探讨经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)头端定位的相关解剖参数，以指导PICC头端影像学定位。
选取2013年6月—2015年1月中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院334例患者胸部薄层增强CT扫描的影像资料进行回顾性分析，分别测量患者右主支气管起点、右锁骨内侧头最上缘、气管隆突与心包返折及房腔交界之间的间距(解剖参数绝对值)。测量T6椎体上缘平面至T7椎体上缘平面之间距(T6单元高度)，将各解剖参数绝对值除以T6单元高度，计算出解剖参数相对值。记录房腔交界和心包返折所对应椎体位置。
82%(274/334)的患者房腔交界位于T6～7水平、79.3%(265/334)的患者心包返折位于T5～6水平。气管隆突—房腔交界间距、气管隆突—心包返折间距、右主支气管起点—房腔交界间距、右主支气管起点—心包返折间距、右侧锁骨内侧头上缘—房腔交界间距及右侧锁骨内侧头上缘—心包返折间距的绝对值分别为(38.4±8.8)、(21.9±9.2)、(50.7±9.1)、(34.2±9.4)、(110.2±15.9)、(93.7±16.3)mm，相对值分别为(1.85±0.43)、(1.05±0.44)、(2.44±0.45)、(1.64±0.45)、(5.30±0.75)、(4.50±0.75)。相关性分析显示各解剖参数绝对值与患者身高有相关关系(P值均<0.01)；而相对值与身高相关性明显减弱，并且部分解剖参数相对值与身高无相关性(P值均>0.05)。
气管隆突及右主支气管起点用于PICC头端定位的可靠性相对较好；而心包返折的位置变异较大，利用影像学标志推断心包返折的位置可能存在一定难度。
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经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)，是指经外周静脉穿刺置入导管，使其头端位于中心静脉内。PICC可用于静脉输液、静脉营养、血标本采集等，是临床上广泛使用的静脉通道技术。头端异位是PICC常见问题之一，发生率约为7.87%[1]，并可能导致一些严重并发症，如心率失常、三尖瓣损伤、血管穿孔、心包积液、化学性静脉炎、静脉血栓等[1,2]。因此，合适的导管头端位置对于减少PICC相关并发症非常重要。目前国内外学者均推荐导管头端应位于上腔静脉内、房腔交界(上腔静脉与右心房交汇处)上方3～4 cm，不应置入右心房内，且最好位于心包以外[3,4]，但是临床上通常无法在置管过程中直接观察到房腔交界及心包返折位置。因此，目前主要采用影像学方法，借助气管隆突、胸椎、右主支气管起点等X线透视可见的解剖标志来间接推断房腔交界及心包返折的位置[5,6,7,8]。关于国人PICC相关解剖参数的研究鲜有报道。本研究旨在分析国人PICC头端定位相关的CT影像解剖参数，旨在为PICC头端影像学定位提供依据。
病例纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)身高145～180 cm；(3)行胸部薄层增强CT扫描的住院患者且影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems, PACS)中有完整图像。排除标准：(1)CT影像数据重复、有明显的胸廓畸形、纵隔移位、大量胸腔积液、一叶及以上肺不张、巨大胸腔肿块(最大径>8 cm)；(2)有明显心影扩大、心包积液；(3)有纵隔肿大淋巴结；(4)有胸腔大血管畸形及心包返折无法辨认者。
