探讨单臂外固定架下肱骨髁上截骨术治疗外伤性肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形的疗效。
回顾性分析2008年2月—2014年8月郑州大学第三附属医院骨科采用单臂外固定架下肱骨髁上截骨术治疗的13例外伤致肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形患者临床资料，其中男9例、女4例，左侧8例、右侧5例；均有明确外伤史，并经保守治疗或手术治疗后出现骨不连及肘外翻畸形，排除发育性及肱骨外髁骨骺早闭性肘外翻畸形。13例患者术后分别随访9个月～6年，比较手术前及末次随访时肘关节疼痛、活动度、稳定性、功能等情况，进行配对t检验分析。
与术前比较，末次随访时患者肘关节疼痛、稳定性得到明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；肘关节活动度、功能未见明显降低，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。末次随访时患者Myao肘关节功能评分总分(92.69±7.25)分、肘外翻角32.38°±8.88°，较术前(76.54±18.86)分、11.31°±2.81°差异均有统计学意义(t＝3.914、8.01，P值均<0.05)。末次随访时患者Myao肘关节功能优11例，良2例，优良率13/13。
单臂外固定架下肱骨髁上截骨术治疗外伤致肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形具有操作简便、有效、可重复且并发症少的优点。
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肱骨外髁骨折后可因早期处理不当出现骨不连、肱骨外髁坏死等并发症，导致肘外翻畸形，表现为肘外翻、肘关节无力、不稳、疼痛、活动障碍、尺神经炎[1]，甚至出现肘关节半脱位现象[2]，严重影响患者的肘部功能及美观，需要手术矫正。目前，对于如何截骨矫正肘外翻畸形尚没有统一的手术方式，以往文献报道的手术方式各有其优缺点及相应的操作难度，不易重复[2,3,4,5]。笔者采用单臂外固定架下肱骨髁上截骨术，治疗13例外伤致肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形患者，现就其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨该手术方式的可行性和有效性。
本组13例为2008年2月—2014年8月，郑州大学第三附属医院骨科采用单臂外固定架下肱骨髁上截骨术治疗的外伤致肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形患者。纳入标准：(1)有明确外伤史；(2)经过保守治疗或手术治疗出现骨不连及肘外翻畸形。排除标准：(1)发育性肘外翻畸形；(2)肱骨外髁骨骺早闭性肘外翻畸形。其中男9例，女4例；受伤时年龄2～13岁(平均5.5岁)；左侧8例，右侧5例；高处坠落伤7例，跌伤6例；分别随访9个月～6年。4例手法复位石膏外固定后出现骨不连致肘外翻，3例克氏针内固定术后出现骨不连致肘外翻，6例受伤后误诊为软组织损伤出现骨不连致肘外翻；3例合并尺神经炎。X线片上测量肘外翻角度25°～52°，平均32°；肘关节活动范围110°～145°，平均130°。
臂丛神经阻滞麻醉。取肘关节后外侧切口，起于肘关节后正中，向远端延伸至肱骨外髁，呈J形。切开皮肤皮下组织，肱骨外髁处打开纤维连接，见游离的肱骨外髁，暴露出肱三头肌肌腱，V形切断肌腱组织，暴露出截骨部位(图1A)，复位肱骨外髁(图1B)，克氏针内固定。活动肘关节，确认肘关节活动度较术前无明显降低时，C形臂X线机透视确认克氏针位置满意，沿克氏针打入2枚空心螺钉；再次确认肘关节活动度无降低，C形臂X线机透视确认空心螺钉位置满意。如复位肱骨外髁克氏针临时固定后，发现肘关节活动度下降则需原位固定肱骨外髁。上单臂外固定架，沿前臂长轴与肱骨外侧骨皮质交点处垂直于肱骨干截骨，于肱骨近端截骨处中点摆锯截成倒V型凹槽，将肱骨远端截骨端外移，使其内侧缘嵌入倒V型凹槽内。截骨远端以倒V型凹槽为中心，前后、左右旋转，矫正前臂力线至正常角度(图1C)，C形臂X线机透视进一步确认前臂力线合适，上紧外固定架。如感觉外固定架固定不牢固，可用1枚克氏针临时加强内固定。缝合肱三头肌肌腱，缝合皮肤。如合并有尺神经炎，则取肘关节内侧偏掌侧弧形切口，由尺神经沟处游离出尺神经，即可见到尺神经增粗，呈梭形，质地偏硬，向尺神经远近端游离，将尺神经前置于肱骨内髁掌侧，并用肌筋膜组织固定，缝合切口。
术后采用悬吊夹板将上肢悬吊于胸前。术后1周复查X线片，确认肱骨远端无移位，开始自行轻微屈伸肘关节，辅以红外线理疗。术后4～6周X线片确认有骨痂形成，则去除悬吊夹板，主动屈伸进行肘关节功能锻炼。X线确认肱骨截骨处骨质愈合后去除外固定架。术后半年取出空心螺钉。
随访时进行X线片拍摄、临床检查、问卷调查及肘关节功能评估。按照Myao肘关节功能评分(Mayo elbow performance score, MEPS)[6,7]评估肘关节功能，包括术后肘关节疼痛(45分)、活动度(20分)、稳定性(10分)和功能(25分)，满分为100分。其中肘关节疼痛评分：无疼痛45分，轻微疼痛30分，中等疼痛15分，严重疼痛0分；肘关节活动度>100°者20分，50°～100°者15分，<50°者5分；肘关节稳定性：稳定10分，中等不稳定5分，非常不稳定0分；肘关节功能评价：能梳头5分，能进食5分，能穿衣服5分，能穿鞋5分，能完成个人卫生5分。总分90～100分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。
