探讨后纵韧带与硬脊膜间"安全减压间隙"在前路椎体次全切除术治疗颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)中的应用价值。
回顾性分析2010年1月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科行颈椎前路椎体次全切除治疗的134例颈椎OPPL患者临床资料，其中男88例，女46例；年龄35～71岁，平均(50.5±16.7)岁。术前CT矢状面显示节段型105例，连续型12例，混合型17例，骨化均不超过3个椎体。术中以韧带未骨化处为突破口，使用后纵韧带钩钩起骨化物，形成后纵韧带与硬脊膜间"安全减压间隙"，锐利神经剥离子仔细分离，超薄型枪钳逐步咬除骨化的韧带。术中观察有无硬脊膜粘连及破损而导致脑脊液漏以及脊髓损伤，采用JOA评分评估患者术前、术后神经功能改善程度。
CT横断面上椎管狭窄率<30%者58例，利用"安全减压间隙"行骨化物切除术，无硬膜破损；30%～60%之间者62例，1例硬脊膜破损导致脑脊液漏；>60%者14例，4例脑脊液漏。术中发现硬脊膜粘连97例，在"安全减压间隙"下用锐利神经剥离子成功分离92例。患者均未出现脊髓损伤，术后JOA评分(14.9±2.7)分，较术前(9.3±1.9)分有显著改善，差异有统计学意义(t＝2.210, P<0.05)。
利用后纵韧带钩钩起骨化后纵韧带创造"安全减压间隙"，可有效地分离后纵韧带与硬脊膜的粘连，避免骚扰脊髓，减少硬脊膜破损及脊髓损伤。
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颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament, OPLL)手术治疗的方式包括前路、后路及前后路联合手术。由于骨化物在前方造成脊髓压迫，前路手术可直接切除骨化物减压，获得良好的临床疗效，特别适用于颈椎生理曲度差或者矢状位骨化范围不超过3个节段的患者[1,2,3]。由于骨化物坚硬，切除困难，且多与硬脊膜粘连，前路手术直接切除骨化物时脑脊液漏及脊髓损伤等并发症发生率高[4]。文献报道，OPLL患者前路手术脑脊液漏的发生率是非OPLL患者的13.7倍，为4.3%～32.0%，而脊髓损伤的发生率为1.4%～10.6%[5,6,7]。为提高颈椎OPLL前路骨化物直接切除减压的安全性，笔者使用后纵韧带钩制造韧带硬脊膜间"安全减压间隙"，在此间隙下分离粘连的后纵韧带与硬脊膜，并切除骨化物，避免骚扰脊髓，减少硬脊膜破损及脊髓损伤。现作报道。
病例纳入标准：(1)CT矢状面显示节段型、连续型或者混合型的后纵韧带骨化不超过3个节段的患者；(2)MRI提示颈脊髓压迫来自前方骨化物，后方无压迫者。病例排除标准：(1)先天发育性椎管狭窄者；(2)黄韧带骨化者；(3)伴随炎症、肿瘤等疾患者。
纳入2010年1月—2014年1月在上海长征医院脊柱外科采用前路椎体次全切除术治疗颈椎OPLL患者134例进行回顾性分析。其中男88例，女46例；年龄35～71岁，平均(50.5±16.7)岁。病程10个月～6年，平均(3.2±1.4)年。术前神经功能JOA评分4～12分，平均(9.3±1.9)分。患者均表现为明显的脊髓压迫症状与体征，其中4例患者于外院行后路手术效果不理想，再次来我院行前路椎体次全切除术，其余130例均首次在我院行前路手术治疗。
