探讨成人退变性脊柱侧凸(ADS)治疗策略的研究进展。
在Medline、EMbase、CNKI、维普数据库、万方数据库中，以"scoliosis、degenerative、adult、treatment strategies"和"脊柱侧凸、退变性、成人、治疗策略"为关键词检索2005年1月—2014年12月关于ADS治疗的相关研究成果，进行分析总结。
ADS进展缓慢，发病率随着年龄的增长而逐渐升高。椎间盘非对称性退变以及椎间小关节退变是ADS的根本原因。临床可根据影像学检查和患者的临床症状采取相应的治疗方案。对于临床症状轻、没有明显根性和背部疼痛症状、影像学上椎管狭窄不明显、Cobb角<30°、侧方滑移<2 mm伴有前方骨赘、冠状面和矢状面平衡相对合理者，可采取保守治疗；对于临床症状较重、保守治疗无效、畸形不断进展的患者，需要采取手术治疗。手术的方式包括单纯椎管减压、矫形融合术以及截骨术等。应根据患者病情，选择其中一种或综合使用几种方式进行手术。
ADS以中老年人群为主，是一个复杂的病理过程。充分了解和掌握病情的特点和规律，对患者进行系统、详细的病情评估，制定科学、规范、有效的个体化治疗方式，可获得较好的临床疗效。
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成人退变性脊柱侧凸(adult degenerative scoliosis, ADS)是指既往没有脊柱侧凸病史，出现在骨骼发育成熟以后，X线正位片上脊柱Cobb角大于10°的侧凸畸形，多由一个或多个椎间盘和/或关节突关节的非对称性退变导致，是成人脊柱侧凸的一种类型。ADS主要发生在50岁以上的中老年人，弯曲多发生在腰段或胸腰段，顶椎常位于L2～L3或L3～L4，侧凸角度较小，累及节段通常较少，多伴随出现冠状面侧凸、矢状面腰椎前凸减小、椎体旋转[1,2]。随着社会的老龄化和人口平均寿命的延长，此类患者呈增多趋势，ADS的发病和相关临床问题越来越受到骨科和脊柱外科医生的关注。因此，笔者就ADS治疗策略的研究进展作一综述。
据文献报道，ADS患者的平均年龄为62.1岁[3]，男女比例约为1∶2.4，患病率2%～32%，且发病率随着年龄的增长而逐渐升高[4,5,6]。ADS发病部位多为腰段或者胸腰段，Cobb角最常见10°～20°，>30°者仅占15%左右[7]。
ADS进展缓慢，椎间盘和椎间小关节的退变，尤其是非对称性的退变，是其起始因素。这种非对称性退变给予脊柱节段或全脊柱非对称负荷，导致不对称性畸形，这种畸形又反过来促进非对称性退变，形成恶性循环，这是ADS最主要的病理机制[1,8]。
骨质疏松曾被认为是退变性脊柱侧凸的重要原因，但随着研究的深入，人们逐渐认识到椎间盘非对称性退变以及椎间小关节退变才是根本原因。有研究显示，某些影像学参数：如Cobb角>30°，顶椎旋转>Ⅱ级，侧方滑移>6 mm，髂嵴连线经过L5椎体(椎体抬高)等，提示脊柱侧凸有进展加剧风险[9]。最近研究证实，年龄、性别、骨质疏松、冠状面及矢状面椎体滑脱、侧方骨赘不是ADS进展的危险因素，椎体抬高、顶椎上下椎间隙不对称改变可导致脊柱侧凸加剧，而其他椎体之间椎间隙改变与侧凸加重并无明确联系[10]。
ADS影像学检查方法主要包括X线、CT、MRI检查。
X线检查包括站立位脊柱全长正侧位片、仰卧位左右Beding像和过伸过屈位片。其中脊柱全长正侧位片可以充分了解冠状面、矢状面以及整体的平衡情况，仰卧位左右Beding像和过伸过屈位片X线片评估脊柱柔韧度、椎体的稳定性和滑移。X线检查对于确定治疗策略、明确手术方式、判断预后具有重要意义[4]。
CT用于观察由椎间盘突出、小关节骨质增生、黄韧带钙化等引起的椎管狭窄、椎间孔狭窄、神经根受压情况，根据CT检查结果可判断疼痛的原由，并为评估手术能否纠正侧弯及椎管减压范围提供重要依据。
MRI检查对软组织判断准确度较高，能够观察有无椎管内占位、神经根受压、韧带增厚、椎间盘变性情况，也可以排除脊柱是否存在其他病变。
目前公认的保守治疗适应证为：临床症状轻，没有明显根性和背部疼痛症状；影像学上椎管狭窄不明显，Cobb角<30°，侧方滑移<2 mm伴有前方骨赘[11]，冠状面和矢状面平衡相对合理。保守治疗方法包括减轻体质量、限制活动、避免中重度体力劳动、腰背肌功能锻炼、理疗和非甾体类抗炎药物等，常能缓解症状、改善生活质量，局部注射及封闭治疗也能有效缓解定位明确的疼痛；然而对于症状较重、保守治疗无效、畸形不断进展的患者，手术治疗有重要意义[12]。
退变性脊柱侧凸的治疗目的不是改善外观畸形、而是改善躯干肌力的不平衡、恢复脊柱冠状位及矢状位平衡、解除神经压迫、缓解疼痛、防止畸形进一步加重、改善患者生活质量[13]。目前普遍认同的手术适应证为：脊柱明显畸形且与疼痛有关，经过严格的非手术治疗无效者；神经功能障碍进行性加重者；侧凸角>30°～40°和/或侧方滑脱>6 mm者；侧凸角度进展>10°和/或侧方滑脱>3 mm，同时伴有临床症状的进行性加重者[14]。
