探讨双下腔静脉(IVC)畸形合并静脉血栓栓塞症(VTE)的介入治疗方法。
回顾性分析2009年6月—2014年7月徐州医学院附属医院收治的5例双IVC畸形合并VTE患者的临床资料。其中男4例，女1例；年龄28～76岁，平均49岁。患者均采用可回收IVC滤器置入联合经导管溶栓治疗。术后观察患者临床症状改善情况，定期随访，采用彩色多普勒超声观察IVC及下肢静脉通畅情况。
本组5例患者均顺利完成手术，术中共置入滤器5枚，其中2例滤器置于总IVC，2例置于左IVC，1例置于右IVC。术中出现IVC血栓脱落致肺栓塞1例，经溶栓治疗后治愈。术后5例患者临床症状完全消失，经导管溶栓治疗5～12 d(平均7 d)血栓均完全溶解，滤器留置6～14 d后成功取出。无出血、滤器倾斜或移位等并发症。5例患者均获随访3～60个月。随访期间，1例患者术后3个月死于胃癌复发；其余患者无血栓复发，彩色多普勒超声检查显示IVC及下肢深静脉血流均通畅。
对于双IVC畸形合并VTE患者，根据血栓部位、双IVC走行及交通血管情况，采用可回收滤器置入联合经导管溶栓治疗，方法安全，效果可靠。
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双下腔静脉是下腔静脉(inferior vena cava, IVC)先天发育畸形中的一种类型，多于外科手术或CT、DSA等影像学检查中偶然发现，其在人群中的发病率为0.2%～3%[1]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是临床常见疾病，但双IVC合并VTE的发生率低，介入治疗具有特殊性，目前相关文献报道较少[2]。2009年6月—2014年7月，徐州医学院附属医院介入放射科采用可回收滤器置入联合经导管溶栓治疗了5例双IVC合并VTE的患者，取得了较好效果，现作回顾性分析并予以报道。
本组5例，男4例，女1例；年龄28～76岁，平均49岁。患者病程1～10 d。临床表现：胸闷3例，胸痛2例，痰中带血1例，左下肢肿胀3例。5例患者均经彩色多普勒超声及DSA检查确诊，其中3例术前有胸闷或胸痛症状的患者经肺动脉CTA检查诊断为肺栓塞。5例患者双IVC畸形均于血管造影过程中偶然发现，患者的血栓位置、双IVC走行等情况见表1。5例患者术前凝血功能、肝肾功能检查均正常。实验室检查未发现抗磷脂抗体阳性和血浆同型半胱氨酸水平升高。VTE发病诱因：1例右乳癌根治术后2年，1例胃癌根治术后20 d，2例分别为股骨骨折内固定术后1、3个月，1例骨盆骨折1个月。
5例患者静脉血栓范围、双IVC走行及交通支情况
5例患者静脉血栓范围、双IVC走行及交通支情况
| 病例 | 性别 | 年龄 | 血栓范围 | IVC走行 | IVC之间交通支 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 76 | 左下PA、总IVC、左IVC、左髂静脉 | 左IVC汇入左肾静脉后向右走行与右IVC汇合成总IVC | 少、细小 |
| 2 | 男 | 54 | 总IVC、左IVC、左髂股静脉 (术中并发右PA栓塞) | 同病例1 | 多、细小 |
| 3 | 男 | 28 | 左、右PA、左IVC、左髂静脉 | 同病例1 | 髂联合静脉粗大 |
| 4 | 男 | 43 | 左IVC、左髂股静脉 | 同病例1 | 髂联合静脉粗大 |
| 5 | 男 | 44 | 左下PA、右小腿静脉 | 左IVC经半奇静脉、奇静脉汇入上腔静脉，右IVC沿脊柱右侧走行并汇入右心房 | 少、细小 |
注：IVC：下腔静脉；PA：肺动脉
