探讨高位旋转点的腓动脉穿支蒂皮瓣修复跟骨骨折术后钢板外露的可行性及临床疗效。
回顾性分析2010年5月—2013年8月保定市第一中心医院骨科收治的21例跟骨骨折术后出现钢板及跟骨外露患者的临床资料。21例患者均行腓动脉穿支蒂皮瓣修复创面，皮瓣旋转点选择外踝上7～9 cm处的腓动脉外踝上第2穿支，术后观察皮瓣成活率及皮瓣感觉恢复情况。
21例患者手术均顺利完成，皮瓣均成活。全组患者随访6～12个月(平均9.1个月)，皮瓣血运良好，质地柔软、耐磨，伤口一期愈合，无骨感染发生。其中12例皮瓣经过二期修整后外形美观，满足穿鞋等要求，感觉恢复达S2级；3例行腓肠外侧皮神经移位的患者，皮瓣感觉恢复达S3级，但无明确的两点分辨觉。
高位旋转点的腓动脉穿支蒂皮瓣可用于修复跟骨骨折术后钢板外露创面，其手术方式安全、可靠，皮瓣修薄后外形美观，适合穿鞋袜等日常要求，可一定程度恢复浅感觉。
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切开复位钢板内固定现已成为治疗跟骨严重骨折的常用方法，特别是骨折伴有跟距关节面损伤时，切开复位更为必要[1]。其早期并发症以切口皮缘坏死、骨及钢板外露最为多见，处理较为棘手。我院从2010年5月—2013年8月采用高位旋转点的腓动脉穿支蒂皮瓣修复跟骨骨折术后钢板及跟骨外露共21例，临床效果良好。现作报道。
本组21例，男16例，女5例；年龄24～51岁，平均39岁。其中高空坠落伤14例，车祸伤5例，挤压伤2例。7例为本院跟骨术后患者，14例为外院跟骨术后转入治疗患者。出现骨及钢板外露时间为第1次手术后8～19天，平均14天，经过清创换药等处理后创面新鲜，但骨及钢板仍外露。本次手术距第1次手术时间15 d～2个月，平均27 d。所有患者创面分泌物培养均为阴性。缺损面积1.5 cm×2 cm～4 cm×5 cm。病例纳入标准：(1)跟骨骨折切开复位钢板内固定术后出现跟骨及钢板外露；(2)手术前创面分泌物培养阴性；(3)无糖尿病、高血压、血管硬化等合并症。排除标准：(1)跟骨骨折钢板内固定术后出现创面，但无跟骨及内固定外露者；(2)其他未实施跟骨骨折复位钢板固定手术的足跟部腓侧骨外露患者。
患者侧卧位，硬膜外麻醉，于不驱血状态下给予气囊止血带充气。彻底清洗创面，将创缘炎性增生的肉芽组织切除，用刮勺刮除钢板间隙内增生物，如螺钉外露且周围渗出较多可将其取出(9例)。再次用聚维酮碘、过氧化氢溶液及含庆大霉素(320 μ/mL)的生理盐水反复冲洗创面，庆大霉素盐水纱布覆盖创面备用。
更换手套及器械。皮瓣旋转点选择外踝后侧沿腓骨向上7～9 cm处腓动脉外踝上第2穿支，轴线为腓骨后缘。据软组织缺损面积大小设计皮瓣，皮瓣内包含腓肠外侧皮神经，使1/3位于腓骨前方，2/3位于腓骨后方。设计皮瓣比缺损区域长宽超出1 cm。
皮瓣由小腿近端向远端游离，深度为深筋膜浅层，保护各穿支。皮瓣适度游离后于肌肉筋膜深层或肌间隔处结扎各穿支血管，接近旋转点时注意保护旋转点处的腓动脉穿支。皮瓣蒂部预留三角形皮条，游离成功后经过明道转移覆盖受损区域，明道两旁皮肤组织适度游离并与三角形皮条缝合以减小张力，从而减小对血管蒂的卡压。如受区探查到足背外侧皮神经断端，可将皮瓣内的腓肠外侧皮神经与之吻合以恢复感觉(3例)。在确保皮瓣蒂部腓动脉穿支完整的情况下，可适度保留腓肠外侧皮神经周围的筋膜蒂。
本组供区均直接缝合。
术后患肢略抬高，便于皮瓣血液回流，注意勿卡压蒂部。给予常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗10 d，保持皮肤温度在30～35 ℃，密切观察皮瓣颜色、皮肤温度、患肢肿胀情况。发现患肢肿胀明显及回流障碍时，需拆除蒂部缝合线，并从蒂部向皮瓣远端轻轻推挤、按摩，促进血液回流。
