探讨胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤的临床疗效。
回顾性分析安徽省立医院胸外科2009年1月—2014年12月行胸腔镜手术治疗的137例纵隔肿瘤患者的临床资料。其中男62例，女75例；年龄13～78岁，平均34岁。均在全身麻醉下行胸腔镜纵隔肿瘤切除术，观察患者手术时间、术中出血量，以及术后胸引管引流时间、住院时间和并发症发生情况。
137例患者，全胸腔镜下手术110例(80.3%)，辅助小切口25例(18.2%)，中转开胸2例(1.5%)。135例完成腔镜手术患者手术时间(105±48)min，术中出血量(92±36)mL，术后胸引管引流时间(4.8±1.7)d，术后住院时间(5.2±1.8)d。住院期间无一例死亡。术后并发症发生率5.8%(8/137)，其中胸腔活动性出血行再次手术止血2例，术后肌无力危象3例，膈肌麻痹2例，单侧肢体无汗1例。
胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤安全有效，患者创伤小，恢复快，值得临床推广。
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纵隔肿瘤是胸外科较常见疾病，目前手术是其最佳的治疗方式。传统纵隔肿瘤手术行胸骨正中切口或胸部肋间切口，具有伤口大、出血多、恢复慢、疼痛剧烈等缺点。20世纪90年代初Landreneau率先成功开展胸腔镜纵隔肿瘤切除[1]。近10余年来，胸腔镜手术因具有创伤小、出血少、恢复快、疼痛轻等优点[2] ，已成为手术治疗纵隔肿瘤的主要方法。2009年1月—2014年6月安徽省立医院胸外科应用胸腔镜进行纵隔肿瘤手术137例，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。
病例纳入标准：采用胸腔镜手术切除的纵隔肿瘤；直径在5 cm以内的实质性肿块及无论大小的囊肿；肿瘤无转移病灶。病例排除标准：未行肿瘤切除，仅进行胸腔镜活检或探查者；合并其他疾病需同期行手术治疗者。137例患者中，男62例，女75例；年龄13～78岁，中位年龄34岁；病程2 d～5年，平均42 d。临床表现：无症状75例，有肌无力症状31例，咳嗽7例，胸痛9例，胸闷15例。所有患者术前常规行胸部增强CT扫描显示：单发128例，多发9例；上纵隔5例，前纵隔92例，中纵隔11例，后纵隔29例；肿瘤长径1.5～12.0 cm，平均3.8 cm。
均采用全身麻醉，双腔支气管插管或单腔气管插管结合封堵器使用，健侧通气。体位：前、上纵隔肿瘤采用30°～45°侧卧位，中、后纵隔肿瘤采用90°健侧卧位。
根据肿瘤位置来选择观察孔及操作孔：观察孔选择腋中线第6、7肋间；主操作孔选择腋前线第4、5肋间；中、后纵隔肿瘤次操作孔选择在腋后线第7、8肋间，前纵隔肿瘤选择在腋前线第3、4肋间。对于长径<2 cm的位置表浅的肿瘤，可仅用一个操作孔来完成。经观察孔置入Torcar和镜头，再经主、次操作孔置入吸引器、电钩或超声刀。先切开肿瘤表面纵隔胸膜，沿肿瘤包膜外或囊肿壁外疏松间隙分离，较粗的滋养血管和蒂部丝线结扎、钛夹或Hemolok夹闭，尽可能做到整块切除。切除范围：单纯纵隔肿瘤行肿瘤完整切除，合并重症肌无力的病例行胸腺切除＋纵隔脂肪清扫术。术中发现肿瘤外侵大血管、心包，或术中损伤大血管25例，将主操作孔延长至10 cm左右，使用小胸撑适当撑开，改为辅助小切口手术切除肿瘤。术毕观察孔留置胸腔引流管1根。
术后常规予以抗感染补液治疗。术后6 h内监测生命体征。术后每日统计胸腔引流管引流量，拔管指征：24 h引流量<100 mL，复查胸部X线片无积液积气。
观察手术时间、术中出血量，术后胸引管引流时间、住院时间、并发症发生情况。
全组137例，全胸腔镜下手术110例(80.3%)，辅助小切口25例(18.2%), 2例(1.5%)因术中损伤无名静脉中转开胸行血管修补。胸腔镜135例患者手术时间20～220 min，平均(105±48)min；术中出血量5～800 mL，平均(92±36)mL；术后胸引管引流1～9 d，平均(4.8±1.7)d；术后住院2～18 d，平均(5.2±1.8)d。典型病例见图1、图2。
