比较动力髋螺钉(DHS)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。
回顾性分析2011年1月—2013年12月安徽省无为县人民医院骨科收治的91例股骨转子间骨折患者的临床资料。根据手术方式不同将患者分为DHS组和PFNA组。DHS组43例，男18例、女25例，年龄68～89岁、平均(75.28±5.47)岁；骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。PFNA组48例，男16例、女32例，年龄65～91岁、平均(75.29±5.62)岁；骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型4例。比较2组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间、并发症发生率、骨折愈合时间以及Harris髋关节功能评分情况。
2组91例患者中，89例患者获随访，随访时间7～24个月，平均15.5个月。PFNA组下地行走时间明显早于DHS组，并发症发生率低于DHS组，差异均有统计学意义(t＝2.019, χ2＝3.028, P值均<0.05)；而手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分优良率，2组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
PFNA和DHS组两种内固定术式治疗股骨转子间骨折分别有各自的优、缺点和适应证；而应用PFNA治疗的患者能更早下地行走、更少出现并发症，在对股骨转子间骨折的治疗上更显优势。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型之一，手术治疗已成共识[1,2,3,4]，但手术方法尚存在争议[5]。目前，临床上主要有髓外固定和髓内固定两种治疗方式，其中髓外固定以动力髋螺钉(dynamic hip screw, DHS)为代表，髓内固定以股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)为代表。本研究回顾性分析2011年1月—2013年12月安徽省无为县人民医院骨科收治的91例老年人股骨转子间骨折患者的临床资料，旨在对比分析PFNA和DHS在治疗老年人股骨转子间骨折的临床疗效。
病例纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)根据X线片检查确诊为股骨转子间骨折；(3)符合手术指征，无手术禁忌证者；(4)患者病历资料和影像学资料完整。病例排除标准：(1)合并有肝肾和造血系统等疾病者；(2)合并同侧下肢骨折者；(3)未定期随访，影像学资料不完整者。根据手术方式不同将患者分为DHS组和PFNA组。DHS组43例，男18例，女25例；年龄68～89岁，平均(75.28±5.47)岁。致伤原因：车祸伤2例，跌倒伤39例，其他2例。骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例。43例患者中，合并桡骨远端骨折1例，合并高血压10例，糖尿病8例，高血压、合并糖尿病2例，冠心病1例。PFNA组48例，男16例，女32例；年龄65～91岁，平均(75.29±5.62)岁。致伤原因：车祸伤2例，跌倒伤43例，其他3例。Tronzo-Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例，Ⅴ型4例。48例患者中，合并肱骨外科颈骨折1例，合并高血压10例，糖尿病7例，高血压、糖尿病2例，冠心病2例。2组患者在性别、年龄和骨折分型等方面差异均无统计学差异(χ性别2＝0.705，t年龄＝0.009, Z骨折分型＝1.609，P值均>0.05)，结果具有可比性。
所有患者入院后进行皮牵引或骨牵引，5～7 d行手术治疗。常规做心肺功能、血液生化检查，全面了解患者全身情况和各器官功能。对于血常规检查血红蛋白低于70 g/L者，给予术前备血400～600 mL；术前高血压者，调整舒张压<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；糖尿病者空腹血糖一般控制在3.5～10 mmol/L。术前0.5 h预防性使用抗生素。
采用连续硬膜外麻醉。患者仰卧位于骨科手术床上，健侧固定。C形臂X线机透视下牵引患肢，直至骨折对位对线满意。
DHS组：患侧大转子顶点起，髋关节外侧纵切口，长10 cm，逐层切开，显露大转子顶部及转子下部分股骨干，于大转子顶点下方放置135°定位导向器，在股骨上选取外侧皮质前后位的中点作为进针点。沿股骨颈纵轴将1枚导针钻入股骨颈至股骨头。钻入导针时需注意保持一定前倾角。C形臂X线机透视下确定导针的满意位置：正位在股骨头中下1/3相交处，侧位在股骨头正中。此处为张力和抗压力骨小梁相交点，对骨质疏松患者尤为重要。确认位置正确后，测量导钉深度，调整三联扩孔器的钻入长度，沿导针进行扩孔、攻丝后置入拉力主钉，套入侧板后用螺丝固定，主钉板间用尾钉螺丝拧紧加压，透视确定DHS位置满意后，固定其余侧板螺钉。逐层关闭切口，放置引流管。
