探讨正常引流肺静脉的解剖变异率及其变异形式。
回顾性分析2013年5月—2014年7月中山大学附属孙逸仙纪念医院220例两侧肺静脉均引流至左心房患者的胸部64层螺旋CT血管成像(MSCTA)资料，对肺静脉进行多平面重建(MPR)、最大强度投影(MIP)及VR重建，观察段以上肺静脉引流区域，以及双侧肺静脉与左心房连接模式。两侧肺静脉分别以上、下肺静脉独立开口于左房，右中叶肺静脉回流至上肺静脉者为正常肺静脉引流模式；一侧单支或多于两支肺静脉引流、跨叶引流者为肺静脉解剖变异。
220例正常引流肺静脉中，左右肺静脉总变异发生率22.7%(50/220)。右肺静脉解剖变异38例(17.3%，38/220)，共见8种变异模式，分别为：(1)上、下叶肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入下叶肺静脉4例(1.8%，4/220)；(2)上、下叶肺静脉分别汇入左心房，上叶后段汇入下叶肺静脉2例(0.9%，2/220)；(3)上、中、下叶静脉分别汇入左心房16例(7.3%，16/220)；(4)上叶后段、尖前段、下叶肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入尖前段肺静脉4例(1.8%，4/220)；(5)上叶、下叶背段、下叶基底段肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入上叶肺静脉2例(0.9%，2/220)；(6)上叶、中叶内段、中叶外段、下叶肺分别静脉汇入左心房6例(2.7%，6/220)；(7)上叶后段、上叶尖前段、中叶、下叶肺静脉分别汇入左心房2例(0.9%，2/220)；(8)上叶、中叶、下叶背段、下叶基底段肺静脉分别汇入左心房2例(0.9%，2/220)。左肺静脉变异12例(5.5%，12/220)，共见2种变异模式，即上、下叶肺静脉组成共干汇入左心房8例(3.6%，8/220)，上叶、舌叶、下叶肺静脉分别汇入左心房4例(1.8%，4/220)。220例患者中，左右肺静脉解剖变异率的差异有统计学意义(χ2＝13.533, P<0.01)。
MSCTA上正常引流肺静脉解剖变异常见，右肺静脉解剖变异发生率显著高于左肺静脉，且变异模式多样。
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肺静脉异位电活动是心房颤动的主要原因，环肺静脉口射频消融隔绝异位电位反折日渐成为治疗心房颤动的重要手段，而该治疗的成功率有赖于术前对肺静脉解剖形态的精确描绘[1]。然而，肺静脉的解剖变异一直以来未引起足够的重视。目前，为数不多的国内外学者报道中，正常引流的肺静脉解剖变异发生率为16%～36%[2,3,4,5]，异位电活动很可能来自这些变异的肺静脉。因此，肺静脉的解剖变异也可能是射频消融治疗心房颤动失败的原因之一。本研究回顾性分析220例正常肺静脉引流患者的多层螺旋CT血管成像(multi-slice spiral computed tomography angiography, MSCTA)资料，对肺静脉MSCTA进行3D重建，旨在探讨肺静脉引流的解剖变异及变异模式，以提高对肺静脉解剖变异的认识。
纳入标准：左右肺亚段以上肺静脉显示清晰，且所有肺静脉均与左房链接。排除标准：(1)亚段以上肺静脉被肿瘤包绕或侵犯；(2)肺段以上肺不张或肺叶体积受压缩小50%以上；(3)肺段以上肺动脉梗塞；(4)亚段以上肺静脉被牵拉迂曲。
自2013年5月—2014年7月因怀疑肺部和纵隔病变在中山大学附属孙逸仙纪念医院放射科行胸部MSCTA检查患者275例中，纳入研究对象220例，男124例，女96例；年龄21～78岁，平均58岁。
