探讨腓骨近端截骨术和膝关节表面置换术治疗老年膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形的早期临床疗效。
采用前瞻性自身对照研究方法，对2014年11月—2015年2月蚌埠医学院第一附属医院骨科收治的10例双侧膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形患者，采用数字表法随机选择术式，每例患者两侧膝分别行腓骨近端截骨术(截骨组)和膝关节表面置换术(置换组)治疗，并对比观察其早期疗效。其中男2例，女8例，年龄55～75岁。应用VAS评分、美国特种外科医院(HSS)膝关节评分、美国膝关节外科协会评分(KSS)评价患者手术前后膝关节疼痛及功能情况，采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。
所有患者顺利完成手术，术后获得随访6～9个月。术前截骨组和置换组在膝关节疼痛与功能评分方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后截骨组与置换组的膝关节疼痛及功能均明显改善，至末次随访时双侧VAS评分、HSS评分及KSS临床、功能评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；2组术后末次随访各评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。截骨组1例患者术中损伤胫腓间软组织，出现典型的腓总神经麻痹症状，术后6个月恢复正常，其余均无手术相关并发症发生。
腓骨近端截骨术可以明显改善膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形患者的疼痛及功能情况，与膝关节表面置换术取得同样早期疗效，是一种安全的微创外科手术技术。
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膝关节骨关节炎的外科治疗方法众多，包括膝关节表面置换术、髌股关节表面置换术、单髁置换术、关节镜清理术、关节软骨修复术及各种旨在校正膝关节负重力线的截骨术等，尤以膝关节表面置换术的临床疗效最令患者满意[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]。近年来，我国张英泽等[11,12,13]采用腓骨近端截骨术作为膝关节骨关节炎外科治疗的探索，旨在延缓膝关节置换乃至避免膝关节置换，经随访亦取得了满意的临床疗效。2014年11月—2015年2月，笔者采用前瞻性自身对照研究的方法，按研究标准选取10例双侧严重程度相近的膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形的中老年患者，并随机选择患者一侧膝关节采用腓骨近端截骨术治疗，另一侧行膝关节表面置换术治疗。现对其早期疗效作一报道，旨在为临床进一步开展腓骨近端截骨术手术治疗膝关节骨关节炎提供参考。
纳入标准：(1)年龄≥55岁，≤75岁。(2)重度膝关节骨关节炎，膝关节内侧间隙变窄；以膝关节内侧间隙疼痛为主要症状，可为活动性疼痛、静息痛、或指压痛；膝关节内侧间隙软骨存在破坏，可合并有软骨下骨髓水肿。(3)下肢力线测量存在膝内翻畸形。
排除标准：(1)膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛。(2)类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病。(3)有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂。(4)存在半月板撕裂或关节游离体导致的膝关节疼痛或绞锁。
本研究经医院医学伦理委员会批准，纳入研究的患者均签署知情同意书。
2014年11月—2015年2月，按本研究的纳入和排除标准选取蚌埠医学院第一附属医院骨科治疗的膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形的患者10例(20膝)，其中男2例，女8例；年龄55～75岁，平均(65.9±5.0)岁；均为双侧发病，以膝关节内侧间隙疼痛为主要症状，双膝严重程度相近。采用数字表法随机选择一侧膝关节行腓骨近端截骨术(截骨组)，另一侧则行膝关节表面置换术(置换组)。两组患膝术前膝关节疼痛与功能评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组患者术前、术后VAS评分、HSS评分、KSS临床和功能评分比较(分，
±s)
两组患者术前、术后VAS评分、HSS评分、KSS临床和功能评分比较(分，±s)
| 组别 | 侧数 | 术前 | 术后 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VAS评分 | HSS评分 | KSS临床评分 | KSS功能评分 | VAS评分 | HSS评分 | KSS临床评分 | KSS功能评分 | ||
| 截骨组 | 10 | 8.1±0.74 | 46.5±4.93 | 42.4±4.03 | 45.6±4.06 | 1.2±0.42a | 78.8±3.77a | 76.2±3.22a | 79.7±3.89 |
| 置换组 | 10 | 8.3±0.67 | 46.4±5.13 | 42.6±4.65 | 47.2±6.49 | 0.9±0.57a | 78.1±4.33a | 79.6±6.74a | 81.4±4.33 |