134例患者手术前后均行颈椎正侧位X线片、CT平扫并3D重建和MRI检查。术前X线侧位片提示椎体后缘存在高密度影。CT矢状面重建明确骨化物分型及节段，其中节段型105例，连续型12例，混合型17例；病变范围均不超过3个椎体，其中累及1个椎节者33例，2个椎节者85例，3个椎节者16例。CT横断面上椎管狭窄率(骨化物最严重处所占椎管矢状径比例)<30%者58例，30%～60%之间者62例，>60%者14例。颈椎MR平扫确定脊髓受压程度、有无脊髓信号改变，排除占位性病变，并明确有无合并椎间盘突出，结合患者临床症状及CT，确定施术节段。
(1)后纵韧带切除钩(图1A)：钩与杆成90°，钩长4 mm，直径1.2 mm，尖端细而圆顿；沿钩中间有一槽，可容纳刀尖在其内滑动，保证切开后纵韧带时不损伤韧带下组织。(2)超薄型枪状咬骨钳(图1B)：分100°和130°两种，口宽2.6 mm，厚1.2 mm，用于咬除增生肥厚的后纵韧带及骨化物。(3)颈椎前路专用小刮匙(图1C)：备不同型号和角度(2 mm、0°，2 mm、45°，3 mm、45°)。上述工具均由中国上海康延医疗器械有限公司生产。
常规颈前路显露定位，确定施术椎节，行常规椎体开槽切骨，槽应足够大(将颈长肌向两侧剥离2～3 mm，使开槽宽度≥14 mm，确保钛网与减压槽两侧存在1～2 mm空隙), 至椎体后壁时用高速磨钻将椎体后壁及骨化物尽量磨薄。依据术前CT确定未骨化处，用小刮匙刮除部分骨质，直视下用后纵韧带钩以未骨化处为突破口，沿后纵韧带纤维走行插入韧带下并旋转90°，将后纵韧带提起，尖刀沿钩槽将后纵韧带横行切断。然后用后纵韧带钩将骨化后纵韧带的断端钩起，或采用髓核钳夹持韧带，使后纵韧带与硬脊膜间产生间隙，形成"安全减压间隙"(图2)。为避免分离粘连的韧带导致硬脊膜损伤，此时可采用锐利神经剥离子紧贴后纵韧带仔细分离，然后以超薄型枪状咬骨钳将骨化韧带逐步咬除。如硬脊膜骨化难以分离，可采用漂浮法将骨化物漂浮；如果漂浮法减压不彻底，则必须连同骨化的硬脊膜一并切除。另外，减压槽两侧予潜行扩大减压，同时切除上位椎体后下缘与下位椎体后上缘，以免减压后硬脊膜向前膨起形成二次压迫。减压满意后，用冰生理盐水冲洗，于硬膜囊前置少量絮状止血纱，最后植骨并行前路内固定。
术后常规负压引流，如合并脑脊液漏则常压引流，术后24～48 h拔除引流管。合并脑脊液漏时予以绝对卧床，引流管口封闭并切口局部加压3～5 d，同时加强抗感染及补液治疗。对术前神经症状较重、颈椎MR检查提示脊髓信号改变者，建议行高压氧治疗，促进脊髓功能恢复。
术中发现硬脊膜破损并见清亮脑脊液流出者确诊为脑脊液漏，观察术后引流量及颈部是否肿胀。按照JOA评分标准对术前、术后神经功能障碍进行评估，计算JOA评分改善率(IR)并进行疗效评价：JOA评分改善率＝(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%，改善率>75%者疗效为优，50%为良，25%～<50%为可，<25%为差。随访期间拍摄颈椎侧位X线片，观察颈椎是否骨融合，其判断标准为：椎体与植骨块(笼)之间骨小梁生长、X线透光区消失。
应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的数据以