采用德国西门子公司64层螺旋CT(Somatom Sensation 64)。扫描范围：自胸廓入口向下包括整个肺野。参数：球管电压120 kV，电流120 mAs，旋转时间0.5 s/360°，准直宽度64 mm×0.6 mm，螺距1.2。先平扫后进行MSCTA扫描：肘静脉高压注射器注射碘对比剂(优维显，含碘300 mg/mL，拜耳先灵药业公司)，注射剂量1～1.5 mL/s，流率3.5～4.0 mL/s；自动触发扫描，触发点放置于升主动脉，触发阈值110 Hu，扫描时间7～10 s。
将MSCTA原始数据重建为层厚0.75 mm，层距0.7 mm的薄层图像，导入工作站，进行多平面重组(multiplanar reformatting, MPR)、最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)及VR图像重组。由两位高年资医师结合MPR横断位、冠状位和矢状位图像及重组图像，确定左右肺段以上肺静脉引流属支及肺静脉直接开口于左房的情况。正常肺静脉引流标准为：右上叶及右中叶静脉汇入右上肺静脉，左上叶及舌叶静脉汇入左上肺静脉，左、右下肺静脉接受来自下叶背段及基底段静脉血(图1)。其他引流模式均属变异。
220例患者右、左肺静脉正常引流及不同变异模式分别见表1和表2。右肺静脉呈上、下叶分别汇入左心房，中叶静脉汇入上叶静脉共182例(82.7%，182/220)，其余38例(17.3%，38/220)右肺静脉引流呈不同类型变异，其中最常见的变异模式是上、中、下叶静脉分别汇入左心房型，共16例(7.3%，16/220)(图2，图3，图4)。左肺静脉呈上、下叶分别汇入左心房共208例(94.6%，208/220)，其余12例(5.5%，12/220)引流变异，以共干型变异为最多见(3.6%，8/220)，上叶、舌叶、下叶肺静脉分别汇入左房4例，未见其他形式变异，亦未见左右肺静脉同时发生变异(图5、图6)。220例患者中，左右肺静脉变异率差异有统计学意义(χ2＝13.533，P<0.01)。220例患者中，左右肺静脉均正常引流共170例(77.3%)，左右肺静脉引流变异共50例(22.7%)，最常见的引流变异模式是右上叶、中叶、下叶分别回流入左心房(7.3%)。
220例右肺静脉引流模式及其构成比
220例右肺静脉引流模式及其构成比
| 模式 | 构成特点 | 例数(%) |
|---|---|---|
| 1 | 上、下叶肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入上叶肺静脉 | 182(82.8) |
| 2 | 上、下叶肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入下叶肺静脉 | 4( 1.8) |
| 3 | 上、下叶肺静脉分别汇入左心房，上叶后段汇入下叶肺静脉 | 2( 0.9) |
| 4 | 上、中、下叶静脉分别汇入左心房 | 16( 7.3) |
| 5 | 上叶后段、尖前段、下叶肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入尖前段肺静脉 | 4( 1.8) |
| 6 | 上叶、下叶背段、下叶基底段肺静脉分别汇入左心房，中叶静脉汇入上叶肺静脉 | 2( 0.9) |
| 7 | 上叶、中叶内段、中叶外段、下叶肺静脉分别汇入左心房 | 6( 2.7) |
| 8 | 上叶后段、上叶尖前段、中叶、下叶肺静脉分别汇入左心房 | 2( 0.9) |
| 9 | 上叶、中叶、下叶背段、下叶基底段肺静脉分别汇入左心房 | 2( 0.9) |