| t值 | － | 0.648 | 0.044 | 0.103 | 0.661 | 1.340 | 0.386 | 1.440 | 0.924 |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：VAS：视觉模拟评分法；HSS：美国特种外科医院膝关节评分；KSS：美国膝关节外科协会评分；术前、术后变化采用配对t检验，aP<0.05
腰硬联合阻滞麻醉。置换组均采用常规手术方案行膝关节表面置换术。截骨组均取腓骨近端后外侧入路，手术切口约4 cm，手术切口略偏后方，找到腓骨长短肌与比目鱼肌间隙后，钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨。于腓骨小头下方6 cm处，截除约2 cm长腓骨段，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。
术后即刻主被动活动足趾和踝关节，术后第1～3天行股四头肌及腘绳肌等长收缩练习，同时行膝关节主被动屈伸练习，并在助步器的保护下进行短距离行走练习。术后第4～14天，继续加强膝关节主被动屈伸练习，逐步延长在助步器保护下的行走距离，并练习用拐行走。术后3周，双侧膝关节完全负重行走。
采用VAS、美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery ，HSS)膝关节评分、美国膝关节外科协会评分(Knee Society score，KSS)，以及双侧膝关节正侧位X线、双下肢站立位全长X线摄片，对患者术前及术后随访期间的膝关节疼痛及功能进行评估。至末次随访时，比较两组膝关节的VAS评分、HSS评分、KSS临床和功能评分。
应用SPSS 21.0统计软件对研究数据进行统计学分析。服从近似正态分布的计量资料以
±s表示，手术前后各项指标比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
10例患者中，截骨组患者左侧4例、右侧6例，置换组左侧6例、右侧4例。10例患者手术均顺利完成，术后均获得随访，随访6～9个月。患者术后膝关节疼痛及功能均明显改善，至末次随访时两组患膝VAS评分、HSS评分及KSS临床、功能评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；末次随访各评分组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。本研究中除1例患者在术后出现腓总神经麻痹症状外，其余均无手术相关并发症发生。该例患者术中在行左侧腓骨近端截骨时截骨线位置较高，且线锯不慎损伤胫腓间软组织，术后患者出现典型的腓总神经麻痹症状，表现为小腿前外侧伸肌麻痹，足背屈、外翻功能障碍，呈足下垂畸形，伸
、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍；至末次随访(术后6个月)时，患者左小腿腓总神经症状已恢复，且左膝关节各项评分较术前明显改善。典型病例见图1。
既往国内外学者认为，膝关节外侧关节囊、韧带、髌旁腱膜等软组织松弛是膝关节内翻畸形和内侧间隙变窄的主要因素[14]。近年来，张英泽等[11]经长期观察与研究发现，由于外侧腓骨支撑引起的胫骨平台疏松退变，以及其进一步引起内外侧胫骨平台发生不均匀沉降，是继发膝关节力线内移、膝内翻畸形的决定性因素，即膝关节不均匀沉降理论。Yang等[12]根据这一理论，应用单纯腓骨近端截骨术治疗了大量患者，远期随访效果良好；因此认为腓骨近端截骨术可延缓膝关节置换乃至避免膝关节置换。
最初，基于生物力学研究的膝关节不均匀沉降理论认为：外侧的胫骨平台由于具有完整的腓骨支撑而不发生塌陷；内侧的胫骨平台由于缺乏支撑，其发生的沉降远大于外侧平台，进而导致膝内翻的逐渐加重[11]。腓骨近端截骨术由于去除了腓骨近端的部分骨质，使完整的腓骨支撑变得不完整，因此可减弱腓骨对胫骨外侧平台的支撑，同时随着膝关节载荷的外移，下肢负重力线亦可得到一定程度的恢复，最终防止膝内翻的进一步加重，减轻了膝关节疼痛。
陈伟等[13]从解剖学上对应用腓骨近端截骨术治疗膝关节骨关节炎效果优良的机制进行了进一步分析，指出术后早期膝关节疼痛症状的减轻机制与膝周软组织的再平衡有关。当腓骨近端失去完整性时，由于腓肠肌外侧头和比目鱼肌外侧头的牵拉，外侧副韧带紧张，等效于对膝关节实施了一定的外翻应力，同时股二头肌在屈膝时的收缩会使得胫骨发生一定的外旋，二者联合导致了胫骨的外翻与外旋。这也就改变了之前股骨髁与胫骨关节面的接触部位，并重新分布了胫骨内外侧平台所承担的载荷，最终减轻甚至完全缓解了膝关节疼痛等症状。
首先是手术患者的选择，笔者认为：(1)膝关节内侧间隙骨关节炎，X线示内侧关节间隙变窄、外侧间隙相对正常的患者为该项手术的最佳适应证；(2)膝内翻程度较重需行膝关节表面置换术，但自身身体条件无法耐受关节置换手术创伤的患者亦可选择该项手术。其次，在行腓骨近端截骨时，截骨线应位于腓骨颈下方5 cm以远处，同时截骨时应仔细操作，在需要切除的腓骨段下面及两侧放置挡板，以防止线锯或摆锯损伤胫腓间软组织，避免不必要的神经损伤。
与膝关节表面置换相比，腓骨近端截骨术避免了关节置换术后假体松动、假体感染、假体周围骨折等并发症，其手术费用低、创伤小、操作简单、术后恢复快，可有效地缓解膝关节疼痛、改善膝关节活动功能，同时腓骨近端截骨术可延缓膝关节骨关节炎的进展[15]，推迟人工关节置换的时间；因此其作为一种"买时间"的手术技术，只要选择合适的患者，对于改善患者膝关节预后有极大的帮助。
本研究率先应用前瞻性自身对照的研究方法，显示腓骨近端截骨术和膝关节表面置换术同期治疗中老年人双侧膝关节骨关节炎伴膝内翻畸形，短期随访疗效满意。不足之处是本组病例数量较少，随访时间较短。未来尚需纳入更多病例、进行更长期的随访观察进一步评价。
