗效优良率分别为71.15%(37/52)、52.94%(18/34)、65.00%(13/20)，术后6个月ADL分级结果显示远期疗效优良率分别为76.47%(39/51)、68.75%(22/32)、75.00%(15/20)，3组间GOS评分、ADL分级比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
不同部位的高血压脑出血患者应选择不同的手术方式和合适的手术时机进行个体化治疗，可取得相应的手术疗效。
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高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病，常见于中国、墨西哥、日本等国家[1]，具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点[2]，外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗已成共识。尽早对HCH进行手术能有效提高预后，降低病死率[3]。本研究中，选取2006年3月–2013年8月安徽医科大学附属巢湖医院神经外科接受手术治疗的106例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨选择不同的手术时机和手术方式对不同部位HCH患者预后的影响，为临床治疗提供参考。
病例纳入标准：(1)符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的脑出血的临床诊断标准及1999年世界卫生组织及国际高血压联盟(World Health Organization International Society of Hypertension, WHOISH)的高血压诊断标准；(2)发病时血压明显增高，并头颅CT证实为自发性颅内出血；(3)小脑出血，血肿量>10 mL；(4)幕上血肿量大于30 mL，中线结构移位大于1 cm；(5)出血破入脑室并引起脑积水症状较严重者；(6)血压维持在120～180/80～120 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。排除标准：(1)由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血；(2)全身情况差，不能耐受手术；(3)重要脏器功能不全，如肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等；(4)急性脑干出血；(5)出血后病情进展迅速，短时间内陷入深昏迷。共有106例患者纳入本研究，按发病至治疗时间不同分为3组：超早期组(≤6 h)53例，早期组(7～24 h)30例，延期组(>24 h)23例。 3组间术前临床基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
3组不同手术时机患者术前临床基线资料比较(例)
3组不同手术时机患者术前临床基线资料比较(例)
| 组别 | 例数 | 性别 | 年龄(岁) | GCS(分) | 血肿量(mL) | 出血部位 | 手术方式 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 5～8 | 9～11 | 12～13 | 30～50 | 50～80 | >80 | 皮质下 | 小脑 | 基底节 | 脑室 | 小骨窗 | 骨瓣 | 外引流 | |||
| 超早期组 | 53 | 31 | 22 | 58.8±7.9 | 12 | 22 | 19 | 26 | 21 | 6 | 6 | 9 | 28 | 10 | 29 | 16 | 8 |
| 早期组 | 30 | 18 | 12 | 59.6±7.3 | 8 | 17 | 5 | 16 | 11 | 3 | 4 | 4 | 15 | 7 | 16 | 8 | 6 |
| 延期组 | 23 | 14 | 9 | 59.3±7.1 | 5 | 12 | 6 | 13 | 7 | 3 | 1 | 6 | 13 | 3 | 7 | 10 | 6 |
| 统计值 | χ2＝0.032 | F＝0.124 | H＝29.257 | H＝47.350 | H＝7.205 | H＝54.691 | |||||||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||||||||||
注：GCS：格拉斯哥昏迷评分