手术方式包括：单纯减压、矫形融合术、截骨术等。针对患者的不同病情，采用不同的治疗方式，可选择一种或综合几种方式进行手术，其中选择性减压和长节段固定是常用的手术方法。
2007年Ploumis等[9]根据患者影像学表现将退变性脊柱侧凸分为3型：Ⅰ型，无或仅有轻度椎体旋转移位；Ⅱ型，旋转性椎体滑脱；Ⅲ型，旋转性滑脱、冠状位顶椎偏移>4 cm、矢状位失平衡>2 cm。其中Ⅲ型又分ⅢA型，腰背痛无肢体放射痛；ⅢB型，腰骶代偿性侧弯的坐骨神经痛伴或不伴腰背痛；ⅢC型，主弯的股部疼痛伴或不伴腰背痛。Ploumis等[9]在此分型基础上提出了手术方式选择的指导原则：Ⅰ型，无侧方旋转移位及动力位X线片移动<2 mm，可以行单纯减压术；如动力位X线片移动>2 mm，需要行减压和责任节段的融合术。Ⅱ型又分为2个等级，一种是侧方旋转移位<5 mm、动力位X线片移动<2 mm，可以选择单纯减压手术，如果动力位X线片移动>2 mm，需要行减压和责任节段的融合术；另一种是侧方旋转移位>5 mm，都需要行减压和责任节段的融合术。Ⅲ型：包括Ⅱ型的处理原则，同时如患者还有冠状面及矢状面失平衡，需要行减压和长节段融合术。笔者认为，要充分考虑患者的临床症状、影像学特点以及整体平衡的情况，再结合上述手术治疗的指导原则，选择合适的手术治疗方式进行临床治疗。
Ploumis等[9]对退变性脊柱侧凸分型及手术方案的选择主要以影像学表现为主，未将临床症状纳入。2010年Silva和Lenke[14]将ADS患者的临床症状分为：跛行及根性症状、后背痛、椎体前缘骨赘、滑脱、Cobb角、腰椎后凸、脊柱失平衡，结合影像学表现提出了非手术和六级手术治疗方案。非手术治疗包括，减轻体质量、限制活动、腰背肌功能锻炼、理疗和非甾体类抗炎药物等缓解患者的症状。手术治疗包括：Ⅰ级，单纯减压；Ⅱ级，减压和短节段固定；Ⅲ级，减压和长节段融合；Ⅳ级，腰椎前后联合融合术；Ⅴ级，扩大融合固定至胸椎区；Ⅵ级，截骨融合内固定术。
退变性脊柱侧凸融合范围的选择就是对近端椎和远端椎的选择。Prommahachai等[15]提出近端融合椎的选择应满足以下几个条件：(1)在稳定区，椎体上终板及相邻的上方椎间盘在冠状面上应该是水平的，这样可以减少剪切应力；(2)能够允许在内固定区域内恢复脊柱的矢状面序列；(3)邻近未融合节段未见椎间盘或小关节的明显退变；(4)无旋转；(5)该节段在任何方向上均稳定，其后柱结构完整。由于胸腰段活动度较大，稳定性不如上胸椎，固定至L1、L2有较高的邻近节段退变、骨折、后凸畸形等风险，当近端融合需要固定至胸腰段时，尽量延长至T10或以上[14,16] 。然而国外学者研究发现，近端融合至T9/10、T11/12、或L1/2三者之间在术后临床症状、影像学效果、翻修率上差异均无统计学意义[17,18]。笔者认为，没有必要追求过高的上端融合椎，应根据具体需要减压的范围个性化确定上端融合椎的节段。
对于远端融合节段的选择目前仍然没有统一的观点，是融合至L5还是S1是目前研究的焦点。
融合至L5的原则：L5/S1椎间隙高度相对正常，椎间盘没有发生变性退变或者轻度退变，同时患者维持基本正常的腰前凸角度和整体的矢状面平衡。但融合止于L5同样有其弊端。研究发现，远端椎固定于L5后，腰椎前凸有明显的丢失，并认为与远端椎的椎间盘进展性退变密切相关，且退变导致躯干的矢状面失平衡，约42%患者需要做延长至骶椎的翻修手术[19,20]。而另一项研究发现，尽管固定于L5，L5/S1椎间盘退变发生率约为58%，但是只有小部分患者出现临床症状，且均发生在L5/S1轻度的椎间盘退变，提示术后出现的新临床症状与椎间盘退变的严重程度并无明显关系[21]。笔者认为术前遵循现有的远端固定椎选择的原则，排除不适合做L5固定椎的病例，远端固定于L5是可行的。
融合至S1的原则：(1) L5/S1椎间盘存在严重退变；(2)L5椎体滑脱，合并/不合并峡部裂；(3) L5/S1椎管或者椎间孔狭窄，需要进行椎管减压；(4) L5/S1曾有椎板切除手术史；(5)腰骶前凸减少，矢状面失衡；(6)腰骶倾斜，不融合骶椎无法使患者保持平衡。有研究显示，远端融合至S1会增加手术暴露范围，延长手术时间，相关并发症增多，如假关节出现、骶骨螺钉脱出、骶髂关节和髋关节退变、步态改变等[16,21]。由此提示选择S1椎作为远端椎应当慎重。因此，笔者认为选择骶椎固定时，更应充分注意对骨盆参数的评估，关注骨盆入射角与脊柱矢状面参数间的适配问题，术中应重视腰椎前凸角的重建。
总之，ADS以中老年人群为主，发病率逐渐增高，应充分了解和掌握病情的特点和规律，进行系统、详细的病情评估，明确患者症状与畸形、退变之间的关系，制定科学、规范、有效的个体化治疗方式，可获得较好的临床治疗效果。
