探讨后踝上皮瓣的解剖特点，总结后踝上皮瓣治疗足踝部软组织缺损的临床经验，为后踝上皮瓣的临床应用提供依据。
2012年8—10月收集8侧新鲜成人下肢标本，股动脉灌注红色乳胶，解剖观察胫后动脉在小腿下段内侧的皮穿支及其营养腓肠神经、腓肠外侧皮神经的情况；观察腘窝外侧皮动脉穿出部位、走行、分布及与胫后动脉踝上穿支吻合情况，测量腘窝外侧皮动脉长度及直径。回顾性分析2007年2月—2012年6月兰州军区兰州总医院全军创伤骨科中心采用后踝上皮瓣移植修复的15例足踝部软组织缺损患者的临床资料，其中男11例，女4例；年龄18～49岁，平均33岁；创面位于小腿下1/3段3例，足踝部7例，足底负重区5例。15例患者均采用后踝上皮瓣移植修复；术后观察患者皮瓣成活情况，创面完全愈合后1个月，有骨折者骨折临床愈合后3个月采用美国矫形足踝协会(AOFAS)评分系统评定踝关节功能。
8侧下肢标本观察示，胫后动脉在小腿下段发出2～4支肌间隙皮动脉，均有分支向外上方走行，供应腓肠神经及腓肠外侧皮神经，并与腘窝外侧皮动脉间有确定的吻合支；均见腘窝外侧皮动脉，起于股骨内外髁连线上方(1.8±0.47)cm处，于腘窝后正中线外侧(1.1±0.14)cm处穿出深筋膜并沿腓肠肌外侧头表面下行；腘窝外侧皮动脉均与腓肠外侧皮神经伴行，腘窝外侧皮动脉全长(14.21±3.89)cm、直径(1.23±0.24)mm。临床应用后踝上皮瓣移植修复足踝部软组织缺损15例，移植皮瓣全部成活13例，2例远端部分坏死。12例患者获随访6～18个月，平均11个月。患者皮瓣质地及外观良好，术后踝关节功能优8例，良4例。
后踝上皮瓣血管蒂位置相对隐蔽，外伤后不易损伤，且修复范围大，成活率高，是治疗足踝部软组织大面积缺损的一种较好的选择。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来交通及工业生产事故等所导致的肢体高能量损伤逐渐增多，常导致足踝部软组织缺损，肌腱和骨外露，临床处理较为困难。以往多采用腓肠神经皮瓣、内踝上皮瓣、外踝上皮瓣等带蒂皮瓣修复[1,2,3,4]；但上述皮瓣血管蒂易受损伤，且交腿皮瓣因术后患者体位不适，较长时间才能断蒂，不易被患者接受。游离皮瓣技术要求高，风险性大，无法广范推广。有研究显示，胫后动脉下段皮穿支恒定地向外侧近端发出分支供养后侧皮肤、腓肠神经及腓肠外侧皮神经，并与腘窝外侧皮动脉有确定的吻合，借此可形成后踝上皮瓣[4,5]。2012年8—10月，笔者对8侧新鲜成人下肢标本进行后踝上皮瓣的解剖学观察；2007年2月—2012年6月，兰州军区兰州总医院全军创伤骨科中心，采用后踝上皮瓣移植修复足踝部软组织缺损15例。通过解剖观察以及对15例患者的临床资料进行回顾性分析，以期为后踝上皮瓣的临床应用提供依据。
新鲜成人尸体下肢标本8侧，均经股动脉插管灌注红色乳胶液，由兰州大学医学院解剖学教研室提供。纳入标准：下肢标本外观正常，无明显病变。排除标准：合并有糖尿病或血管疾病者。其中男性5侧，女性3侧；年龄42～65岁，平均55岁；左下肢4侧，右下肢4侧。主要设备：XSO-Ⅱ型手术显微镜(杭州)、游标卡尺(精确度0.02 mm)、Canon IXUS145数码相机(苏州)。
手术显微镜(×6)下，在小腿后正中从腘窝至跟腱与内踝连线中点做一长约30 cm的切口，切开皮肤、浅筋膜，向两侧掀起。观察胫后动脉在小腿下段内侧的皮穿支及其营养腓肠神经、腓肠外侧皮神经的情况，腘窝外侧皮动脉穿出部位、走行、分布及与胫后动脉踝上穿支吻合情况，测量腘窝外侧皮动脉长度及直径。