106例患者按手术方式不同分为小骨窗开颅手术组(小骨窗组，52例)、骨瓣开颅组(骨瓣组，34例)和侧脑室外引流组(外引流组，20例)。小骨窗组中，基底节区出血35例、皮质下出血11例、小脑出血6例；骨瓣组中，丘脑出血9例、壳核区出血12例、小脑半球出血13例；外引流组中，慢性脑干出血破入脑室者8例、丘脑出血破入脑室者12例。3组间术前临床基线资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表2。
3组不同手术方式患者术前临床基线资料比较(例)
3组不同手术方式患者术前临床基线资料比较(例)
| 组别 | n | 性别 | 年龄(岁) | GCS(分) | 血肿量(mL) | 出血部位 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 脑叶 | 小脑 | 基底节 | 脑室 | |||||
| 小骨窗组 | 52 | 31 | 21 | 63.8±6.7 | 9.5±3.0 | 40±8.35 | 11 | 6 | 35 | 0 |
| 骨瓣组 | 34 | 21 | 13 | 60.0±7.3 | 9.4±3.2 | 70±8.75 | 0 | 13 | 21 | 0 |
| 外引流组 | 20 | 13 | 7 | 61.0±5.7 | 8.2±2.7 | 43±13.87 | 0 | 0 | 0 | 20 |
| 统计值 | χ2＝0.212 | F＝46.564 | F＝1.670 | F＝101.430 | H＝57.936 | |||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||||
注：GCS：格拉斯哥昏迷评分
所选病例均经头颅CT证实，排除应用抗凝药物、颅内动脉瘤以及动静脉畸形等其他疾病引起的脑出血。基底节区出血(图1)56例、皮质下出血11例，小脑半球出血(图2)19例，慢性脑干出血破入脑室8例，丘脑出血破入脑室(图3)12例。
用于皮质下、基底节区(图4)、小脑出血者，共52例。全身麻醉。根据头颅CT确定血肿位置和手术入路，取一长4～5 cm"？"形切口或直切口，用铣刀铣出直径为3～4 cm的小骨窗，硬脑膜"十"字形切开。先行微创血肿穿刺术，抽出部分血肿减压后沿穿刺方向造直径约0.5 cm×0.5 cm瘘口，在显微镜提供的良好照明和放大手术视野下，向深处切除脑组织造瘘，直达血肿腔，术中注意保护血管。吸除血肿，血肿清除后血肿腔显微镜下电凝完全止血。术中注意血压变化，麻醉师配合稳定血压。留置血肿腔引流管1根，逐层关颅。
用于21例基底节区脑出血者(图5)及13例小脑半球出血者(小脑半球出血量>10 mL)。全身麻醉。根据头颅CT等影像学资料定位进行骨瓣开颅，根据术中具体情况决定骨窗大小，硬脑膜悬吊后剪开，分开脑组织到血肿腔，清除血肿。显微镜下电凝止血，止血纱布贴敷在血肿腔内脑组织表面，根据术前病情和术中颅内压缓解的状况，行去骨瓣减压，留置引流管，逐层关颅。
用于慢性脑干出血破入第四脑室者8例和丘脑出血破入脑室12例。全身麻醉。根据头颅CT等影像学资料选择单侧还是双侧并定位穿刺点，穿刺点定位一般为发际内或冠状缝前1～2 cm、中线旁开2～3 cm。取一长2～3 cm直切口，穿刺点定位处颅骨钻孔，与矢状面平行对准两外耳道连线方向穿刺，穿刺深度小于5 cm。穿刺术后12 h复查头颅CT，了解引流情况以及有无活动性出血；若无新鲜出血，且单纯引流效果不佳，则6 h后给予2万～4万U尿激酶溶入2～6 mL生理盐水注入血肿腔，夹闭2 h后放开，每天2～3次。一般穿刺术后3～5 d拔除头部引流管。
术后注意血压变化，积极控制血压，一般维持在110～140/60～90 mmHg，防止因血压增高导致术后再出血，或因血压过低引起术后脑供血不足。所有患者术后均常规给予止血、抗感染与营养支持等相关治疗，并常规应用20%甘露醇减轻脑水肿、降低颅内压。定期复查头颅CT，了解血肿清除率、有无再次出血以及水肿等情况。尽早进行康复支持治疗。预防肺部感染、尿路感染、应激性消化道溃疡等并发症，注意电解质、血糖变化。
血肿量依据头颅CT比例尺采用多田法计算，计算公式是V(mL)＝π/6×L×S×slice，式中V为血肿体积，L为血肿的长轴，S为血肿的短轴，slice为所含血肿层面的厚度(cm)。血肿清除率(%) ＝ (术前血肿量–残余血肿量) /术前血肿量×100%。近期疗效(术后1个月)评价采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale, GOS)：1分为死亡，2分为植物状态，3分为严重残废，4分为中度残废，5分为恢复良好；本研究中，以GOS 4～5分为近期疗效优良。远期疗效(术后6个月)按照美国制定的日常生活能力(activities of daily living, ADL)分级法评定预后： Ⅰ级为完全恢复日常生活能力，Ⅱ级为部分恢复或可以独立生活，Ⅲ级为需人帮助才能行走，Ⅳ级为卧床但保留意识清醒，Ⅴ级为植物状态；本研究中，以ADL Ⅰ～Ⅲ级为远期疗效优良。