从中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院PACS中回顾性检索2013年6月—2015年1月期间行胸部薄层增强CT检查的住院患者，并从住院病历中采集患者身高数据。共纳入符合上述标准的住院患者334例，其中男155例，女179例；年龄18～73岁，平均(53±9.5)岁；身高145～180 cm，平均(160.8±7.4)cm。
CT扫描采用西门子64排螺旋CT仪(SOMATOM Definition AS, Siemens, Germany)。患者仰卧，双手置于头部，在平静呼吸的状态下扫描；采集层厚0.6 mm，重建层厚1 mm，管电压120 kV，自动管电流(范围200～500 mA)，球管旋转速率0.33 s/360°。CT图像分析采用Rogan View Pro-X 4.0.2.4软件(Rogan Delft ，The Netherlands)。按照文献[5,6,7]的方法，在纵隔窗(窗宽350、窗位50)CT轴位图像上分别确定以下解剖标志所在层面：右锁骨内侧头最上缘(即显示右锁骨内侧头的头侧的第1张图像，图1A)、上腔静脉起始部(左右头臂静脉汇合处的头侧的第1张图像，图1B)、气管隆突(完整显示前后走行的隆突脊的头侧的第1张图像，图1C)、右主支气管起点(右主支气管从气管右侧缘的发出处，图1D)、心包返折(心包返折与上腔静脉相交的头端，图1E)、房腔交界(上腔静脉前壁刚刚消失于右心房所对应的层面，图1F)。记录各解剖标志所在层面的位置坐标值，由两个平面的坐标值相减而计算出相应两个解剖部位之间的间距，其中上腔静脉长度是指上腔静脉起始部与房腔交界之间的距离，本研究定义上述间距为解剖参数绝对值。再在定位像上测量T6单元高度(T6椎体上缘平面至T7椎体上缘平面之间距)，由各解剖参数绝对值除以T6单元高度，得到相应的椎体单元数(本研究定义其为解剖参数相对值)。另外，在CT轴位图像上确定心包返折和房腔交界的位置后，Rogan View Pro-X软件自动在CT定位像上显示该解剖标志所在断层图像的定位线，据此确定心包返折和房腔交界所对应的胸椎水平。
采用SPSS 19.0软件包对数据进行分析。所有计量资料经正态性检验，服从正态分布，用
±s表示。身高与解剖参数的相关性分析采用Pearson法。采用线性回归分析解剖参数与身高的关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
334例患者胸部薄层CT影像解剖观察结果显示：房腔交界均位于T5～8水平，其中位于T5水平6.9%(23/334)、T6水平35.3%(118/334)、T7水平46.7%(156/334)、T8水平11.1%(37/334)；以T6～7水平为主，占82%(274/334)。心包返折均位于T4～7水平，其中位于T4水平7.2%(24/334)、T5水平27.8%(93/334)、T6水平51.5%(172/334)、T7水平13.5%(45/334)；以T5～6水平为主，占79.3%(265/334)。
334例患者PICC相关解剖参数绝对值、相对值与身高的相关性分析显示：各解剖参数绝对值与患者身高之间均有相关关系(P值均<0.01)；而解剖参数相对值与身高相关性明显减弱，并且部分解剖参数相对值与身高无相关性。见表1。线性回归分析显示：
334例患者胸部薄层CT扫描各PICC相关影像解剖参数值(
±s)及其与身高的相关性
334例患者胸部薄层CT扫描各PICC相关影像解剖参数值(±s)及其与身高的相关性
| 解剖参数 | 数值(min～max) | 与身高的相关性 | ||
|---|---|---|---|---|
| r值 | P值 | |||
| 绝对值 (mm) | ||||
| 气管隆突－房腔交界间距 | 38.4± 8.8(20.0～ 58.0 ) | 0.321 | <0.01 | |
| 气管隆突－心包返折间距 | 21.9± 9.2( 4.0～ 43.0 ) | 0.266 | <0.01 | |
