探讨上颌窦炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)的临床特征与诊疗方法。
回顾性分析2010年1月—2014年1月安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的6例上颌窦IMT患者的临床资料，并结合文献学习，探讨其诊断与治疗方法。6例均行鼻窦CT检查，其中1例行鼻窦MRI检查；影像学检查发现病灶中心均位于上颌窦，其中男4例，女2例；年龄38～81岁，中位年龄58.5岁；均表现为鼻塞、头痛、鼻出血等非特异性临床症状与体征；均接受手术治疗，术式为局部扩大切除。
6例患者术后随访8～47个月。其中1例术后18个月复发，并恶变为肌纤维母细胞肉瘤，目前带瘤生存；余5例随期间行常规体格检查及内镜检查，未见复发。本组病例CT及MRI检查均显示肿瘤为软组织来源，其中5例伴有不同程度骨质破坏，3例伴周围肌组织受侵。术后病理显示瘤细胞主要由梭形纤维细胞及炎性细胞组成，免疫组织化学染色肌源性蛋白阳性表达。
上颌窦IMT较罕见，并缺乏特异性临床表现；影像学检查能提供肿瘤的范围信息，在定性诊断方面有一定的价值，确诊主要依靠病理及免疫组织化学检查。其治疗以手术切除病灶为主，避免大范围损伤性手术；术后据个体情况可选择包括激素治疗或放化疗等综合治疗措施，整体预后较好。
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炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)是一种少见而独特的间叶性肿瘤，多发生于肺部，也见于头颈部及全身其他部位[1]，临床及影像学上表现为侵袭性占位性肿块，组织形态多样，易被误诊为恶性肿瘤而导致不恰当治疗。IMT的良恶性不一，为一种交界性肿瘤。现对2010年1月—2014年1月安徽医科大学第一附属医院收住的6例上颌窦IMT患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献，对上颌窦IMT的临床特征及其诊断和治疗情况进行分析，希望对临床工作有一定的参考价值。
纳入2010年1月—2014年1月经术后病理确诊的6例上颌窦IMT患者，排除其他部位IMT或上颌窦其他类型肿瘤患者。其中男4例，女2例；年龄38～81岁，中位年龄58.5岁。病程1个月至2年。6例患者表现为鼻塞、面部肿胀、头痛、压痛、鼻出血等非特异性临床症状及体征。本组病例均行鼻窦CT检查，1例行头颅及鼻窦MRI检查。
受检者取仰卧位，应用Light Speed VCT多层螺旋扫描仪(美国GE公司)。矩阵512×512，电压120 kV，电流350 mA；骨窗窗宽3 000～4 000 HU，窗位300～500 HU；软组织窗窗宽300～400 HU，窗位30～40 HU；行常规水平位扫描，层厚5 mm，层距5 mm。
受检者取仰卧位，应用美国GE Signa HDXT 3.0 T MR扫描仪进行头颅、鼻窦扫描，采用T1WI、T2WI序列，分别进行冠状位、矢状位、轴位扫描。由高年资MRI医师阅片，观察病灶及周围情况。
6例均行手术治疗，其中4例行内镜辅助下上颌骨部分切除，1例行开放式上颌骨全切术，1例行开放式上颌骨部分切除术。1例因病变侵犯范围较广术前给予地塞米松治疗，每天静滴1次，10 mg/次，共10 d；1例上颌骨全切患者术后予以6MV-X射线放疗，总量50 Gy。
CT及MRI扫描均显示肿瘤为软组织来源，其中5例伴有不同程度的周围骨质破坏，3例伴周围肌组织受侵。见图1，图2。本组6例患者均经术后病理证实为IMT。术后随访8～47个月，无失访。1例患者术后18月复发，恶变为肌纤维母细胞肉瘤，侵犯颅底颅内(图3)，难以再次手术及放疗(患者术后已行放射治疗)，现患者带瘤生存，生存质量较差。余5例患者随访期间定期常规体格检查及内镜检查，未见复发征象。
本组6例患者均行术后病理HE染色、免疫组化检查，结果提示：镜检见梭形细胞，呈编织状、涡旋状排列，伴有炎性细胞浸润，其中1例肿瘤向周围结缔组织及骨组织中浸润生长。SMA阳性6例，ALK阳性2例，S-100阳性1例，CD34阳性1例，bcl-2、CD68阳性1例，1例行KP-1检查表现为部分组织细胞阳性。见图4。
IMT是一种由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴有大量浆细胞和/或淋巴细胞的间叶性肿瘤[1]。虽然遗传学和分子学技术发现IMT患者有2号染色体长臂和9号染色体短臂的异位，以及变性淋巴瘤激酶在IMT中存在表达和基因重排，认为淋巴瘤激酶基因重排位点在2p23，但这种异常很少见于40岁以上成人，但是大部分IMT病因不明，相关因素可能有手术、创伤或炎症后、细菌病毒感染等[2,3]。
IMT发病率低，多见于肺部，也可发生于全身其他各处软组织，儿童及成人均可发生，但主要集中于40岁以上的成人，少见于儿童。本组6例均为成人患者，中位年龄58.5岁。IMT临床表现上缺乏特异性，主要表现为肿瘤所在部位有关的局部症状，可表现为发热、体重减轻、疼痛和局部肿块。