±s表示，术前、术后JOA评分采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组134例患者术后均获随访，随访时间6～36个月，平均(16.5±8.1)个月。术中发现37例患者韧带与硬脊膜无粘连，分离无硬脊膜破损；其余97例患者后纵韧带骨化物与硬脊膜粘连，在"安全减压间隙"下采用锐利神经剥离子成功分离92例，另外5例因骨化与硬脊膜融合一体，分离困难，在进行最大限度分离后，将骨化粘连的硬脊膜一起切除，术后发生脑脊液漏，其中术前CT横断面上椎管狭窄率30%～60% 1例，>60% 4例。4例经局部压迫并平卧3～5 d后脑脊液漏停止，1例顽固性脑脊液漏患者经反复穿刺抽吸并加压治疗1个月后愈合。本组无一例患者出现感染或者脊髓损伤。术后JOA评分8～16分，平均(14.9±2.7)分，与术前相比明显提高，差异有统计学意义(t＝2.210, P<0.05)。术后1周JOA评分改善率41.6%～92.3%，平均82.1%±19.0%，其中疗效优70例，良49例，可15例，优良率88.8%。X线片定期随访发现植骨在6～ 12个月内融合，平均(7.1±0.9)个月。术后行颈椎MRI及CT检查，提示骨化物切除满意，硬膜囊及脊髓形态恢复良好。典型病例见图3。
颈椎OPLL起病隐匿，病史长，只有当骨化进展到一定程度压迫脊髓，患者出现四肢麻木、走路不稳等临床症状时才被发现。部分患者即使存在严重的后纵韧带骨化与脊髓压迫，也无任何临床症状，只在查体时才发现；还有部分患者在遭受轻微外伤导致四肢瘫痪时才发现有明显的后纵韧带骨化，但此时后纵韧带骨化物通常已经比较严重，进行前路手术直接切除风险较大。以往临床上将骨化物厚度<5 mm、椎管狭窄率不超过45%、矢状面骨化不超过3个节段为前路手术的指征[8]。随着对疾病认识的深入、手术工具的改进及手术技术的提高，严重的颈椎OPLL通过前路手术给予安全及完全的切除已成为可能，并取得更理想的手术效果。许多文献报道了单纯通过前路手术治疗椎管狭窄率超过60%的颈椎OPLL患者取得了良好的临床疗效[9,10]。研究表明对椎管狭窄率80%～98%的颈椎OPLL患者单纯进行前路直接切除骨化物，并未发生脊髓损伤，临床疗效好，脑脊液漏发生率在8%左右[11]。日本学者Fujiyoshi等[12]基于颈椎生理曲度针对前后路选择的指征问题提出K-line的概念，将CT矢状位C2水平椎管中点与C7水平椎管中点作一直线，如果骨化物超过此连线，行后路手术脊髓向后漂移差，术后症状改善不理想，建议行前路手术。笔者认为，除了颈椎生理曲度以外，颈椎CT横断面骨化物的形态特点及其所占椎管容积在确定前路或者后路手术中亦起着非常重要的作用。笔者提出CT横断面椎管"九分法"的概念，当骨化物基底超过2个"可切除区"或者达到"九宫格"中的6个时，即使椎管狭窄率小于45%、矢状面少于3个节段，前路手术风险亦明显增加[13]。CT横断面骨化物呈山丘形时前路多可安全切除，而骨化物基底部呈开放型，甚至表现为蘑菇型、蕈伞型，或者硬脊膜骨化明显超过韧带骨化时，前路直接切除骨化物发生脑脊液漏的风险极大[14]。另外，是否伴有椎间盘突出也是选择颈椎OPLL前路或后路手术一个非常重要的因素。很多患者虽然患有OPLL，但有时并不是致病因素，其并发的椎间盘突出极有可能是真正的"元凶"，此时需要结合临床症状及仔细的体格检查，明确真正的致压物，通过前路摘除突出的椎间盘解除患者病痛，骨化的后纵韧带不一定进行处理[15]。因此，选择颈椎OPLL前路或后路手术，要综合考虑颈椎生理曲度、骨化物的形态特点、所占椎管容积以及是否并发椎间盘突出等因素，不能单纯依靠椎管狭窄率及骨化是否超过3个节段作为手术指征。本组134例患者在综合考虑上述因素的基础上，主要根据CT矢状面骨化物节段及横断面骨化物形态的特点确定前路手术的指征。
