探讨腹腔镜甲状腺手术(ET)中喉返神经的显露和保护技巧。
回顾性分析常州市第一人民医院肝胆外科2013年1月–2014年6月59例行ET治疗患者的临床资料，总结ET术中喉返神经显露的入路及保护方法。
ET术中采用从甲状腺下方打开后包膜，自下而上显露喉返神经的入路，所有患者无一例中转开放手术病例，手术时间为(80.2±15.5)min，术中出血量(35.6± 10.5)mL，术后出现暂时性声音嘶哑者4例，均在2周～1个月恢复。
从甲状腺下方打开后包膜显露喉返神经的入路实用性和操作性均较强，安全有效，值得进一步推广。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
腹腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy, ET)在开展初期，主要适用于直径较小的良性肿瘤，一般无需显露喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)，因此大部分学者主张不常规解剖RLN[1]。随着ET适应证逐步扩展到腺叶完整切除，甚至是早期甲状腺癌淋巴结清扫术[2,3]，如何避免术中RLN损伤的问题日益凸显。由于ET在手术器械、手术方式、手术视野等方面明显不同于传统手术，因此传统手术中RLN的显露方式在ET中并不能生搬硬套。本研究回顾性分析常州市第一人民医院肝胆外科2013年1月–2014年6月间59例行ET治疗患者的临床资料，重点探讨ET术中RLN的显露和保护经验，为同道提供参考。
59例患者均由同一手术组完成，男18例、女41例，患者年龄16～56岁(中位年龄33.5岁)。结节性甲状腺肿占69.5%(41/59)，早期分化型甲癌占8.5%(5/59)，其他如腺瘤、甲状腺功能亢进症、桥本病等占22.0%(13/59)。纳入标准：肿块最大直径<4.0 cm的结节性甲状腺肿或腺瘤；Ⅰ至Ⅱ度肿大的原发性甲状腺功能亢进症；无淋巴结肿大的单侧甲状腺微小乳头状癌。排除标准：甲状腺肿块最大直径>4.0 cm，无足够的操作空间；双侧甲状腺微小癌或既往有颈部手术史者。59例患者双侧腺叶肿块21例、单侧腺叶肿块38例。所有患者术前认真沟通后，均自主选择ET方式。
采用经前胸壁入路。患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，两腿分开"大"字位，术者站在患者两腿之间。先在胸骨正中稍偏右处的第3肋间，用手术刀取1个长约10 mm横形切口，用普通气腹针接上专用的注射用膨胀液(生理盐水100 mL加入肾上腺素1 mL的混合液)在甲状腺预造空间区域做皮下注射，用分离棒在预造空间区域多次皮下穿刺并分离皮下，使胸部至颈部皮下空间区域初步分离出来。切口内置入30°腔镜，接上CO2通道，压力控制在6～8 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。再分别于双侧第2肋间的锁骨中线位置取长约5 mm的手术切口，置入5 mm穿刺器。在内镜引导下，用超声刀在颈部沿颈阔肌深面分离，暴露锁骨上窝及双侧胸锁乳突肌内缘，上至甲状软骨下缘水平。用超声刀切开白线，自制拉钩牵开同侧带状肌，在甲状腺外侧切断甲状腺中静脉，在真假被膜内逐步解剖甲状腺至Berry韧带外侧。离断峡部，将下极和侧叶向内上牵引，在侧叶下极切断甲状腺下血管，自下而上紧贴后被膜游离部分甲状腺组织后即可开始分离RLN。超声刀切开部分后被膜，使用两把分离钳在气管食管沟内或稍外侧附近交替撑开甲状腺后被膜，此时可发现光泽较亮的RLN(图1)，游离一小段神经以再次确认，此过程必须动作轻柔并仔细辨别甲状腺下动脉分支。沿着RLN自下而上逐步切除残余腺体，当分离至RLN入喉处(图2)，可转而游离甲状腺上极及其血管，以"孤立"入喉处的少量腺体组织。最后根据疾病性质行另一侧手术或同侧的中央组淋巴结清扫术。标本装入标本袋中自中间10 mm孔取出，需要时可送快速病理。如为腺叶的次全切除，可保留部分RLN入喉处的腺体组织，无需全程显露RLN；如为腺叶的部分切除则无需打开后被膜显露RLN，距肿块边缘0.5～1.0 cm离断腺体即可。
观察手术时间、术中出血量、腺体切除范围、RLN显露条数及术后并发症情况(声音嘶哑、低血钙、术后出血)等。