病例纳入标准：(1)下肢深静脉、IVC血栓和/或肺动脉栓塞患者；(2)发病时间≤14 d；(3)血管造影证实为双IVC畸形。病例排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全者；(2)存在溶栓治疗禁忌证者；(3)合并菌血症或毒血症者。
术中使用5F溶栓导管、可回收Günther Tulip滤器(美国Cook公司生产)，5F猪尾导管、5F单弯导管(美国Cordis公司生产)，可回收Aegisy滤器(深圳先健科技有限公司生产)。
局部麻醉下经右颈内静脉置入6F导管鞘，导丝引导下将5F猪尾导管送至主肺动脉造影，观察肺动脉内有无血栓。然后将5F猪尾导管或5F单弯导管送至左、右髂总静脉及下肢深静脉造影，了解IVC内有无血栓、双侧IVC走行及肾静脉开口位置，以及下肢深静脉内有无血栓。
4例经右颈内静脉、1例经右股静脉送入6F输送鞘，经输送鞘将滤器置入IVC，其中2例滤器置于总IVC，2例置于左IVC，1例置于右IVC。4例使用可回收Aegisy滤器，1例使用Günther Tulip滤器。
2例术前诊断为IVC、下肢静脉血栓合并肺栓塞患者，以及1例术前诊断为IVC、左髂股静脉血栓伴术中并发肺栓塞的患者，先经右颈内静脉途径将5F猪尾导管留置于主肺动脉行溶栓治疗。肺动脉血栓溶解后，换入5F溶栓导管置于髂股静脉血栓处，使其侧孔段留置于血栓的远心段进行溶栓治疗。1例右小腿深静脉血栓合并肺栓塞患者，将5F猪尾导管留置于肺动脉内行溶栓治疗。另1例IVC血栓合并左髂股静脉血栓患者，经右颈内静脉途径将5F溶栓导管置于左侧股静脉血栓处溶栓(图1)。
溶栓治疗方案：经导管每4或6 h脉冲式注射生理盐水20 mL＋尿激酶10万U。溶栓治疗期间联合皮下注射低分子肝素钙5 000 U/12 h。溶栓过程中每2天造影复查，观察血栓溶解情况，并监测凝血功能和血常规。溶栓治疗终点：(1)血栓完全溶解；(2)连续2次造影复查血栓无变化；(3)血浆纤维蛋白原<1.0 g/L；(4)溶栓过程中出现脏器出血等严重并发症。
溶栓治疗结束后，4例经右颈内静脉、1例经右股静脉将10F回收鞘送至滤器回收钩处，置入圈套器套取滤器回收钩，将滤器取出体外。复查IVC造影，观察IVC有无穿孔。
术后观察患者临床症状、体征改善情况，所有患者术后口服华法林钠至少12个月，期间监测凝血功能，使国际标准化比值维持在2～3。术后第1、3、6、12个月及此后每隔1年复查，观察患者症状有无复发，彩色多普勒超声检查IVC及双下肢静脉。
术后第3天评定疗效，治疗有效的标准为：患者临床症状消失；血管造影显示血栓栓塞处血流通畅、血栓完全消失、血管壁光整。
本组5例患者均顺利完成手术，术中共置入滤器5枚。术中并发肺栓塞1例，该患者行右IVC造影后，5F单弯导管进入左IVC，经导管造影时致左IVC内血栓脱落，患者出现胸闷、憋喘，迅速经颈静脉途径换入5F猪尾导管至肺动脉造影，示右肺动脉栓塞，立即经猪尾导管推注生理盐水60 mL＋尿激酶30万U，并保留导管于主肺动脉行溶栓治疗，3 d后肺栓塞完全溶解。本组5例患者术后临床症状完全消失，经导管溶栓治疗5 ～ 12 d(平均7 d)后，血管造影证实血栓完全溶解。滤器留置6 ～ 14 d，平均9 d，均成功取出。术后均无穿刺处血肿、脏器出血、滤器倾斜或移位、IVC穿孔等并发症发生。患者住院时间10～22 d，平均14 d。术后5例患者均获随访3 ～ 60个月，平均21个月。随访期间，1例患者术后3个月死于胃癌复发，其余患者临床症状无复发，彩色多普勒超声检查显示IVC及双下肢静脉血流通畅。
