探讨老年患者声门上型喉癌术后修复方法的改良及其喉功能保留效果。
回顾性分析2007年1月—2012年12月，安徽医科大学第一、第四附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的35例声门上型喉癌老年患者的临床资料。其中男34例、女1例，年龄65～75岁，均行喉功能保留手术治疗。原发病灶位于一侧声门上者行保留对侧喉上神经声门上部分喉切除，原发病灶位于声门上中间者行不同部分的声门上部分喉切除；然后，采用颈前带状肌延长舌根方法修复或小喉成型方法进行咽喉功能重建。术后观察患者喉功能恢复情况及3年、5年生存率。
35例患者术后10 d～3个月逐步恢复发音，其中32例发音良好，另外3例发音嘶哑；术后第10天试饮水，其中30例无明显呛咳后进食半流质，5例呛咳明显者经功能锻炼3个月后进食呛咳基本消失。33例于术后15天到3个月拔管，拔管率94.29%(33/35)。无一例并发严重肺部感染。35例中，随访满3年者32例，失访3例。32例中，5例在术后12～18个月复发，行全喉切除术；4例在术后20～32个月死于喉癌复发，2例术后18、23个月死于其他疾病；3年生存率为81.25%(26/32)。随访满5年者19例，失访5例，术后未满5年11例。随访5年的19例中，6例分别于术后20～54个月死于喉癌复发，3例术后18～56个月死于其他疾病，5年生存率为10/19。
老年人声门上型喉癌术后可通过改良修复方法加快发音和吞咽功能的恢复，从而最大限度地减少误吸。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
自20世纪中叶起，学者们对喉的胚胎发育、解剖，以及喉部肿瘤的病理及生物学特性等方面进行了深入研究，为保留喉功能的喉癌手术提供强有力的理论依据。近30余年来，保留喉功能的喉癌手术在临床已广泛开展并有较多的报道。声门上型喉癌有其特殊性，术中多需要切除声门上的部分结构和组织，故对术后吞咽功能的影响最大[1]，术后误吸等并发症是困扰临床医生和患者的一个难题。笔者2007—2012年采用保留一侧喉返神经、延长舌根、小喉成型等改良手术方法为35例声门上型喉癌患者进行组织缺损修复和咽喉功能重建，术后效果较佳，现作报道。
选择2007年1月—2012年12月，安徽医科大学第一、第四附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的声门上型喉癌患者的临床资料进行回顾分析。病例纳入标准：(1)首次接受喉癌手术治疗且配合术后观察随访的患者；(2)术前未经放射治疗；(3)术前影像学及电子喉镜检查，确定可以行喉功能保留手术的患者；(4)65岁及以上的患者。排除标准：(1)术前接受放射治疗的患者；(2)非首次手术患者；(3)影像学电子喉镜检查发现肿瘤范围较大，不能行喉部分切除术的患者；(4)拒绝手术直接放疗的患者；(5)激光手术或全喉切除的患者。共选取35例患者，其中男34例、女1例，年龄65～76岁、中位年龄69岁。患者术前均行喉部增强CT检查，29例伴有颈部淋巴结转移。电子喉镜检查发现21例肿瘤位于喉的一侧，9例肿瘤位于中间且侵及舌根，5例肿瘤位于中间但未侵及舌根，均于镜下取肿瘤组织送病理检查。病理诊断：16例高分化鳞状细胞癌，14例中分化鳞状细胞癌，5例为低分化鳞状细胞癌。按照AJCC2009TNM进行临床分期[2]：T1N0M0 6例，T2N1M0 24例，T3N1M0 5例。所有患者术前常规行食道下咽钡剂造影、全胸X线片、心电图等检查，均未发现明显异常。
局部麻醉下行低位气管切开，经气管切口插管全身麻醉。
首先平甲状软骨中部沿皮纹做水平切口，若行一侧颈清扫术切口向同侧延伸至乳突尖，若行双侧颈清扫术则切口分别延伸到双侧乳突尖；再于颈部中线做垂直切口，与水平切口相连。颈阔肌深面翻起皮瓣。对于cN0 T1～T2期的患者，肿瘤位于一侧者行同侧Ⅱ区或Ⅱ、Ⅲ区颈清扫术，肿瘤位于中线部则行双侧Ⅱ区或Ⅱ、Ⅲ区颈清扫术；对于cN0 T3～T4期的患者，行双侧Ⅱ～Ⅳ区颈清扫术；对于cN1 T1～T4期的患者，肿瘤位于一侧者行同侧Ⅱ～Ⅳ区颈清扫术、对侧Ⅱ区或Ⅱ、Ⅲ区颈清扫术，肿瘤位于中线部行双侧Ⅱ～Ⅳ区颈清扫术或患侧改良全颈清扫术[3,4,5]。
暴露甲状软骨板，于会厌谷或下咽外侧壁进入咽腔，暴露肿瘤；沿肿瘤外>5 mm范围切除肿瘤，根据肿瘤的大小，切除的范围包括会厌、会厌前间隙、室带、喉室、杓状会厌壁，若肿瘤累及舌根或声门区者，扩大切除部分舌根、会厌谷、声带或声门下组织。