术后并发症发生率5.8%(8/137)，其中胸腔活动性出血行再次手术止血2例，术后肌无力危象3例，经机械通气、丙种球蛋白冲击等治疗后好转；经术后胸片检查发现膈肌麻痹2例，无明显症状；单侧肢体无汗1例，术后无改善。术后住院期间无一例死亡。术后病理诊断：胸腺疾病85例，其中胸腺瘤57例，胸腺增生17例，胸腺囊肿5例，胸腺癌6例；神经源性肿瘤28例，其中神经纤维瘤10例，神经鞘瘤12例，节细胞神经瘤6例；畸胎瘤10例；支气管囊肿4例；心包囊肿2例；淋巴管囊肿2例；脂肪瘤2例；霍奇金淋巴瘤2例；错构瘤1例；Castleman病1例。
纵隔内组织器官较多，胚生结构来源复杂，发生肿瘤种类繁多。纵隔肿瘤一经确诊，绝大多数均需手术治疗。
胸腔镜适合所有的纵隔囊肿及长径<5 cm的实质性肿瘤；但对于明显外侵如侵犯心脏、大血管、气管等结构的纵隔肿瘤，不宜选择胸腔镜治疗。目前，文献报道胸腔镜下纵隔肿瘤切除术的成功率在91.6%～100%，并发症发生率在0～9.38%，主要术后并发症有术后心律失常、肌无力危象、神经损伤等[3,4,5,6]。胸腔镜手术的适应证在不断拓宽，对于较大的实质性肿瘤，不再是手术禁忌[6,7,8,9]；而弥漫性胸腔粘连也已不是手术禁忌，适当的分离方法使胸腔粘连比开胸条件下更易于操作[10]。笔者认为，术中发现胸腔粘连后，退出Trocar，使用双手手指经观察孔及主操作孔钝性分离胸腔粘连后，可形成足够空间进行下一步电钩分离。
林剑波等[11]认为，在使用胸腔镜进行纵隔肿瘤切除手术时，术中大血管损伤出血是中转开胸的首要原因。笔者认为，所有胸腔镜手术均要做中转开胸准备，从体位摆放、切口选择及消毒铺巾范围，均要兼顾到开胸。当术中出现损伤大血管时，一般将第4肋间的操作孔延长，胸撑撑开后使用无损伤缝线修补血管。本组2例术中无名静脉出血，使用小纱布压迫血管破口后迅速开胸修补血管，患者转危为安。
辅助小切口是完全胸腔镜手术的补充。纵隔囊肿一般可在完全胸腔镜下操作，对于巨大的囊肿，可先穿刺抽液减压后再切除；小的囊肿要沿包膜外间隙分离囊肿壁，注意不要剥破囊肿，避免囊液流出后囊肿塌陷失去张力，不易辨认囊壁外间隙。而对于实质性肿瘤，若直径大于5 cm，或影像学表现有外侵，一般选择辅助小切口操作较为安全易行[3,4,6,11]。
肿瘤外侵心包也可在腔镜下谨慎切除。在本研究中，有3例患者纵隔肿瘤外侵心包，其中前纵隔畸胎瘤1例、前纵隔胸腺瘤2例，均未采用辅助小切口，完全在腔镜下切除纵隔肿瘤及受侵犯的心包。笔者总结，对于此类患者术中可使用电钩和剪刀小心切开并切除心包，注意应使用吸引器、卵圆钳等器械遮挡电钩或剪刀，避免误伤跳动的心脏；同时，使用电钩时需密切观察心电图及血压改变，避免长时间大功率使用电钩造成患者心律失常。
后纵隔肿瘤中以神经源性肿瘤多见。术前应行CT或MRI检查了解有无椎间孔扩大及椎管内肿瘤。单纯胸腔镜手术不能切除椎管内肿瘤。术中应仔细辨认神经，尽量避免损伤。国内有学者提出包膜内切除神经源性肿瘤相对安全易行[12,13]。笔者认为，胸顶及椎间孔附近神经较密集，尽量减少使用电刀、超声刀等能量器械避免神经热损伤。
对于胸腺扩大切除治疗纵隔肿瘤合并重症肌无力的患者，其疗效尚有争议[14,15]。有研究报道，对于纵隔肿瘤合并重症肌无力的患者，胸腔镜下胸腺扩大切除与传统开胸手术相比，安全性及有效性均已得到验证，损伤小，恢复快，优势明显[6,7]。笔者认为，对于此类患者使用胸腔镜治疗时，在游离胸腺上极时尤应注意辨认无名静脉，避免术中损伤；而在清扫纵隔脂肪，尤其对侧纵隔脂肪时，应保护好对侧纵隔胸膜及膈神经，防止损伤出现术后膈肌麻痹。本组2例术中大出血均为无名静脉损伤所致，膈肌麻痹2例均为术中发现肿瘤侵犯膈神经、分离肿瘤与膈神经时损伤膈神经。
胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤创伤小、恢复快，手术安全可靠，值得临床推广，本研究不足之处在于未对患者进行随访观察，在今后的研究中，应进一步完善临床资料。近年来，随着胸腔镜技术的不断提高，单操作孔及单孔技术的出现进一步减少了患者的手术创伤[16]。今后我们会在单操作孔及单孔技术方面进行探索与总结。
