探讨先天性冠状动脉瘘的治疗经验。
回顾性分析2005年12月—2014年4月山东大学齐鲁医院收治的21例先天性冠状动脉瘘患者的临床资料，其中男12例、女9例，年龄2个月～74岁、平均27.8岁。21例患者均经心脏彩超或冠状动脉造影明确诊断。13例在体外循环下行经心腔或肺动脉冠状动脉瘘修补术，3例行介入封堵术，5例无症状、瘘口较小(1.5～3.5 mm)且不合并其他心脏畸形及并发症患者给予药物保守治疗。
16例患者手术顺利，无围手术期死亡或心、脑并发症发生；术后1例合并卵圆孔未闭患者出现肺动脉高压危象，1例术后发现1.5 mm残余瘘，予相应处理后均痊愈出院。15例手术患者和5例保守治疗患者获0.7～9年(平均3.9年)随访。15例手术患者术后心脏彩超检查示冠状动脉瘘异常分流均消失，其中1例残余瘘患者瘘口闭合，1例患者冠状动脉近端出现迂曲瘤样改变；5例药物保守治疗患者中2例患者瘘口自然闭合，1例患者瘘口较前减小，2例患者瘘口无明显变化，均无相关并发症发生。
手术治疗先天性冠状动脉瘘疗效确实可靠；对无症状、不合并其他需手术处理的心脏畸形、瘘口<4 mm者，可采取保守治疗，部分患者可自然愈合。
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冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通，多为冠状动脉心腔瘘先天畸形[1]。该病是胚胎期心血管发育异常所形成的先天性心脏畸形，较为少见，约5万名活产婴儿中有1名，占先天性心脏病的0.2%～0.4%[2]。因全世界的病例报道较少，临床诊治方面经验相对不足。以往对冠状动脉瘘的研究主要集中在手术治疗方法方面，而对保守治疗及相关随访研究报道较少。本研究观察21例冠状动脉瘘患者手术或药物治疗效果，对随访结果进行分析，旨在探讨临床合适的个体化治疗方案。
病例纳入标准：患者经心脏彩超证实瘘口存在，或经冠状动脉造影确诊；临床资料和随访资料完整。病例排除标准：心脏疾病终末期预期在12个月内行心脏移植术者；严重脑梗死处于急性期者；有严重的肺部疾病、血液系统疾病、精神病者；肝肾功能明显异常者；孕妇或哺乳期妇女；预期寿命小于2年者。
回顾性分析2005年12月—2014年4月山东大学齐鲁医院收治的21例先天性冠状动脉瘘患者的临床资料。其中男12例，女9例；年龄2个月～74岁，平均27.8岁。21患者均行心脏彩超检查，15例冠状动脉瘘走行、瘘口或周围解剖结构清晰，其中冠状动脉右室瘘7例、冠状动脉右房瘘2例、冠状动脉左房瘘5例、冠状动脉肺动脉瘘1例，同时合并卵圆孔未闭1例、房缺1例、室缺1例、主动脉瓣二叶瓣畸形＋主动脉瘤1例；瘘口大小5～12 mm 13例，瘘口大小<4 mm 2例。6例心脏彩超检查解剖结构观察欠清晰的患者行冠状动脉造影确诊，其中冠状动脉右室瘘2例、冠状动脉右房瘘2例、冠状动脉左房瘘2例，同时合并卵圆孔未闭1例、心肌桥2例；瘘口大小8～12 mm 3例，瘘口大小<4 mm 3例。21例患者心前区听诊均可闻及杂音，其中憋喘5例，胸痛、胸闷2例；并发感染性心内膜炎1例、反复肺炎1例。
患者术前经强心、利尿、营养心肌、改善循环及对症支持治疗，对出现感染性心内膜炎、肺炎并发症患者予相应处理，控制体温正常后方可手术。气管插管静吸复合麻醉。胸骨正中切口，常规行升主动脉插管建立体外循环，冷血灌注停循环，根据术前诊断及心脏彩超、冠状动脉造影暴露病变血管和瘘口位置(图1A)，通过顺灌停搏液或切开病变血管使用探子探查确定瘘口位置(图1B)。2例瘘口大小分别为4 mm、5 mm患者直接缝合结扎瘘口；11例瘘口>5 mm患者采用心包补片修补缝闭，其中1例术中探查多发瘘患者采取直接缝合、心包补片相结合手术方式，1例冠状动脉起源异常患者重建冠状动脉开口，7例合并其他心脏畸形患者同期手术处理。
本组体外循环下冠状动脉瘘修补术13例，瘘口大小4～12 mm、平均(7.6±2.6)mm；同时合并卵圆孔未闭2例，心肌桥2例，房间隔缺损1例，室间隔缺损1例，主动脉瓣二叶瓣畸形＋主动脉瘤1例。
局部浸润麻醉。穿刺右侧股动脉和/或股静脉。常规行左右心导管检查、选择性冠状动脉造影，根据造影检查结果，1例直接经动脉系统送入输送长鞘在瘘口最狭窄处释放堵闭器；2例通过建立股动脉－升主动脉－冠状动脉－瘘口－右心房(或右心室)－腔静脉的导引钢丝轨道，由静脉系统送至冠状动脉进行释放。固定完毕后等待20 min，观察心电图无异常变化、心脏听诊杂音消失方可撤出输送系统至体外。本组冠状动脉瘘介入封堵术3例，瘘口均>4 mm，分别是8、6、10 mm。见图2。