220例左肺静脉引流模式及其构成比
220例左肺静脉引流模式及其构成比
| 模式 | 构成特点 | 例数(%) |
|---|---|---|
| 1 | 上、下叶肺静脉分别汇入左心房 | 208 (94.6) |
| 2 | 上、下叶肺静脉组成共干汇入左心房 | 8 ( 3.6) |
| 3 | 上叶、舌叶、下叶肺静脉分别汇入左心房 | 4 ( 1.8) |
在胚胎开始发育的2个月内，肺静脉血回流入体静脉。随着胚胎的发育，左心房背壁形成一囊袋状突出，即原始肺静脉总干，肺静脉总干逐渐向肺芽延伸，与来自肺芽静脉丛的4支肺静脉干对接，对接完成后，与体循环连接的通道随即退化，未能完全退化或部分退化者肺静脉仍汇入体循环，即先天性部分或完全性肺静脉畸形引流。随着左心房的扩大，肺静脉总干及与其相连的4支肺静脉干被不断扩大的左心房背壁吸收，成为心房背部的一部分，4支肺静脉就分别开口于左心房。在此过程中，如果吸收过度，即可形成多支独立引流肺静脉，或因吸收不良而形成肺静脉共干现象[6]。本研究结果显示，正常引流下肺静脉的解剖变异并不少见，其总变异率为22.7%(50/220)，且右肺静脉变异的发生率显著高于左肺静脉(P<0.01)，以右中叶肺静脉变异率为最高。肺静脉引流变异有多种模式，本组资料中，右肺静脉变异的模式有8种，最常见是上、中、下叶静脉分别汇入左心房；左肺静脉的变异2种，共干和上叶、舌叶、下叶分别汇入左房，以前者多见。文献报道肺静脉解剖变异模式中还包括右肺静脉共干、右肺静脉5出口、最上右肺静脉[2,4,6,7,8,9]，国内外学者试图通过影像学方法将这些变异进行归类分型，但迄今仍未取得一致意见。
人类肺静脉在组织结构上与体静脉有明显的不同，即肺静脉根部处存在由左心房延伸到肺静脉的"心肌袖"，肌袖组织内存在与心脏传导系统有相同抗原特性的特殊细胞，具有独立的电活动。研究显示，导致心房颤动的异位兴奋点，90%来源于肺静脉肌袖，通过射频消融隔离这些静脉与心房的电连接，可使肺静脉触发性心房颤动消失[9]。近年来，环肺静脉射频消融术已成为非药物治疗心房颤动的重要手段，其成功率为51%～78%[10]。导致射频消融术失败的部分原因是未能消除来自变异肺静脉的异位兴奋点。因此，术前确定肺静脉的引流模式，充分了解不同肺静脉之间的关系和分支情况，对导管适形、缩短手术耗时、提高治疗成功率等均有重要的临床意义。
此外，术前充分了解肺静脉解剖变异对肺叶切除手术亦有重要的指导意义。本组4例上、下叶肺静脉分别汇入左心房、中叶静脉汇入下叶肺静脉型和2例上、下叶肺静脉分别汇入左心房、上叶后段汇入下叶肺静脉型变异，即中叶肺静脉汇入下叶和右上叶后段肺静脉汇入下叶，这两种模式的变异，理论上在切除右下叶时可保留跨叶引流的肺静脉，避免术后因该叶、段静脉回流障碍而继发的合并症。此类变异的发现，说明即使开口于左房肺静脉的数目上没有异常，亦可能存在的肺静脉的解剖变异，所以，单纯以连接左房的肺静脉数目来判断肺静脉解剖是否正常并不可靠。
肺静脉成像方法包括DSA、MRI和MSCT。DSA图像因解剖结构的重叠，难于显示肺静脉及其属支复杂的空间关系。MRI检查耗时长，心脏搏动伪影不易消除。本研究采用64层MSCT进行肺静脉系统成像，无需心电门控，一次屏气7～10 s即可完成扫描，亚段以上肺静脉，综合利用VR、MRP图像重组能准确辨认，图像直观，空间关系清晰；同时，可任意角度旋转比较左右上下肺静脉的解剖形态，并可同时测量各种参数，是肺静脉成像的理想方法。
综上所述，肺静脉正常引流下的解剖变异十分常见，其变异的模式多样，MSCTA是肺静脉系统成像的理想方法；利用MSCTA充分了解肺静脉及其属支的解剖关系，对环肺静脉射频消融及肺叶切除术均具有重要指导意义。