PFNA组：于股骨大转子上方行5 cm纵形切口，分开臀中肌，用手指触摸，于大转子顶点内侧约0.5 cm处的前后位中点用开口器开口，置入导针，导针入髓腔后扩髓处理。然后选取直径恰当的PFNA主钉套导针插入髓腔，拔出导针并调节主钉的深度和前倾角。在导向器引导、X线机透视下沿股骨颈纵轴将另1枚导针平行置入股骨颈至股骨头软骨下约1 cm处，置入定位导针时需保持一定前倾角，C形臂X线机正侧位透视导针均位于股骨颈中心后，沿导针钻透骨外侧皮质，将螺旋刀片轻轻击打至股骨头关节面下1 cm处，旋紧拉力钉尾端螺帽，将螺旋刀片锁定，髓钉远端用1枚锁钉固定，扭紧髓内钉尾帽。缝合切口并放置引流管。
术后预防性应用抗生素24～48 h，加强监测、护理及相关合并症的治疗。术后第2天指导患者进行下肢肌肉舒缩活动以及踝关节的主动伸、屈活动，以后逐日加大锻炼力度；并指导患者坐起、翻身以及膝关节屈伸训练。24～48 h引流液<50 mL时拔除引流管。拔除引流管后应用低分子肝素钠进行抗凝治疗10～15 d。术后3周鼓励患者持拐或在步行器保护下部分负重。术后6个月内每月随访1次，6个月后每3个月随访1次。根据随访的骨折愈合情况决定完全负重行走时间。
观察2组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间、术后并发症发生率、骨折平均愈合时间。术后1个月依照Harris髋关节功能评分标准[6]评定髋部功能：优，≥ 90分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，近似正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者顺利完成手术，术中无异常情况和严重并发症发生。DHS组手术时间(65.23±9.88)min，术中出血量(300.19±7.18)mL；PENA组手术时间(64.38±8.29)min，术中出血量(282.42±7.04)mL。两组患者手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。2组91例患者中，89例患者获随访，每组各有1例失访，随访时间7～24个月，平均15.5个月。PFNA组髋内翻1例，内固定松动1例(因未出现明显临床症状未作特殊处理)。DHS组髋内翻3例、断钉1例、滑动加压螺钉切割股骨头1例、内固定松动2例；内固定松动患者中，有1例螺钉滑出压迫皮肤引起疼痛，因骨折已基本愈合，将内固定取出后症状缓解，另1例无明显症状，未予处理。肺部感染1例，予相应对症治疗2周后治愈。2组患者比较，PFNA组下地行走时间明显早于DHS组，并发症发生率低于DHS组(P值均<0.05)；而手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分优良率与DHS组比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1、表2。典型病例见图1、图2。
两组患者各项观察指标比较
两组患者各项观察指标比较
| 组别 | 例数 | 下地行走时间(d) | 并发症[例(%)] | 骨折愈合时间(月) |
|---|---|---|---|---|
| DHS组 | 42 | 91.35±5.75 | 8(19.0) | 11.50±1.2 |
| PFNA组 | 47 | 66.75±6.06 | 2( 4.3) | 12.36±1.3 |
| 统计值 | － | t＝2.019 | χ2＝3.023 | t＝－0.425 |
| P值 | － | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
注：DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉
两组患者术后Harris髋关节功能等级比较(例)
两组患者术后Harris髋关节功能等级比较(例)
| 组别 | 例数 | 优 | 良 | 中 | 差 | 优良率(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| DHS组 | 42 | 20 | 17 | 3 | 2 | 37(88.1) |
| PFNA组 | 47 | 24 | 19 | 2 | 2 | 43(91.5) |
| Z值 | － | 0.419 | ||||
| P值 | － | >0.05 | ||||
注：DHS：动力髋螺钉；PFNA：股骨近端防旋髓内钉
股骨转子间骨折多发生于高龄人，患者普遍存在诸多内科疾病，手术治疗可使患者早期恢复下地行走能力，减少长期卧床带来的并发症[7]。目前治疗转子间骨折的内固定方式主要有DHS和PFNA两种，它们各有其优、缺点和适应证，应结合患者的特点进行综合考虑。