5例无症状、瘘口大小1.5～3.5 mm，且不合并其他心脏畸形患者采取保守治疗。对于成年患者每天口服阿司匹林100 mg防止血栓形成，心率>100次/min患者每天口服美托洛尔47.5 mg降低心率。治疗期间定期复查心脏彩超，出现本病相关症状或并发症时，可转手术治疗。
对所有患者通过电话和定期来院复查心脏彩超等检查进行随访，观察瘘口大小、血管有无扩张或血栓形成、心脏射血分数改善情况，必要时行冠状动脉CTA观察病变血管情况。随访时间至2015年2月。
手术治疗者术后7 d、保守治疗者治疗6个月进行疗效评价，满足以下两条标准认为治疗有效：(1)治疗后症状消失或改善，无新发症状或感染性心内膜炎、肺动脉高压、心力衰竭等相关并发症发生；(2)经手术治疗患者心脏彩超提示异常分流消失，心脏射血分数提高；保守治疗患者瘘口减小或消失，或无明显血流动力学改变，或无心脏大小异常改变等并发症发生，心脏射血分数无减少。
应用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析。服从近似正态分布的计量资料以
±s表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
16例手术患者手术顺利，手术时间145～335 min，平均(215.8±61.5)min。围手术期无死亡或严重心、脑并发症发生。1例右冠状动脉右房瘘合并卵圆孔未闭患者术后19 h出现血压、心率和动脉血氧饱和度持续下降，经胸外按压、药物复苏成功，拟为肺动脉高压危象，给予呼吸机辅助持续吸入一氧化氮、改善心功能治疗后改善；1例5 mm右室瘘直接2针间断褥式缝合患者术后出现微小残余瘘(1.5 mm)，因无明显血流动力学改变，未予特殊处理；1例合并感染性心内膜炎患者术中探查为多发瘘，术后持续低热，经抗感染治疗后痊愈。16例患者术后症状较前均好转，听诊心脏杂音消失。住院时间6～39 d，平均(14.5±7.7)d，均痊愈出院。
1例手术患者因移民失访，共随访20例，随访0.7～9年，平均3.9年。随访期间，均无本病相关并发症发生。15例手术患者自觉症状明显改善，活动耐力增加；左心室射血分数65.3%±7.0% ，较术前60.8%±6.6%增加，差异有统计学意义(t＝2.399，P<0.05)。心脏彩超检查示：15例异常分流消失，1例残余瘘患者瘘口闭合；1例患者行冠状动脉CTA检查示远端出现迂曲瘤样改变。同期手术处理的其他心脏畸形心脏彩超检查均未发现异常。
5例保守治疗患者随访期间均未出现新发症状，无本病相关并发症发生。左心治疗前后平均射血分数分别为61.4%±4.0%，61.0%±4.4%，差异无统计学意义(t＝0.784, P>0.05)。1例62岁冠状动脉右室瘘(1.5 mm)患者与1例9岁冠状动脉左房瘘(3 mm)患者分别于随访1年、2.5年心脏彩超示瘘口自然闭合；1例10岁冠状动脉左房瘘(1.7 mm)患者随访2年心脏彩超提示瘘口直径较前缩小(1 mm)；2例瘘口大小(2 mm、3.5 mm)无明显变化。
冠状动脉瘘是胚胎期心血管发育异常所形成的较为罕见的先天性心脏畸形，临床报道相对较少，以右冠状动脉瘘为多见，约占50%，左冠状动脉瘘约占42%，两侧同时存在者约5%[1,2]。通过冠状动脉瘘瘘口异常血流可进入心脏和大血管的任何部位，90%的瘘引入右心系统，以右心室为最常见[1]。患者临床症状的出现时间、严重程度与分流量大小、瘘的异常交通部位、伴发的其他先天性心血管畸形等因素密切相关。冠状动脉瘘通常临床症状表现无特异性，婴儿患者有烦躁不安、出汗等，成人一般有活动后心悸、憋喘、胸闷、胸痛等症状[3]。由于瘘的部位、跨瘘口压力阶差、各房室负荷增加和心肌扩大肥厚不一，故患者体征多变。多数冠状动脉瘘患者可在心前区听到连续性杂音，并伴局部震颤或收缩期和舒张期双期杂音。有研究显示，冠状动脉瘘在20岁之前很少出现症状或并发症[4]。但随年龄增长，症状或并发症增加，并可导致心脏形态学改变，易发生窃血综合征、血栓形成或栓塞、动脉瘤形成或破裂、心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎，甚至急性心肌梗死等并发症[5,6]。有文献报道，5%～30%的冠状动脉瘘患者合并其他先天性畸形[1]。在本研究中，患者平均年龄(25.3±25.0)岁，7例患者合并有其他先天性畸形，与文献报道基本相符；其中1例右冠状动脉右室瘘出生后即出现憋喘症状，考虑与瘘口直径过大(9 mm)、分流量过多导致重度肺动脉高压有关。