病例纳入标准：(1)小腿下段及足踝部软组织缺损，可以合并有骨折；(2)小腿主要血管神经及胫后动脉踝上穿支无损伤、感染，远端肢体完整。病例排除标准：(1)长期服用激素类药物者；(2)合并严重的全身并发症，生命体征不平稳者；(3)合并糖尿病、血友病、自身免疫性疾病，影响治疗效果者；(4)无法配合治疗者。15例患者中，男11例，女4例；年龄18～49岁，平均33岁。交通伤9例，重物砸伤4例，胫腓骨下段骨折术后感染皮肤坏死2例。创面位于小腿下1/3段3例，足踝部7例，足底负重区5例。踝周软组织缺损面积5 cm×8 cm～10 cm×18 cm，平均7 cm×13 cm。15例均有足踝部骨、关节或肌腱外露，4例合并骨折(胫腓骨中段骨折2例、远段骨折2例)。2例胫腓骨下段骨折术后感染者合并骨髓炎，细菌培养1例为不动杆菌，1例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。15例患者中，全身情况稳定者7例，行急诊手术；血压不稳者8例，行择期手术。伤后至手术时间4 h～5 d，平均38 h。
(1)术前准备：有创面感染者，术前应作细菌培养及药敏试验。坏死组织及脓性分泌物较多者术前可先行清创，行封闭式负压引流处理1～2次，待创面感染控制后再行皮瓣移植。(2)皮瓣的设计：用多普勒血流探测仪探测胫后动脉踝上穿支的穿出点，作好标记，作为皮瓣旋转点。该点位于踝后上内侧。以该点与腘窝中点外侧1 cm处的连线为皮瓣轴心线，以胫后动脉踝上穿支为血管蒂。根据术中清创后皮肤软组织缺损的形状和大小设计皮瓣，皮瓣应比受区周缘实际测量大2～3 cm。(3)皮瓣的移植：持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯卧位。首先彻底清创，合并骨折者，重建骨支架(1例用单臂外固定架、3例用钢板内固定)。于皮瓣旋转点处沿筋膜蒂标记线纵形切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保留2～4 cm宽筋膜血管蒂。掀起深筋膜，可看到胫后动脉踝上穿支，选择一支较粗大的穿支血管为皮瓣供血血管。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将深筋膜与皮下组织缝合数针，以防两者分离影响血运。将皮瓣自深筋膜下自近端向远侧掀起，形成以远端胫后动脉踝上穿支为血管蒂的筋膜皮瓣，在皮瓣近端处可见腘窝外侧皮动脉及伴行腓肠外侧皮神经位于皮瓣中央。根据皮瓣大小可带或不带腓肠神经。小隐静脉于皮瓣近、远端均切断结扎。检查皮瓣血供良好。切开供、受区间皮肤，皮瓣经开放隧道转移至受区。皮瓣与创缘分层缝合。受区皮下及蒂部放置多根橡皮引流片。供区创面取大腿中段内侧中厚皮片植皮。
术后按常规给予抗感染、抗凝、解痉治疗，严密观察皮瓣温度、颜色、肿胀程度及毛细血管的回流情况。术后48～72 h拔除引流片。
创面完全愈合后1个月，有骨折者骨折临床愈合后3个月按美国矫形足踝协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分系统评定踝关节功能：优，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，<50分。
应用SPSS 13.0软件对测量数据进行统计学处理，近似正态分布的计量资料以
±s表示。
本组8侧下肢标本，其胫后动脉在小腿远段发出的穿支均集中于小腿后内侧下1/3的上部；发出的穿支数，2支5侧、3支2侧、4支1侧；发出高度距内踝尖5～12 cm, 5例分布于内踝尖上6～8 cm处。其中胫后动脉踝上穿支发出多个分支供养腓肠神经及腓肠外侧皮神经(图1A)，并可见与腓肠神经、腓肠外侧皮神经周围血管链间有吻合。8侧下肢标本均见腘窝外侧皮动脉，发自腘动脉6侧、腓肠外侧动脉2侧，起于股骨内外髁连线上方(1.8±0.47)cm处，于腘窝后正中线外侧(1.1±0.14)cm处穿出深筋膜并沿腓肠肌外侧头表面下行，走行于小腿后外侧。8侧下肢标本腘窝外侧皮动脉均与腓肠外侧皮神经伴行，全长10.05～18.71 cm，平均(14.21±3.89)cm；在起始点远侧1 cm处测量腘窝外侧皮动脉直径0.95～1.51 mm，平均(1.23±0.24)mm。腘窝外侧皮动脉分别在穿出深筋膜点以远7～12 cm范围内恒定发出2～3支横支，斜行向内下方行走，越过腓肠神经与胫后动脉不同平面穿支的分支吻合(图1B)。