应用SPSS 21.0软件进行统计学分析。分别对术前、末次随访时肘关节疼痛、活动度、稳定性、功能等相关指标采用配对t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。
本组13例患者均获得随访，术后随访时间9个月～6年，平均随访4.5年。截骨处与骨不连处骨质愈合时间10～16周，平均13周，平均14周去除外固定架，6～8个月时去除空心螺钉。术前评分与末次随访评分结果，见表1。与术前比较，患者术后肘关节疼痛、稳定性得到明显改善，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；术后肘关节活动度和功能无明显下降，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后MEPS评分，90～100分11例，75～89分2例，优良率13/13；术后MEPS综合评分值较术前改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。肘外翻角度术后较术前减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图2。
13例患者手术前后MEPS中各项指标评分及总分、肘外翻度数比较(分，
±s )
13例患者手术前后MEPS中各项指标评分及总分、肘外翻度数比较(分，±s )
| 观察时间 | 肘关节疼痛 | 肘关节活动度(°) | 肘关节稳定性 | 肘关节功能 | MEPS总分 | 肘外翻角度(°) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 28.85±14.31 | 17.69±2.59 | 6.93±3.25 | 23.85±2.19 | 76.54±18.86 | 32.38±8.88 |
| 术后 | 42.69± 5.63 | 16.92±2.53 | 10.00±0.00 | 23.08±2.53 | 92.69± 7.25 | 11.31±2.81 |
差值( ±sd) | 13.85±11.39 | －0.77±1.88 | 3.07±3.25 | －0.77±1.88 | 16.15±14.88 | －21.07±9.48 |
| t值 | 4.382 | 1.477 | 3.411 | 1.477 | 3.914 | 8.014 |
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：MEPS：Myao肘关节功能评分
肱骨外髁骨折后骨不连致肘外翻是否手术治疗目前仍有争议。不建议手术者主要担心术后影响肘关节功能、达不到患者要求的治疗目的[8]，甚至术中损伤骨骺及术后出现外髁缺血坏死[9]等严重并发症，因此，不主张对骨折进行处理，而主张对此类疾病提前做预防性尺神经前置。持相反观点的学者认为，随着患者的生长发育，外翻畸形会持续加重，出现尺神经炎或尺神经炎持续加重，关节不稳持续加重，出现肘关节退行性变及疼痛等问题，主张明确诊断后早期手术治疗[3,10,11,12]。本组肘外翻病例术前均出现了关节无力、疼痛及尺神经炎等严重并发症，截骨手术治疗后，经0.9～6年的随访，MEPS综合评分较术前明显改善(P<0.05)。因此，笔者认为，早期行肱骨外髁加压固定促进骨不连处骨质融合，肱骨髁上截骨矫正肘关节力线能给患者带来更多的益处，与熊昌盛等[13]意见一致。
常用的矫正肘外翻的截骨方式有Speed内侧闭合楔形截骨和外侧开放楔形截骨[4]。内侧闭合楔形截骨在外翻角度较大时，需要切除的楔形骨块过大，存在上肢短缩过多、肘关节活动度下降的问题[10]，外侧开放楔形截骨最为严重的问题是导致不可接受的肱骨内髁过分突出[14]。这两种截骨方式均不能很好地恢复上肢的解剖力线[15]，且手术创伤较大、用时较长。部分学者改进手术方式，应用肱骨髁上穹窿状截骨钢板内固定也取得了一定的效果[5]，但仍没有很好地避免内髁过度突出的问题，同时应用钢板内固定增加了术中软组织剥离范围，术后需原切口二次手术取出内固定，创伤较大，治疗费用较高[6]。而笔者采用的此种手术方式，可完全避免了上述常用手术方式出现的问题，术中可前后、左右调整上肢力线，使力线调整更为精确、快捷；术中需要暴露的组织较少、创伤小，降低了术后因关节周围软组织粘连而导致肘关节活动度下降的风险，可避免出现肱骨内髁过度突出的问题，使患者上肢更为美观；同时，此手术入路的选择巧妙地避开了神经走行，降低了术中神经损伤的风险。
研究发现，绝大部分肘外翻患者最终将出现肘管综合征[8,12]；随着肘外翻角度的增加，尺神经炎出现的越早、尺神经功能术前评分越低[16,17,18]；肘外翻角度越大、年龄越大、尺神经炎持续的时间越长，尺神经功能术后评分越低，预后越差[17,18,19]。肘外翻患者尺神经呈弓弦样走行，且走行的路径明显增长，致尺神经局部压力增高，从而导致尺神经营养血管血供减少，最终导致神经病变[19,20]。因而刘刚等[17]建议，肘外翻畸形角度较大时，无论是否伴尺神经损害，均及早行肘管尺神经前移术。本组3例伴有尺神经炎的患者，术中行尺神经前移术，术后症状明显好转；其余病例未做尺神经前移，术后随访期间未发现新的尺神经炎患者。因此，笔者主张对于肱骨外髁骨不连致肘外翻的患者，一旦发现有肘关节不适症状以及肘外翻角度较大者，应及时行肱骨髁上截骨矫形，而无需行尺神经前移。本术式矫正肘外翻的同时，对肱骨内髁进行了前移，这样明显缩短了尺神经走行路线，纠正了尺神经弓弦样走行，也就去除了其导致尺神经炎的可能。
综上所述，单臂外固定架下肱骨髁上截骨术治疗外伤致肱骨外髁骨不连性肘外翻畸形，具有操作简便、有效、可重复且并发症少的优点，可以改善患者肘部外观及功能。本研究为回顾性分析，入选病例较少，随访时间相对较短，其疗效仍需大样本长时间的临床研究来检验。
