探讨应用CTA个体化设计股前外侧穿支皮瓣(ALTPF)在头颈外科手术中的应用及疗效。
回顾性分析2012年3月—2014年6月四川省肿瘤医院头颈外科收治的20例头颈部肿瘤患者的临床资料。其中男11例，女9例；年龄24～79岁，平均51.42岁；舌癌13例、口底癌2例、口颊癌3例、下咽癌2例。患者均行原发灶扩大根治术及单侧或双侧颈淋巴结清扫术，病灶切除后创面软组织缺损范围6 cm×5 cm～10 cm×7 cm；根据术前CTA检查结果进行ALTPF的设计、定位，应用ALTPF移植修复头颈部肿瘤根治性切除术后的创面缺损；供区处理直接分层拉拢缝合。术中观察供区股前外侧穿支血管与术前影像学定位是否吻合；术后观察皮瓣成活、创面愈合情况，随访观察皮瓣质地、供区功能以及患者满意度。
20例患者均顺利完成手术，术中所见穿支与术前影像学定位分析均相符。其中切取单一游离ALTPF 12例，皮瓣大小6 cm×5 cm～10 cm×7 cm；一蒂双皮瓣3例、复合肌皮瓣5例，同蒂肌瓣大小2 cm×3 cm～3 cm×4 cm，血管蒂长7～10 cm，平均(8.0±2.23)cm。19例患者移植皮瓣完全存活；1例术后局部感染致皮瓣部分坏死，剪除坏死皮瓣、组织，予换药后残余皮瓣存活。20例中，供区创面一期愈合19例，因积液导致供区伤口愈合延迟1例。术后20例均获随访，随访时间6～30个月，平均13.6个月。随访期间移植皮瓣颜色及质地与周围组织相近，大腿供区无一例发生下肢功能障碍。18例患者无瘤生存，2例患者局部肿瘤复发，再次手术用胸大肌皮瓣修复。
术前CTA能精确提供ALTPF穿支血管的解剖学特征，指导不同类型ALTPF的术前设计，个体化修复头颈部肿瘤根治性切除术后的创面缺损。
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头颈部恶性肿瘤手术后导致的器官及组织缺损，需要带蒂或游离组织瓣进行修复，最常用的组织瓣是股前外侧穿支皮瓣(anterolateral thigh perforator flap, ALTPF)[1]。ALTPF因血管蒂长、面积大、供区部位隐蔽、皮瓣切取后对供区功能影响小等优点广泛应用于临床，但该皮瓣由于穿支血管管径大小、穿支数目以及走行的解剖评估存在一定的不确定性，使其应用具有一定局限性[2]。因此，临床上运用影像学辅助检查技术，在术前获取ALTPF穿支血管更加准确、详细的解剖信息，以减少手术的盲目性。2012年3月—2014年6月四川省肿瘤医院头颈外科术前应用CTA技术进行ALTPF的设计、定位，术中采用ALTPF移植修复20例头颈部肿瘤根治性切除术后的缺损，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。
病例纳入标准：(1)中晚期头颈部恶性肿瘤患者；(2)原发灶扩大切除术后组织缺损范围大，无法直接缝合，且术前评估游离前臂皮瓣不能修复术区缺损。病例排除标准：(1)术区组织缺损范围<5 cm×4 cm；(2)双下肢既往有手术或者外伤史。本组20例，男11例，女9例；年龄24～79岁，平均51.42岁；TNM分期在T2N0M0～T4N2M0。其中舌癌13例(T2N0M0 4例、T3N0M0 3例、T3N1M0 3例、T3N2M0 2例、T4N1M0 1例), 口底癌2例(T3N1M0、T4N1M0各1例)，口颊癌3例(T3N2M0、T4N1M0、T4N2M0各1例)，下咽癌2例(T3N2M0、T3N1M0各1例)。创面缺损范围6 cm×5 cm～10 cm×7 cm，平均8.5 cm×6.2 cm。术前合并高血压3例，合并糖尿病1例。术前诱导化疗2周期6例，诱导化疗1周期10例；化疗方案：紫杉醇(135 mg/m2)＋顺铂(20 mg/m2)。