双IVC畸形的形成与胚胎发育过程中左上主静脉未完全退化、右上主静脉正常发育有关[3]。对于双IVC畸形合并VTE的介入治疗而言，熟悉双侧IVC的解剖结构及血管走行有助于介入手术的顺利施行以及避免并发症的发生。文献报道双侧IVC沿主动脉两侧走行较为常见，左IVC通常与左肾静脉汇合后越过主动脉与右IVC汇合，形成总IVC[4,5]。本组5例患者中，4例双IVC的走行与上述文献报道相同，其中1例患者术中并发肺栓塞，是由于不了解双IVC的血管解剖结构，术中经导管造影致IVC血栓脱落引起。双IVC沿主动脉一侧走行较为少见[6]，而双IVC畸形经半奇静脉、奇静脉引流更为罕见[7]。本研究中1例患者右IVC沿脊柱右侧走行并汇入右心房，而左IVC经半奇静脉、奇静脉汇入上腔静脉，提示在VTE的治疗中，双侧髂静脉均应施行血管造影以了解其血液回流情况，有助于避免双IVC畸形的漏诊。
对于双IVC合并VTE，滤器的置入方案包括双侧IVC滤器置入，置入单个滤器于总IVC，单侧IVC滤器置入联合弹簧圈栓塞对侧IVC或双侧IVC之间的交通支[8]。本组5例患者均置入单个滤器，不仅节省手术时间，而且降低医疗费用。滤器置入的部位和数量取决于双IVC的走行、双侧IVC之间的交通支及血栓的部位。Chen等[9]报道109例IVC畸形患者中，双IVC间存在髂联合静脉者74例(67.9%)。综合分析影响滤器置入的各种因素，适合将滤器置于总IVC的情况见于：(1)血栓位于双侧IVC；(2)血栓蔓延至肾静脉开口以上的IVC；(3)下肢静脉血栓伴双侧IVC间存在丰富交通支，血栓可经交通支脱落至对侧IVC。而对于血栓局限于一侧下肢深静脉和/或同侧IVC肾静脉开口以下，且血栓不会经髂联合静脉或交通支脱落至对侧IVC的患者，将滤器置于血栓侧IVC即可。本组中2例患者存在自右髂静脉向左上斜行至左IVC的髂联合静脉，根据其血管走行和血流方向，左侧髂股静脉血栓不会经髂联合静脉脱落至右侧IVC，因此在左IVC置入1枚滤器即可有效预防肺栓塞。其余3例患者无髂联合静脉，其中1例双侧髂静脉与双IVC之间存在丰富的侧支血管，其左侧髂股静脉血栓可能通过上述侧支血管脱落至对侧IVC，因此需要在总IVC放置滤器；1例血栓蔓延至肾静脉开口以上的IVC内，因此将滤器放置于总IVC；另1例双侧IVC之间的交通血管少且细小，一侧的下肢深静脉血栓不可能经交通支脱落至对侧IVC，且血栓局限于右小腿深静脉，因此将滤器放置于右IVC。此外，既往有关双IVC合并VTE的报道中，滤器大多为永久性留置[10]。而滤器长期留置于体内存在移位、断裂、继发血栓形成等风险[11]。本研究中，所有患者IVC滤器均于血栓完全溶解后成功取出，避免了滤器永久留置所产生的并发症。
Malgor等[12]报道，双IVC合并肺栓塞可采用抗凝的方法进行治疗。但单纯抗凝不能清除血栓，且有复发性肺栓塞的风险[13]。本研究中4例双IVC合并肺栓塞患者均采用经导管尿激酶溶栓治疗并取得成功。对于双IVC合并下肢深静脉及IVC血栓，除了抗凝和全身溶栓治疗外，还可使用机械性血栓清除进行治疗[8]。与上述文献报道不同，本研究中4例双IVC合并IVC和/或髂股静脉血栓的患者病程短，血栓较为新鲜，经导管尿激酶溶栓后血栓均完全溶解；另1例双IVC合并右小腿静脉血栓和肺栓塞的患者，肺动脉血栓完全溶解后结束介入治疗，右小腿静脉血栓仅采取抗凝治疗。
本研究的不足之处是：纳入病例数较少，经导管溶栓治疗时间较长，未采用机械性血栓清除等治疗方法。今后需不断积累病例，采用不同的治疗方法进行对比分析。
总之，根据血栓部位、双IVC走行及其交通血管情况，合理应用可回收滤器置入联合经导管溶栓治疗双IVC合并VTE，手术方法安全，效果可靠。