超声心动图诊断冠状动脉瘘具有特异性，且简便、准确，可作为诊断冠状动脉瘘的首选[7]。对部分冠状动脉瘘走行、瘘口或周围解剖结构观察欠清可进一步采用冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查以明确诊断[8,9]。虽然心血管造影检查更准确 ，但因价格昂贵且为有创性检查，对于畸形复杂或拟行介入治疗的患者可考虑行血管造影检查[10]。在本研究中，全组患者常规行超声心动图检查均证实瘘口存在，其中6例冠状动脉瘘走行、瘘口或周围解剖结构超声显示欠清晰患者经冠状动脉造影确诊。
冠状动脉瘘的手术治疗方法包括传统手术治疗和导管介入治疗两种，它们具有相同的临床效果[11]。传统的开胸手术包括直接缝合封闭瘘口和结扎动脉瘤两个主要步骤[12]。笔者认为开胸手术的适应证主要如下：(1)无症状而左向右分流量>30%者；(2)心前区杂音明显者；(3)心电图示心肌缺血者；(4)肺动脉高压者；(5)充血性心力衰竭者；(6)并发细菌性心内膜炎者；(7)冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者；(8)瘘口较大及多发性瘘者；(9)合并需手术治疗的其他心脏畸形或病变者。在本研究中，13例体外循环下冠状动脉瘘修补术，术后取得良好效果。笔者认为，准确把握手术适应证，术前积极药物改善心功能，完善术前检查明确瘘口大小及走行，术中尽可能采取修补缝合的方法而非直接缝扎的方法闭合瘘口，以及术后加强监护等，是取得手术成功的关键。
Reidy等(1983)报道了世界首例冠状动脉瘘介入封堵病例。近年来，随着先天性心脏病介入治疗技术的发展与成熟，介入栓塞术因创伤小、恢复快、临床疗效确切，显出一定优势，是对传统外科开胸手术治疗的良好补充[13]。但临床医生必须严格掌握介入治疗的适应证。本组研究3例行介入封堵治疗，患者围术期及术后随访过程中，均未出现残余瘘、血栓栓塞等并发症，表明介入封堵安全、有效。由于本组介入封堵治疗病例相对较少，经验有限，笔者认为，对于瘘管附近存在重要的冠状动脉分支血管，以及瘘管走行扭曲严重、多发瘘口者，不应介入治疗。
目前，国内学者普遍认为冠状动脉瘘很少自然闭合，有随年龄增长而增粗的趋势，并可导致心脏形态学改变，并发症增多，手术风险增高，多主张一旦确诊立即手术治疗。
国外学者Yim等[15]进行的一项长达30年的术后随访认为，本病早期手术治疗预后良好。本组16例经开胸手术或介入治疗者，除1例失访外，15例术后随访近、中期效果良好，与文献报道一致。有文献报道，冠状动脉瘘术后有可能产生局部涡流影响冠状动脉血流动力学，导致血管狭窄或血栓形成[11,16] 。本研究中1例患者术后冠状动脉瘘口远端出现瘤样改变，预后有待进一步随访观察。
国外有病例报道认为，本病在个体生长发育过程中有自愈倾向，保守治疗应予以考虑[17,18]。而对于保守治疗适应证，临床上尚未达成共识。根据初步临床探索，笔者认为对于以下患者可考虑保守治疗：(1)无心肌缺血或心力衰竭症状者；(2)瘘口<4 mm者；(3)无明显血流动力学改变者；(4)不合并其他需手术处理的心脏畸形或病变者。对于符合以上条件者，部分患者可自然愈合，避免手术的痛苦和风险。本组5例保守治疗患者，2例分别在随访1、2.5年时心脏彩超示瘘口自然闭合，1例在随访2年时心脏彩超提示瘘口直径较前缩小，2例瘘口大小无明显变化。
综上所述，先天性冠状动脉瘘临床表现复杂多变；超声心动图诊断冠状动脉瘘具有特异性，对部分冠状动脉瘘走行、瘘口或周围解剖结构观察欠清晰者可进一步采用冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查以明确诊断；手术治疗冠状动脉瘘效果可靠，同时部分患者保守治疗安全性、效果均较好。无论保守治疗还是手术治疗，坚持治疗后长期随访对观察患者预后都是十分重要的。
本研究为单中心小样本回顾性研究，因此存在局限性。研究涉及患者安全，未能遵循随机对照原则。由于本病发病率低、样本量较少，以及瘘口部位、年龄、心功能等状况不尽相同，造成组间基线存在统计学差异，可能影响研究结果。多中心、随机对照、前瞻性研究将是本病今后研究的重要方向。