头颈部IMT最常发生在眼眶和鼻窦。此外，另有报道发生在咽喉部、口腔、中耳、颈部、甲状腺、下颌骨等，其中鼻窦最常发生于上颌窦[4]，其临床常见症状为鼻塞、鼻出血、涕中带血、面部肿痛及头痛。当上颌窦的肿物病变范围增大后，可引起窦壁骨质吸收及破坏，侵犯组织器官时，可引起复视、视力减退、眶内肿胀等，甚至出现发热、乏力等全身症状。本组病例均表现为上述临床表现中一种或数种。体检可见鼻腔无痛性肿块，鼻内窥镜发现局部黏膜隆起、水肿、充血、息肉样物，偶可伴有颈部淋巴结肿大，肿瘤常粘连、压迫及破坏局部组织，临床症状与上颌窦其他类型肿瘤难以区别。
鼻窦IMT除在临床表现上无特异性外，CT扫描也无特异性改变，一般表现为鼻窦内软组织团块，呈局部浸润性生长，伴有骨质破坏，可侵犯眶内、翼腭窝、颞下窝等组织，增强后轻中度强化，提示恶性侵袭的倾向。MRI显示肿瘤为软组织来源，增强扫描可伴中等到明显增强。虽然影像学不能确诊肿瘤的性质，但对评估手术范围及指导术中操作有意义。Som等[5]对6例上领窦IMT的CT和MRI研究发现，肿瘤可致骨改变，类似恶性肿瘤。本组6例患者术前影像学均表现为上颌窦内软组织肿块，同时其中5例伴不同程度的骨质破坏及侵犯周围组织结构，术前均考虑为上颌窦恶性肿瘤不能排除。
上颌窦IMT在临床表现及影像学上缺乏特异性，难以与上颌窦其他恶性肿瘤区别，其确诊主要依靠病理诊断。其组织学形态表现为增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞构成，排列成树状或编织状，其中可见胶原化及黏液水肿。但仅仅依靠常规病理学检查尚难以判断炎性肌纤维母细胞瘤，必须经过免疫组化检测才能确定为肌细胞分化和纤维细胞分化。免疫组化检查的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型，排除其他诊断。炎性肌纤维母细胞的梭形细胞对以下的抗体表现为不同程度的阳性反应：波形蛋白阳性反应通常很强，但特异性不高；肌动蛋白特异性较好，其阳性反应被认为是炎性肌纤维母细胞瘤的重要标记[6,7]。本组6例患者中SMA阳性6例，ALK阳性2例，S-100阳性1例，CD34阳性1例，bcl-2、CD68阳性1例，KP-1，1例行KP-1检查表现为部分组织细胞阳性。
IMT属于交界性肿瘤且发病率低，临床上尚无规范化的治疗方案。在IMT被认为是炎性假瘤时，主要治疗手段有3种，大剂量糖皮质激素、手术切除和放射治疗。有学者统计大剂量激素治疗和手术切除的效果相当[8]。但当IMT被正式命名以来，多数学者倾向于这是一种真性肿瘤，故首选手术治疗，可以适当辅以激素治疗、放射治疗和化疗。IMT以往曾作为良性肿瘤对待，有文献报道可行局部切除[9]。近年来有文章报道，虽然IMT表现为良性的临床过程，但个别肿瘤可出现侵袭性生物学表现，肺外IMT约有25%的患者会局部复发，甚至极少数病例还可发生远处转移，且头颈部IMT侵袭性比较高，均支持适当扩大手术治疗[10,11]。在IMT治疗方法中激素治疗备受争议。有文献指出：IMT对激素治疗的敏感性高度依赖于肿瘤的组织类型，如果肿瘤由大量纤维组织构成，就出现对激素治疗的耐受；如果肿瘤中炎性细胞比例较高，对激素的治疗就更加敏感[12]。当IMT肿物过大手术不能完全切除或肿瘤有复发趋势时，可考虑激素治疗。放疗也是一个可供选择的治疗手段，但有研究显示，当肿瘤对激素治疗敏感时，放疗才会比较敏感[13]。
目前，关于鼻窦IMT的治疗及预后的病例数及文献报道有限，笔者认为可以借鉴其他部位IMT的处理方法，如肺内IMT以侵犯局部为主时，淋巴转移的可能性较小，无需常规行病变引流区域的淋巴结清扫术[14,15]。另外需要注意的是，少数病例在皮质类同醇和非甾体类消炎药治疗后可消退[16]。Maruya等[17]认为，尽管鼻腔鼻窦的IMT比眶周的IMT更顽固，但通常IMT对糖皮质激素的治疗都很敏感，当单独应用激素治疗IMT时，80%的肿瘤有效，但只有50%的肿瘤可以完全消退[17]。因此，对于婴幼儿、解剖位置复杂或瘤体较大者，能否通过药物使瘤体缩小后再行手术，是值得临床医生尝试的一个方法。
对于鼻窦IMT，笔者认为完整切除是最主要和最重要的治疗方式，可以治愈，且复发的患者仍可再尝试手术切除。手术方式上，对于有明确边界病变或病变范围相对局限者，可以直接切除；对糖皮质激素反应良好的，可考虑先给予激素治疗以试图避免破坏性的手术，但术后均应密切随访；对于可能对激素效果较差的患者可考虑行适当扩大切除；对于无法切除或局部复发的患者，可以尝试辅助以激素、放化疗等多种治疗手段，使肿瘤缩小后再行手术治疗，但目前糖皮质激素治疗的效果并不确定。本组6例患者均为成人，5例行上颌骨部分切除保留肿瘤未侵犯的骨质，1例行上颌骨全切术，其中1例术前予以激素治疗2周后手术；所有患者随访至今，1例复发，侵犯脑膜，余5例均未见明显复发表现。
总之，鼻窦IMT发病率低，临床表现为良性过程，个别病例可呈侵袭性生物学表现，少数可发生远处转移，为一交界性真性肿瘤，手术治疗是其主要的治疗手段，激素治疗、放射治疗和化疗效果均不确切，复发患者可尝试再次手术。本组6例患者均行手术治疗，预后可，但目前病例数量有限，待积累更多的经验，或可制定更加恰当的治疗方案。