DHS整体稳定性高，是目前治疗股骨转子间骨折可靠的内固定方式[8]。DHS内固定具有以下特点：(1)具有三联刚性连接结构(钉板结构、加压螺钉和有强度的套筒钢板)，抗弯强度大，结构坚强，对髋部的剪力能有效抵抗。(2)具有静力性与动力性加压作用。其固定于股骨上段外侧，起到张力带作用，而持续的动态滑动加压可刺激骨折端愈合。但DHS内固定也有缺点：(1)DHS属髓外偏心固定，所受剪切力大。(2)手术切口较长，创伤相对较大。(3)粗大螺纹钉进入股骨头颈部，虽然对骨的把持力强大，但同时也引起大量的骨量丢失，血运破坏较重，导致骨愈合时间延长，甚至股骨头坏死。(4)DHS是单螺钉旋转拧入，无法防止螺钉在股骨颈内的旋转；钉板之间没有锁定，容易导致螺钉松动、退出；长力臂导致剪切力加大，螺钉易切割穿出股骨头。(5)对于股骨小转子移位的骨折，股骨距的传导应力中断，导致过多的应力作用于钉板处，致钢板断裂。
PFNA系中轴位固定系统，其承受应力的轴心比DHS髓外固定向内移，其主钉插入髓腔通过内负荷传导呈内膨胀挤压，这大大提高了股骨转子间骨折内固定的整体稳定性[9,10]，牢固的内固定也为患者早期展开功能锻炼创造了有利的条件[11,12]。同时，手术可闭合插钉，符合微创手术原则。PFNA具有以下特点：(1)髓内固定克服髓外固定力臂长、应力集中的缺点，减少了断钉、断板和髋内翻的发生概率；(2)主钉近端6°外偏角，更符合股骨近端的解剖特点，利于从股骨大转子顶点处进针插入髓腔，使操作更方便，应力分配更加合理；(3)宽的螺旋刀片具有较大的骨接触面，受力时应力分散，抗切割稳定性高；(4)螺旋刀片击入时将周围骨质压缩在隧道周围，基本无骨量丢失，使骨质紧密贴合在螺旋刀片周围，有较好的防塌陷作用，尤其适合骨质疏松的老年患者[13]；(5)螺旋刀片锁固后，通过旋转加压，使头颈部锚合力显著提高，提供较强的抗旋转能力[14]；(6)远端只有1个锁定螺钉孔，可以选择静态或动态锁定，同时其远端采用尽可能长的尖端及凹槽设计，分散了局部应力，有效地降低股骨干应力骨折的发生率。PFNA在术后早期的优势可以从生物力学方面得到证实，国内已有学者报道了PFNA的固定强度、固定刚度、扭转刚度及负荷－移位方面均明显优于DHS[15]。这意味着PFNA的固定更加稳固。在手术时，PFNA也无需强调小转子的对位和固定，手术相对简单且适应证更广[16]。但PFNA内固定治疗股骨转子间骨折也存在不足之处：(1)手术中需要反复使用C形臂X线机进行透视，增加了术者和患者的辐射暴露量，延长了手术时间；(2)螺旋刀片拧入股骨颈后，不能再次移动调整位置，复位及固定只能一次完成，对手术者的操作技术提出了较高的要求。
在临床应用中，有研究显示PFNA内固定操作方便，手术切口较小，不影响股外侧肌群，无骨膜剥离，对骨折端的干扰小，骨折愈合快，能较早下地活动[17,18]。近年来，章暐等[19]研究报道DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折，PFNA组术中出血量明显大于DHS组，而手术时间、并发症及患者术后Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义。张道俭等[20]研究报道，与DHS组比较，PFNA组手术时间短、术中出血量少，且术后Harris髋关节功能评分优于DHS组。本研究结果显示：PFNA组与DHS组比较，下地行走时间早，并发症发生率低(P值均<0.05)；而手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris髋关节功能评分优良率，两组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。本研究在手术时间、术中出血量方面的结果与既往研究不同，笔者分析可能原因有：(1)术者对器械操作的熟练程度；(2)统计手术时间、术中出血所应用的方法不同；(3)样本量偏小，病例中各种类型骨折所占比例可能存在区别，这也会影响手术时间和术中出血量。
目前，股骨转子间骨折手术方式的选择尚无统一金标准，无论哪种固定方式，均有其优缺点，其决定因素有内固定器材的设计、骨折的类型、骨质量、患者的体质、手术医师的经验等诸多方面。笔者认为，良好的复位及DHS的拉力螺钉或PFNA的螺旋刀片在股骨颈中的最佳位置是手术治疗成败的关键。内置物切割股骨头、松动、髋内翻等诸多并发症都与此有关。所以，笔者认为对于股骨转子间骨折治疗的重点不仅仅是手术方法的选择，还应重视手术操作技术的提高。
综上所述，两种内固定治疗老年股骨转子间骨折均能获得满意疗效，且各有利弊。PFNA系统手术固定牢固、下地行走时间早、并发症少，是治疗老年股骨转子间骨折疗效可靠的方法之一，适应证广，值得推广；DHS疗效确切、操作简便、经济、易于掌握、比较适合基层医院。由于本研究时间短，样本量较小，随访时间仍偏短，今后仍需继续收集病例，扩大样本量，进行长期的随访观察，进一步深入研究。