35例中，肿瘤位于喉的一侧21例，手术时保留健侧的喉上神经，患侧缺损的喉体部分用颈前带状肌修复。肿瘤位于喉中部且侵及舌根9例，行肿瘤及舌根切除后，于甲状软骨板中1/2与环状软骨弓之间，依据缺损范围的大小，选取胸骨舌骨肌组织瓣的长度；将已横断的胸骨舌骨肌及其筋膜上部，向后上翻转与舌根断缘缝合修复延长舌根；再以7号丝线将残余甲状软骨板或环状软骨弓悬吊于重建后的新舌根上，使新舌根牢牢固定于前连合处。肿瘤位于喉中部但未侵及舌根5例，行小喉成形术，即肿瘤切除后，分离保护甲状软骨内外膜，切除双侧甲状软骨上部1/4～1/3的长条形甲状软骨板，再将保留的两侧软骨板前切缘对合固定形成新交角，用4-0可吸收线缝合拉紧声带，并将前连合固定于新交角以加强声带张力，缩短声门。再将双侧甲状软骨外膜内翻，与喉室黏膜切缘缝合，使新生成喉的喉口面积小于原喉口的面积。
术毕均留置气管套管。
35例患者术后第10天～3个月逐步恢复发音和吞咽保护功能，其中32例发音良好，另外3例发音嘶哑。全部患者术后第10天试饮水，其中30例无明显呛咳后进食半流质；另5例呛咳明显，不能经口进食，气管套囊充气后才能进食，进行功能锻炼3个月后进食呛咳基本消失。33例于术后第15天～3个月拔管，拔管率94.29%(33/35)；另外2例终身带管。
共有18例患者出现术后并发症，其中咽皮肤瘘8例次，颈部皮肤正中切口感染6例次，胃部不适8例次；无一例并发严重肺部感染。咽皮肤瘘和颈部皮肤正中切口感染的患者，通过换药和加强抗感染治疗，1个月后基本愈合；胃部不适的患者通过抑酸药物治疗2～3 d症状消失。
35例中，随访满3年者32例，失访3例。32例中5例在术后12～18个月复发，行全喉切除术；4例在术后20～32个月死于喉癌复发，2例术后18个月、23个月死于其他疾病，3年生存率为81.25%(26/32)。随访满5年者19例，其中6例在术后20～54个月死于喉癌复发，3例术后18～56个月死于其他疾病，5年生存率为10/19。
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的25%[6]。喉全切除术治疗喉癌已有一百多年历史。接受喉全切除术的喉癌患者，因丧失了喉组织的结构和功能，丧失语言功能，无法通过语言交流感情，导致患者生理、心理、社会和精神等方面的巨大改变，给其生活质量带来严重的影响，尤其是不能用书面形式表达自己意图的老年患者。有调查显示，有20%的患者宁愿放弃生存率也想保留喉功能[7]。Ambrosch等[8]强调器官保留和生活质量应成为喉癌患者治疗计划的重要组成部分。随着功能性喉癌外科的发展，保留或重建喉功能的喉部分切除术已成为喉癌外科的主导术式，其总的原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或重建喉的发音功能，以提高患者的生存质量。喉部分切除术后，喉的重建应最大限度地恢复喉的呼吸、发音和吞咽保护功能。
因为老年喉癌患者多合并呼吸系统疾病，术中可能切除会厌及其他声门上结构，喉的吞咽保护功能受到很大影响，严重的误吸导致肺部感染，长期不能经口进食出现营养失调、代谢障碍、水电解质平衡失调，甚至出现恶液质。此类患者术后还需警惕并发咽瘘[9]。持续的进食呛咳，会引起血压升高、缺氧，导致心、肺功能进一步衰竭。所以，笔者对声门上型喉癌患者的修复方法进行改良，把吞咽保护功能放在首位。本次研究病例的选择范围：肿瘤侵犯声门上1～2个亚区但未累及声门的T1、T2期；经选择的侵及会厌前间隙或舌根深部但不超过人字沟的声门上型喉癌T3期；对于T4期声门上喉癌，未纳入本次研究范围。在手术方式上，为减少误吸，对肿瘤位于一侧、会厌没有切除或没有完全切除的患者，将会厌侧缘对缝，并尽量保留一侧喉上神经，可有效地减轻误吸[10]。当肿瘤侵及舌根，术中已切除部分舌根时，横断胸骨舌骨肌及其筋膜上部，向后上翻转与舌根断缘缝合修复延长舌根，再以7号丝线将残余甲状软骨板或环状软骨弓悬吊于重建后的新舌根上，如此使新舌根牢牢固定于前连合处。残喉与新舌根吻合的关键是将喉向前上方牵拉，相当于使喉上口尽力向前上提，紧紧隐藏在用胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复延长舌根之前下，再将下半部分胸骨舌骨肌与口底肌群加固缝合，使新喉提高，且下咽黏膜与舌根的吻合面加大，从而扩大咽腔，有助于减轻误吸。带蒂的胸骨舌骨肌及其筋膜是修复舌根最后的材料[11]。术中需注意：胸骨舌骨肌不要过度游离，只要能翻转到舌根处即可，健侧胸骨舌骨肌外缘也不必游离，翻转的肌筋膜瓣包括患侧全部胸骨舌骨肌及健侧部分肌肉即可，这样能尽量减少对胸骨舌骨肌血供的损伤。当肿瘤局限会厌行会厌及会厌前间隙切除后，喉口失去了防护盖，为了减少误吸，在术中缩小喉口，行小喉成型术，从而有效地减少误吸。本研究中用以上方法防止误吸，效果较好，虽有5例呛咳明显，但后进行功能锻炼，3个月后进食呛咳基本消失，也未发生明显的肺部感染。
在本次研究中，由于病例数量有限，且在选择患者的时候，多侧重于T1～T3期肿瘤，虽然手术及修复方式有所改进，但在减少误吸上的作用还是有限的，因此本方法能不能用于更多类型的声门上型喉癌以及减少误吸的发生，还需要选择对照组进一步的研究加以论证。