| 右主支气管起点－房腔交界间距 | 50.7± 9.1(30.0～ 68.0 ) | 0.326 | <0.01 | |
| 右主支气管起点－心包返折间距 | 34.2± 9.4(16.0～ 54.0 ) | 0.280 | <0.01 | |
| 右锁骨头上缘－房腔交界间距 | 110.2±15.9(75.0～139.0 ) | 0.434 | <0.01 | |
| 右锁骨头上缘－心包返折间距 | 93.7±16.3(54.0～125.0 ) | 0.410 | <0.01 | |
| 上腔静脉长度 | 72.4±10.8(52.0～ 96.0 ) | 0.396 | <0.01 | |
| T6单元高度 | 22.9± 1.9(18.1～ 28.6 ) | 0.565 | <0.01 | |
| 相对值 | ||||
| 气管隆突－房腔交界间距 /T6单元高度 | 1.85±0.43( 0.85～2.90) | 0.118 | >0.05 | |
| 气管隆突－心包返折间距/T6单元高度 | 1.05±0.44( 0.18～2.26) | 0.155 | <0.01 | |
| 右主支气管起点－房腔交界间距/T6单元高度 | 2.44±0.45( 1.40～3.67) | 0.068 | >0.05 | |
| 右主支气管起点－心包返折间距/T6单元高度 | 1.64±0.45( 0.76～2.92) | 0.111 | <0.05 | |
| 右锁骨头上缘－房腔交界间距/T6单元高度 | 5.30±0.75( 3.34～7.54) | 0.118 | <0.05 | |
| 右锁骨头上缘－心包返折间距/T6单元高度 | 4.50±0.75( 2.40～6.77) | 0.150 | <0.01 | |
| 上腔静脉长度/T6单元高度 | 3.48±0.52( 2.32～5.02) | 0.085 | >0.05 | |
注：PICC：经外周静脉置入中心静脉导管
目前，常用于PICC头端定位的影像学标志包括胸椎、后肋、气管隆突、右主支气管起点、锁骨头上缘等。在正位X线胸片上，胸椎位于心影后，易被心影掩盖而显示不清晰；后肋与纵隔不重叠，易于辨认计数，但是在大面积肺不张或大量胸腔积液等病理情况下，后肋位置变化大，与房腔交界之间的相对位置不固定。气管隆突在PICC头端X线片定位中具有以下优势[9]：与上腔静脉毗邻，位置比较固定，即使在有肺部疾患的情况，也不易发生明显的移位；气管隆突在X线下最容易辨认，即使X线片质量较差也可辨认。因此，气管隆突在PICC头端定位中的价值被许多学者认可[9,10]。右主支气管起点在胸部X线片上方便辨认，而且其与气管隆突的位置相对固定，因此也被用于影像学定位。右锁骨内侧头上缘在体表即可以触及，目前多用于体表测量标志[6,8]。
本研究结果显示，上腔静脉长度及T6单元高度都与身高呈正相关，以T6单元高度最明显(r＝0.565)，其他各解剖参数绝对值也与身高呈轻度正相关(相关系数r界于0.266～0.434之间)。采用T6单元高度进行标化以后，多数解剖参数相对值仍然与身高呈正相关，但相关程度明显降低(相关系数r在0.068～0.155之间)，提示与解剖参数绝对值相比，解剖参数相对值受身高的影响较小，进而说明在指导PICC头端定位方面解剖参数相对值可能稍优于解剖参数绝对值。