应用统计软件SPSS 13.0对观察数据进行分析。计量资料服从正态分布，以
±s表示，采用方差分析和SNK-q检验；计数资料采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
106例患者均顺利完成手术，术后24～48 h内复查头颅CT：小骨窗组52例，50例血肿清除率在95%以上(图6)，1例小脑半球出血血肿清除约80%；骨瓣组34例血肿清除率均在90%以上(图7)；侧脑室外引流组20例，16例血肿清除约60%(图8)，4例血肿清除约40%。小骨窗组和骨瓣组各有1例小脑半球出血在超早期内手术术后再出血，其中小骨窗组1例行二次手术；骨瓣开颅组1例给予2万U尿激酶溶入5 mL生理盐水经血肿腔引流管注入血肿腔，夹闭2 h后放开，每天2次。上述2例于3天后复查头颅CT血肿基本清除。骨瓣组1例小脑半球出血和1例丘脑出血血肿清除术术后发生颅内感染。死亡3例，均于术后1个月后发生；其中2例因肺部感染而死亡，另1例合并心脏病、糖尿病患者因中枢性循环衰竭而死亡。出院后103例患者获得随访，随访时间为6～10个月。
超早期组术后1个月GOS评分显示近期优良率高于早期组与延期组，差异均有统计学意义(P值均<0.01),早期组与延期组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 6个月后随访，ADL评分分级超早期组优良率高于早期组和延期组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，早期组与延期组ADL评分分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3组不同手术时机患者术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级比较(例)
3组不同手术时机患者术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级比较(例)
| 组别 | 例数 | GOS | 优良率(%) | 例数 | ADL分级 | 死亡 | 优良率(%) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 5分 | 4分 | 3分 | 2分 | 1分 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | Ⅴ级 | ||||||
| 超早期组(≤6h) | 53 | 22 | 21 | 4 | 5 | 1 | 81.13 | 52 | 21 | 19 | 9 | 2 | 1 | 1 | 94.23 |
| 早期组(7～24 h) | 30 | 8 | 7 | 9 | 5 | 1 | 50.00a | 29 | 4 | 5 | 6 | 5 | 9 | 1 | 51.72a |
| 延期组(≥24 h) | 23 | 4 | 6 | 7 | 5 | 1 | 43.48a | 22 | 2 | 4 | 5 | 5 | 6 | 1 | 50.00a |
| χ2值 | – | – | – | – | – | – | 13.462 | – | – | – | – | – | – | – | 24.205 |
| P值 | – | – | – | – | – | – | <0.01 | – | – | – | – | – | – | – | <0.01 |
注：GOS：格拉斯哥预后评分；ADL：日常生活能力表；与超早期比较，aP<0.01
3种不同术式组患者术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。
3组不同手术方式患者术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级比较(例)
3组不同手术方式患者术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级比较(例)
| 分组 | 例数 | GOS | 优良率(%) | 例数 | ADL分级 | 死亡 | 优良率(%) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 5分 | 4分 | 3分 | 2分 | 1分 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | Ⅴ级 | ||||||
| 小骨窗组 | 52 | 19 | 18 | 9 | 5 | 1 | 71.15 | 51 | 14 | 15 | 10 | 5 | 7 | 1 | 76.47 |