所有患者顺利完成手术，无中转开放病例，无手术死亡病例。59例共行手术80侧，其中行腺叶全切除58侧，次全切除6侧，部分切除16侧，其中5例早期甲状腺癌患者行患侧腺叶切除同时行患侧的中央组淋巴结清扫术。80侧腺叶手术共显露RLN 64条，16侧腺叶部分切除者未显露RLN。手术时间为(80.2±15.5)min，术中出血量(35.6±10.5) mL。
出现暂时性声音嘶哑者4例，喝水呛咳者2例，暂时性低血钙手脚发麻者3例，均在短期内(3 d～1个月)行保守对症处理后恢复；另有2例术后出现皮下出血、瘀斑，予通畅引流、胸部加压包扎后好转，未行二次手术。术后未出现永久性RLN损伤和永久性甲状旁腺功能低下病例。
由于ET在颈部不留瘢痕，受到越来越多爱美年轻患者的青睐。随着ET手术适应证的逐步拓宽，如何有效地显露和保护RLN已成为外科医生必须面临的严峻问题，"要想避免损伤喉返神经，最好的办法是显露它"的理念同样应体现在ET手术中[5,6]。在开放手术中大多数学者对常规显露RLN持积极的态度[7,8]，因此也总结了许多解剖RLN的方法和经验[9,10,11,12] ，如在甲状腺下动脉与甲状腺下静脉间的无血管区寻找，在RLN入喉处的甲状软骨下角附近寻找，以Zuckerkandl结节为标记寻找RLN，在追踪甲状腺下动脉分支过程中寻找等。由于ET手术具有自下而上视野、缺乏手感及无法有效结扎缝合等特点，其显露RLN的路径相对受到限制，但腔镜手术具有放大效应，其辨认RLN更为容易[13] 。因此，我们要扬长避短，积极探索腔镜下显露RLN的方法。
腔镜下笔者显露RLN一般采用下方入路。由于受腔镜视野的局限，无法像开放手术那样很方便地以垂直视角直接从RLN入喉处或从侧方至气管食管沟入路，自下向上从甲状腺下极入路则更为有利。在适当游离甲状腺周围韧带以"松动"腺叶后，将下极和侧叶向内上牵引，在侧叶背面后被膜前方紧贴着腺体切断数支甲状腺下血管分支；由于RLN行走于后包膜后方，此时无需担心误伤RLN。下极血管处理后，使用2把分离钳在气管食管沟内或稍外侧约2.0 cm的范围附近交替撑开甲状腺后被膜，超声刀小口切开部分后被膜并逐步薄层打开周围的脂肪结缔组织，小的血管分支妥善止血，防止因出血而影响视野造成辨认困难，一般可在疏松的脂肪间隙内找到白色发亮的RLN，在神经表面钝性分离直至RLN入喉处。RLN入喉处操作空间小，组织致密，有较多细小血管，此处需将RLN向后外侧钝性推开后超声刀切除残余腺体。笔者认为顺利显露和保护RLN应注意以下几点：(1)避免过分牵拉腺体，保持适当张力，尽量在原位解剖RLN，防止RLN因过度牵拉而移位。(2)解剖层次要清晰，下方后被膜的辨认很重要，打开后被膜后在疏松的间隙内轻柔操作、薄层前进、妥善止血，RLN一般即可暴露于视野。由于左右RLN的行程区别，一般来讲左侧RLN在甲状腺下极更贴近气管食管沟，右侧RLN稍偏外侧，解剖时应加以注意[13]。(3)超声刀功能刀头与RLN应保持一定距离(>3 mm)[14]，尤其在RLN入喉处，应采用间隙切凝的方法，防止刀头过热及高温的气雾引起RLN热损伤，必要时可采用保留少量入喉处腺体的甲状腺超次全切除术，并注意保护甲状旁腺。(4)如因肿块过大或视野出血影响神经显露时，也可先行腺叶大部切除，待空间和视野改善后再作分离，避免盲目的操作。(5)少数情况下在甲状腺下极寻找RLN困难或因出血不能清晰辨认时，可沿着后被膜切除腺体至甲状软骨下角处，在其外下方解剖出RLN；此处往往有细小血管通过，必须妥善止血并防止RLN的热损伤。本组59例患者共行ET手术80侧，其中行完整的腺叶切除共58侧，腺叶次全切除6侧，部分切除16侧，总共显露RLN 64条，其中有4例出现术后暂时性声嘶，考虑为超声刀热损伤引起，术后经保守治疗后短期内恢复；无一例发生永久性RLN损伤。
笔者在ET中采用从甲状腺下方打开后被膜显露RLN的入路简单明了，实用性和操作性均较强；与开放手术相比，不会增加RLN的损伤概率，具有较高的安全性，对于初学者可提供一定的参考借鉴。当然，随着经验的积累、操作的娴熟，不但可以大大缩短手术操作时间[15]，术者可在ET中尝试各种在开放手术中的RLN暴露法[3,16,17]，使术中RLN的暴露方式更加灵活多变，具有更强的可操作性和更好的显露效果。