本组21例患者术后恢复良好，皮瓣均成活，供区及受区伤口愈合良好，术后早期未出现皮瓣发紫、水泡等情况。随访6～12个月(平均9.1个月)，皮瓣效果优19例，良2例，耐磨；其中12例皮瓣经过二期修整后外形美观，满足穿鞋袜等日常要求，感觉恢复达S2级；6例皮瓣未行二期修整，外形略臃肿，感觉恢复达到S2级；3例行腓肠外侧皮神经移位后与足背外侧皮神经断端缝合的病例，末次随访(12个月时)皮瓣感觉恢复达S3级，但无明确的两点分辨觉。
典型病例：患者男，43岁，因"右足跟骨骨折术后钢板及骨外露2月余"入院。查体：右足跟腓侧可见1.5 cm×3.0 cm软组织缺损创面(图1A)。入院后常规换药9 d后见创面肉芽组织新鲜，创面连续3次细菌培养阴性。于入院第10天实施手术治疗，术中设计腓动脉穿支皮瓣，切开后探查穿支链(图1B)及外踝上7～9 cm处的灌注血管(图1C)，经明道转移皮瓣后血运良好(图1D)；供区直接缝合(图1E)。术后6个月伤口愈合良好(图1F)，皮瓣血运与质地评定为优，皮瓣的感觉恢复为S2级。
腓动脉逆行皮瓣及穿支皮瓣在临床应用广泛[4]。如术中同时游离腓动脉则皮瓣血供更加可靠，可修复中足及远足缺损[5]，但手术操作较复杂；如仅保留穿支不游离腓动脉，则皮瓣切取时需沿穿支链方向切取，形状狭长时血运较好。临床工作者设计的腓肠神经营养皮瓣切取时只要包含神经周围血管网即可，但该皮瓣切取面积小，血运较差，不适合覆盖骨骼或内固定外露组织[6]。笔者发现，以跟腱与外踝之间中点向上约4 cm处穿出的穿支为灌注血管时，主要灌注方向为腓肠神经营养血管网。因外踝附近该血管网与腓动脉穿支链接近且相互沟通，所以该穿支点也对腓动脉穿支链有一定血液灌注量，但并不为主。这也是以往临床以外踝上4 cm为旋转点切取腓动脉穿支皮瓣时常常发生皮瓣血运不佳或部分坏死的原因[7,8]。如果以外踝上7～9 cm处穿支为旋转点切取皮瓣，则血液灌注相对更好，该穿支与腓动脉近端各穿支构成链状结构，形同轴型血管[9,10]，皮瓣血运更加可靠，这是本研究中皮瓣设计的解剖学基础，笔者称之为高位旋转点的腓动脉穿支蒂皮瓣。本组病例未出现皮瓣发紫及水泡等血运障碍情况。
(1)术中是否结扎小隐静脉。本研究发现是否结扎小隐静脉对皮瓣成活率不造成影响，但静脉回流增加导致的超灌注将使皮瓣明显肿胀，对远期成活后皮瓣的柔软度或弹性造成一定影响，这一点与国内学者的研究相一致[11,12]。考虑到足踝部行走及穿鞋、袜时对皮瓣质量的高要求，笔者选择结扎小隐静脉。(2)是否移位神经的问题。皮瓣内携带腓肠外侧皮神经可用于重建皮瓣感觉，当患者较瘦时，皮瓣较薄，不需二期再次修薄时，一般采取吻合神经，此时可以更好地恢复受区感觉，避免意外损伤和磨损后的溃疡形成；如果患者较肥胖，皮瓣转移后明显臃肿，一般不吻合神经，因足踝部常需较薄的皮瓣以适应穿鞋要求，所以二期修整皮瓣在所难免[13]，吻合的神经难以保留，皮瓣修薄后深部的神经末梢也可以长入皮瓣内并使之拥有一定感觉。(3)皮瓣旋转点的选择。为了保证穿支皮瓣良好的血运，笔者保留蒂部2个穿支，成人外踝上4 cm及8 cm左右各有1个穿支。经验较少的医生可以用多普勒探查确定穿支位置，旋转点选择在第2个穿支近端高位旋转点作为皮瓣的灌注血管，以保证皮瓣拥有更加可靠的血运，良好的皮瓣血运能促进跟骨愈合且具有一定的抗感染能力。
该皮瓣与传统外踝上4 cm左右旋转点腓动脉穿支皮瓣相比较有优势，也有缺点。缺点是该皮瓣旋转点与创面间距离较远，创口较大、较长，损伤相对大；优点是腓动脉外踝上7～9 cm处的穿支相对较粗大，而且向近端切取皮瓣时包括了腓骨中上部最粗大的2～3个穿支，这些穿支彼此沟通形成穿支链状结构，形似轴形血管，血运优于传统皮瓣[14]。但该皮瓣与传统皮瓣之间关于成活率、皮瓣质量等的对比仍需进一步研究。同时，该皮瓣携带腓肠外侧皮神经时与受区皮神经断端吻合后的神经恢复问题也需进一步研究。本研究中仅有3例实施神经移位后吻合，随访时间12个月，随着术后恢复时间的延长，是否会得到更好的感觉恢复还需要进一步随访观察。