房腔交界是与PICC头端定位相关的首要解剖部位，PICC头端不能越过房腔交界进入心房以内。在本研究中，82%的患者房腔交界位于T6或T7水平。Ridge等[5]通过胸部CT观察发现，约82.5%的患者房腔交界位于T7或T8 水平。这提示国人的房腔交界位置要高于西方人群，反映东西方人群在房腔交界位置方面可能存在一定差异。本组资料显示，气管隆突—房腔交界间距绝对值平均为38.4 mm(1.85个T6单元高度)。国外研究发现气管隆突－房腔交界间距绝对值平均在4.0～4.3 cm(2.0～2.2个T6单元高度)之间[5,7,10]，较本组国人数据稍大。由于本研究和Pan等[8]均发现气管隆突—房腔交界间距与身高呈正相关，而且西方人群的平均身高高于国人，这可以解释西方人群的气管隆突—房腔交界间距较国人稍大。不过，Pan等[8]报道国人气管隆突—房腔交界间距平均约4.6 cm，高于本组资料以及西方人群，可能是由于该研究中的样本构成原因所致。本组资料显示，右主支气管起点—房腔交界间距平均为50.7 mm(2.44个T6单元高度)，与Michael等[7]和Aslamy等[11]所报道的49 mm略有不同。从以上研究来看，东西方人群在气管隆突—房腔交界间距以及右主支气管起点－房腔交界间距上的差异，远远小于在房腔交界所对应胸椎水平上的差异，这表明气管隆突—房腔交界间距及右主支气管起点—房腔交界间距受种族或者个体身高差异的影响较小，也说明气管隆突及右主支气管起点可以作为推断房腔交界位置的相对可靠的影像学标志。
心包返折是与PICC头端定位相关的另一重要解剖部位。PICC头端最好位于心包返折以上，即心包外，以避免PICC引发心脏或上腔静脉破裂出血时出现心包填塞。国外尸检及活体研究发现心包返折通常位于气管隆突下[8,9]，本研究发现，79.3%的患者心包返折位于T5或T6水平，且本研究及Pan等[8]的研究结果均显示国人的心包返折均不位于气管隆突水平之上。但是，Dulce等[6]报道高达30%患者的心包返折位于气管隆突之上。Caruso等[10]发现右主支气管起点与心包返折上限在同一水平位置，而右主支气管起点高于气管隆突，因此提示心包返折的上限高于气管隆突。以上研究结果说明，国人心包返折位置的个体间变异可能较小，而西方人群心包返折位置的个体间变异可能较大。本组资料中气管隆突—心包返折间距绝对值平均为21.9 mm(1.05个T6单元高度)，稍高于Pan等[8]报道的16 mm ，明显高于Dulce等[6]报道的5 mm。本研究中右锁骨内侧头上缘—心包返折间距平均93.7 mm(4.5个T6单元高度)，高于Pan等[8]报道的77 mm(国人)和Dulce等[6]报道的78 mm。从以上资料来看，心包返折与气管隆突、右锁骨内侧头上缘等影像学标志的间距在不同研究之间的变化较大，提示心包返折受种族或者个体差异的影响较大，利用影像学标志推断心包返折的位置可能存在较大难度。
右锁骨内侧头上缘目前主要用于PICC头端体表测量定位。常规测量方法[3,12]：患者平卧，手臂外展与躯干成90°，测量穿刺点至右胸锁关节、再向下反折至第3前肋间隙的距离，以此距离作为PICC插入的深度。该测量方法简单易行，但是由于前肋在呼吸过程中的位置变化较大、前肋间隙与房腔交界的相对位置不固定，因此采用外测量法进行PICC头端定位必然存在较大误差。有关右锁骨头上缘与房腔交界及心包返折位置关系的研究较少。本研究发现右锁骨内侧头上缘至房腔交界间距绝对值平均为110.2 mm(5.3个T6单元高度)，接近于Pan等[8]报道的107 mm(国人)，少于Dulce等[6]报道的117 mm，提示东西方人群在右锁骨内侧头上缘与心包返折及房腔交界间距上存在一定差异。本研究发现右锁骨内侧头上缘至房腔交界及心包返折的间距均与身高呈线性相关。因此，采用外测量法进行PICC头端定位时，可根据患者的身高来初步估算PICC头端的插入深度。
综上所述，气管隆突及右主支气管起点用于PICC头端定位的可靠性相对较好。心包返折的位置变异较大，利用影像学标志推断心包返折的位置可能存在一定难度。采用外测量法对PICC头端定位时，利用本研究得出的右锁骨内侧头上缘至房腔交界及心包返折间距与身高的线性回归方程，可初步估算PICC头端的插入深度。由于男性与女性之间存在体型、身高等差异，并且不同年龄组间各解剖参数是否也有差异，本研究中尚未深入分析，存在一定的局限性。因此，笔者下一步将采用多因素、大样本的分析研究，以期为临床实践提供更准确、更客观全面的依据。