后纵韧带位于椎管内椎体的后方，为脊柱的长韧带，起自枢椎并与覆盖枢椎椎体覆膜相续，下达骶骨。与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连接，而与椎体结合较为疏松，后纵韧带的宽度在椎体水平较椎间隙水平略窄[16]。因此，前路切除骨化物时，如椎间隙水平后纵韧带完全骨化，可从椎体水平两侧未骨化处开始切除骨化物。笔者利用后纵韧带钩或髓核钳创造韧带与硬脊膜间的"安全减压间隙"的方法，以未骨化处为突破口，纵行插入后纵韧带钩，小心旋转90°(可以起到分离硬脊膜的作用)，右手持尖刀沿沟槽将后纵韧带横行切断，此时可见浅蓝色透亮的硬脊膜。然后左手持后纵韧带钩钩起骨化的后纵韧带，或以髓核钳夹持后纵韧带，右手持超薄枪钳小心咬除骨化物，要求助手手持吸引器进行密切的配合。如存在韧带与硬脊膜的粘连，枪钳咬除时可见硬脊膜被枪钳提起，必须立即松开枪钳，用锐利的神经剥离子仔细分离，一般均可分离成功，除非存在严重的硬脊膜骨化，可行漂浮法，或者连同骨化的硬膜一并切除。在此间隙下可进行最大限度地分离，因此，可将硬脊膜破损的程度减少到最小。本组有97例术中发现后纵韧带与硬脊膜粘连，成功分离92例，余5例(3.7%)由于存在严重的硬脊膜骨化，韧带与硬脊膜融为一体无法分离，为彻底减压造成硬脊膜破损而出现脑脊液漏，无一例患者因为单纯粘连而出现硬膜破损。由于创造安全减压间隙，使用枪钳时紧贴后纵韧带划入韧带下方，极少造成对脊髓的骚扰而出现脊髓损伤。持后纵韧带钩操作时注意力量要适当，以刚好提起骨化物为宜，避免暴力提拉造成骨化物尾侧下陷而压迫脊髓，同时避免后纵韧带钩滑脱导致骨化物对脊髓造成震荡伤。本组134例患者经"安全减压间隙"进行骨化物切除，无一例出现脊髓损伤或者术后神经功能加重。相对于既往文献报道的脑脊液漏及脊髓损伤的发生率[5,6,7]，本研究方法明显降低并发症发生率，提高了手术的安全性。
颈椎OPLL多伴有硬脊膜骨化，文献报道高达29%，骨化的后纵韧带与硬脊膜常存在粘连，甚至融为一体，手术分离困难易出现硬脊膜破损，导致术后脑脊液漏[17]。前路手术术野较深且范围小，硬脊膜较薄，缝合困难，一旦出现脑脊液漏，可采用絮状止血纱布与生物蛋白胶适当封堵，但不可使用太多，以免造成医源性脊髓压迫[18]。术后患者应绝对卧床，局部加压，脑脊液漏可在3～5 d内停止，同时应加强防感染措施，并预防电解质紊乱。经过保守治疗脑脊液漏均可愈合，无需手术治疗[19]。本组仅1例在保证切口正常愈合状态下，对积液进行间断穿刺引流，术后1个月脑脊液漏消失。为预防脊髓损伤，可在术中使用脊髓诱发电位监测，如果术后出现脊髓功能损害，可使用甲强龙冲击疗法、脱水治疗，并早期行高压氧治疗[20]。
综上所述，利用后纵韧带钩钩起后纵韧带创造韧带硬脊膜间"安全减压间隙"，可有效地分离韧带与硬脊膜的粘连，避免对脊髓的骚扰，从而减少硬脊膜破损及脊髓损伤。由于本研究结果基于单一治疗组的临床经验，手术技术尚未广泛推广，且缺乏对照，因此存在一定的研究缺陷，后期在促进技术推广的同时，期望可进行多中心的对照研究。