| 骨瓣组 | 34 | 9 | 9 | 8 | 6 | 2 | 52.94 | 32 | 9 | 7 | 6 | 2 | 8 | 2 | 68.75 |
| 外引流组 | 20 | 6 | 7 | 3 | 4 | 0 | 65.00 | 20 | 4 | 6 | 5 | 5 | 0 | 0 | 75.00 |
| χ2值 | – | – | – | – | – | – | 2.862 | – | – | – | – | – | – | – | 0.618 |
| P值 | – | – | – | – | – | – | >0.05 | – | – | – | – | – | – | – | >0.05 |
GOS：格拉斯哥预后评分；ADL：日常生活能力表
HCH约占脑血管疾病的1/3，并且起病急、进展快、并发症发生率高，故其致残率、致死率均较高。随着医学影像技术的发展，外科手术技术的提高，手术清除血肿可以使病死率显著降低。但是在手术治疗方式及手术时机的选择上仍有较大的分歧，至今尚未形成统一的认识。手术时机分为超早期(≤6 h)、早期(发病后>6～24 h)和延期手术(>24 h)3种。目前多数神经外科临床医生赞成超早期手术，因为脑出血后血肿周围脑组织的继发性损伤程度与时间呈线性趋势，脑出血后6 h可能是治疗出血性脑损伤的关键时期[4]。本组资料显示，超早期组术后1个月GOS评分优良率显著高于早期组与延期组，差异均有统计学意义(P<0.01)，且术后6个月ADL评分分级优良率超早期组高于早期组和延期组(P<0.01)。HCH患者一般在发病30 min内会形成血肿，之后由于凝血机制产生、血压等因素出血会逐渐停止，血肿周围在6 h后发生水肿并逐渐加重，靠近血肿的脑组织出现脑细胞死亡，12 h后出现病理改变：出血、坏死相融合[5]。出血造成的不可逆性脑损伤多发生在出血后6 h后，所以出血后6 h内清除血肿效果最理想[6]，可更好地降低致残率及病死率[7]。手术清除血肿能迅速解除血肿对脑组织的压迫、缓解颅内高压，防止、缓解颅内高压及血肿引起的一系列继发性病理改变，阻断危及生命的恶性循环，为受压、水肿及处于临界状态神经细胞的功能恢复创造机会，保护脑细胞[7]。脑出血动态CT灌注成像显示，在血肿周围至少4 mm区域出现脑血流量减少，且血流减少具有时间依赖性，早期手术可使血肿周围脑血流量得到恢复，阻断因脑血流减少引起的继发损害，故手术越早越好[8]。但也有学者认为，HCH的超早期血压等生命体征还不稳定，活动性出血可能仍未完全停止，此时手术存在术中止血困难，术后容易发生再出血，所以不主张超早期手术[9]。有研究者主张出血6～7 h后行手术治疗，但也不主张48 h后手术治疗[10]。笔者认为，对于病情相对稳定的患者，可以尽早手术，也可以选择在>6～24 h内手术，降低再出血风险；对于病情危重、病情发展快的患者，如果有手术适应证，应在超早期内手术干预，挽救病人生命，提高预后质量。
HCH外科治疗的术式很多，但至今尚未获得公认的治疗手段[11]，每种手术方式均有其适用范围：(1)骨瓣开颅血肿清除术特别适用于清除深部(如丘脑)血肿、脑室内积血及小脑半球血肿；对于术中发现脑搏动不理想、清除血肿后颅内压仍很高者，需要同时行去骨瓣减压术。(2)脑室穿刺外引流术适用于原发性脑室内出血，以及慢性脑干出血、丘脑出血等破入脑室致继发性脑室出血，并导致脑脊液循环受阻引起颅内压增高的患者[12]。该手术在局部麻醉下即可进行，对脑组织的损伤较小，手术时间短。对于脑室铸型的患者还可进行双侧侧脑室外引流，术后经引流管脑室内间断注入尿激酶溶解引流，并早期进行腰椎穿刺或行腰大池引流脑脊液[12]，可以促进脑脊液循环代谢，防止梗阻性脑积水的发生。(3)小骨窗显微血肿清除术适用于清除浅层皮质下、小脑半球以及基底节区的脑内血肿。神经内外科专家普遍认为，采用微创手术可明显减低脑出血患者的死亡率[13]。近20年来，微侵袭手术治疗HCH得到广泛应用，其最大的优势在于手术创伤小、手术时间缩短[14]。小骨窗显微手术又称"锁孔"手术。有文献报道，对于基底节出血患者，小骨窗开颅后经侧裂或脑沟回裂入路要优于经颞叶皮质入路，该术式利用脑的自然解剖间隙，从而最大限度地避免对大脑皮层及深部脑组织的破坏，同时在显微镜下可以准确地分离侧裂或沟回裂血管[15,16]。但是术中分开外侧裂这一步骤至关重要，要求术者对外侧裂的解剖要非常熟悉；而且手术的时间会相应延长，不利于快速减压[17]。这类手术对术者的有很高的要求，不但要有扎实的手术操作基本功，还要有丰富的显微手术经验[18]。
总之，影响脑出血预后的因素很多，如年龄、出血部位、出血量、中线移位、破入脑室、血压、意识状态、手术时间以及伴发疾病等[19]；其中脑出血的发生部位以及手术时机的选择，是影响手术效果的关键因素。因此，对不同部位高血压脑出血患者，必须针对其具体情况，选择合适的手术时机、采用恰当的手术方式进行个体化治疗，才能提高手术疗效。