本组15例均顺利完成手术，手术时间90～150 min，平均110 min。术中出血150～300 mL，平均200 mL。术中3例患者考虑皮瓣较大(8.5 cm×12.0 cm～10.0 cm×18.0 cm)，静脉回流不足，将皮瓣小隐静脉近断端与踝周浅静脉吻合，术后皮瓣全部成活。患者术后出现静脉危象6例，其中4例行皮瓣小切口放血疗法，皮瓣完全成活；2例皮瓣远端出现部分坏死，经局部换药3～4周后创面经植皮愈合。供区创面植皮完全成活。12例患者获随访，随访时间6～18个月，平均11个月。患者皮瓣质地及外观良好，术后按AOFAS评分系统评定踝关节功能：优8例，良4例。典型病例见图2。
近年来，因交通事故等引发的踝周及足部损伤较常见，常导致足踝部软组织大面积缺损，骨关节及肌腱外露；而且伤口污染往往较重，易继发感染，临床治疗棘手。此种损伤采用传统的伤口换药，外露骨质钻孔植皮修复困难，治疗时间长，且不利于二期肌腱转位重建功能。交腿皮瓣移植可修复一部分病例，但受皮瓣的长宽比例限制，修复范围小，而且术后患者体位较为痛苦，需二次手术断蒂；游离皮瓣有时因受区无合适的供吻合血管，手术操作也相对复杂，易失败。局部带蒂皮瓣移植较为简单，效果亦较好，以往多采用内踝上皮瓣、腓肠神经皮瓣、外踝上皮瓣等常见带蒂皮瓣修复[1,2,3,4]；但上述供血血管蒂外伤后常受损伤，致皮瓣不能应用。后踝上皮瓣血管蒂位于小腿后内侧，位置相对隐蔽，外伤后不易损伤，且修复范围大，是修复足踝部软组织大面积缺损的较好的选择。
以往的解剖学研究观察到，胫后动脉在小腿下段发出2～4支肌间隙皮动脉，除供应小腿内侧部皮肤血运外，均有分支向后外上方走行，供养腓肠神经及腓肠外侧皮神经，参与构成皮神经周围血管链，并与腘窝外侧皮动脉间有吻合支[5,6]，但相关研究临床应用极少。本研究结果显示，胫后动脉踝上穿支可以供养小腿后侧皮瓣，形成后踝上皮瓣；后踝上皮瓣的血供主要由胫后动脉踝上穿支与腘窝外侧皮动脉提供，尸体解剖及临床手术中均发现两者间有广泛的吻合。另外，已有解剖学研究证实，腓肠外侧皮神经或腓肠神经周围的血管链也是后踝上皮瓣血供的重要来源[7]。后踝上皮瓣携带腓肠外侧皮神经，可由其周围的血管链提供血供，如皮瓣切取较大，必要时也可同时切取腓肠神经。这样，后踝上皮瓣自身形成了两套供血体系，使皮瓣血供更加可靠。
后踝上皮瓣临床手术设计以胫后动脉踝上穿支为蒂，以胫后动脉踝上穿支及近端之腘窝外侧皮动脉为供血血管，包含腓肠外侧皮神经，如皮瓣切取较大，还可包含腓肠神经。皮瓣切取范围上界可达股骨内外髁连线，下界达内外踝连线上5 cm处，外侧界为股骨外髁与外踝连线，内侧界为股骨内髁与内踝连线，可用于修复踝周及足部较大面积皮肤软组织缺损。后踝上皮瓣修复踝周及足部软组织缺损有如下优点：(1)供血动脉为胫后动脉踝上穿支，解剖恒定，变异小；(2)切取皮瓣时可带腓肠神经或腓肠外侧皮神经，依靠皮神经周围的血管链，血供可靠；(3)皮瓣切取范围较大，可用于修复小腿下段、踝周、足跟及足底负重区等处较大面积软组织缺损，最远可达前足；(4)不损伤肢体主要血管，切取后不影响足部的血运。
后踝上皮瓣血管蒂位于小腿后内侧，位置相对隐蔽，手术切取时需注意以下几点：(1)术前用多普勒血流探测仪探测胫后动脉踝上穿支的位置，并作好标记；(2)术中先切开皮瓣蒂部，探查胫后动脉踝上皮穿支的情况，可选择一较粗大的穿支作为皮瓣的供血血管；(3)皮瓣切取范围较大或蒂部较长时，为避免静脉回流不足，可将皮瓣内小隐静脉近断端与踝周浅静脉作吻合，促进皮瓣静脉回流；(4)皮瓣翻转转移后，应保证皮瓣蒂部无张力、无扭曲，可设计成螺旋桨皮瓣，短臂覆盖血管蒂，避免血管蒂受压；(5)静脉危象常是该皮瓣全部或部分坏死的主要原因，尤其是皮瓣切取较长、较大时，术后应注意观察皮瓣肿胀、毛细血管充盈反应等，并及时采取相应措施[8,9]，防止进一步发生动脉危象，致皮瓣坏死。
综上所述，后踝上皮瓣血管蒂解剖恒定，变异小，修复范围大，成活率高，是治疗足踝部软组织大面积缺损的一种较好的选择。本研究不足之处在于皮瓣未行感觉重建，在今后的研究中应考虑选择受区合适皮神经与皮瓣所带腓肠神经近端作吻合，以重建皮瓣感觉。由于本研究时间短，解剖标本量和临床病例数少，今后仍需继续收集病例，扩大样本量，进一步观察研究。