采用荷兰飞利浦Brilliance iCT 256层螺旋CT扫描仪，应用碘佛醇注射液(含碘320 mg/mL)为对比增强剂，剂量1.5 mL /kg。扫描范围：腹主总动脉分叉处至髌骨下缘。扫描参数：电压120 kV，电流394 mA，层厚0.62 mm，间距0.63 mm。扫描方式：用高压注射器经肘静脉以5 mL /s的速率注入对比增强剂后，采用自动监测触发扫描模式，以腹主动脉分叉层面为监控层面，当监测平面CT值>300 Hu时即自动触发扫描。扫描完毕后，运用图像工作站进行多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)以及VR等3D后处理技术，观察旋股外侧动脉降支及其分支的特点，测量穿支动脉浅出点至髂前上棘距离并做标记(图1)。根据影像学检查结果，选取穿支血管管径较粗的一侧大腿作为首选供区；如果需切取一蒂双瓣，则尽量选用有相邻两个穿支区域为供瓣区。
患者均取平卧位，全身麻醉。肿瘤组手术医生根据原发灶的部位、临床分期行原发灶扩大根治术及单侧或双侧颈淋巴结清扫术。其中行单侧颈淋巴结清扫术11例，双侧颈淋巴结清扫术9例。术中原发灶切缘送快速冷冻切片检查，确保切缘阴性。在颈部淋巴结清扫与原发灶扩大切除过程中根据修复部位及受区血管情况，保留面动脉、甲状腺上动脉、颈内静脉及其属支和颈外静脉作为受区血管备用。原发灶及颈淋巴结处理完毕后冲洗创腔，更换手术器械。
皮瓣组手术医生根据术前影像学检查结果，选取穿支动脉优势侧大腿作为供区，根据缺损区的范围、形态及大小，以CT显示穿支血管穿出点的体表标记为中心设计皮瓣。髂前上嵴至髌骨外侧画线，在标记线内侧约3 cm处切开，纵行切开皮肤和皮下脂肪组织，在阔筋膜表面下从前向后直视下寻找皮穿支，并在其穿出点的皮肤上做标记，比较其与术前定位点是否吻合。分离股直肌与股外侧肌之间筋膜，显露旋股外侧动脉降支血管神经束。解剖旋股外侧动脉降支并寻找穿支及肌皮支穿出点，沿穿支血管追踪分离深筋膜、肌肉或肌间隔。
根据缺损的范围个体化设计切取单一皮瓣、双瓣或复合肌皮瓣：(1)下咽、口底等部位缺损者需要组织瓣较薄，一般切取单一穿支皮瓣，不带肌肉；(2)舌根缺损者需要组织量较多，切取皮瓣带全层脂肪，如脂肪较少的患者则带少量肌肉；(3)舌及口底联合缺损者根据缺损范围是双侧口底还是单侧口底应用一蒂双瓣或一蒂三瓣修复，即1个皮瓣加1个或2个岛状肌瓣；(4)口颊洞穿性缺损者，则需要切取一蒂双皮瓣分别修复口颊皮肤面和黏膜面。
组织瓣制备完成后，解剖并保护好穿支血管，向上解剖旋股外动脉降支血管蒂至起始点后断蒂、结扎血管近心端。然后将游离皮瓣移植到缺损区，以8-0滑线显微吻合动静脉，可吸收缝线间断缝合皮瓣与创缘。颈部术区放置1根引流管，注意引流管需远离吻合的血管蒂，以防引流管压迫或吸附血管蒂。
供区充分止血后，生理盐水冲洗创面，留置1根引流管，游离皮下脂肪层，分层直接拉拢缝合阔筋膜、皮下脂肪及皮肤。
患者术后头颈部屈颈位制动，平卧5～7 d。术后常规应用右旋糖酐抗痉挛、低分子肝素钠抗凝、地塞米松消肿及抗炎治疗。24 h引流量<10 mL拔出引流管。术后第7～8天拆除头颈部切口缝线；术后2周拆除腿部切口缝线。术后放疗12例，放疗剂量为5 500～6 200 cGy。
术中观察穿支血管与术前影像学定位分析是否吻合。术后观察并记录皮瓣血运，5 d内每2 h观察1次，5 d后每4 h观察1次，包括皮瓣的温度、颜色及弹性，并进行毛细血管充盈试验(即用针头或棉签压迫皮瓣1 s，然后放松，3～5 s皮肤颜色复原者为皮瓣血运正常)。
患者均于一期顺利完成手术。手术时间370～465 min，平均415 min。术中出血量250～400 mL，平均340 mL。20例患者术中所见穿支血管与术前影像学定位分析均吻合。根据不同部位及范围的缺损切取单一游离ALTPF 12例，皮瓣大小6 cm×5 cm～10 cm×7 cm；一蒂双皮瓣3例用于修复洞穿性缺损，复合肌皮瓣(同蒂双岛瓣或同蒂三岛瓣)5例修复口内不同解剖区的缺损，同蒂肌皮瓣大小2 cm×3 cm～3 cm×4 cm，血管蒂长7～10 cm，平均(8.0±2.23)cm。19例患者皮瓣血运良好，移植皮瓣完全存活；1例术后局部感染致皮瓣部分坏死，剪除坏死皮瓣、组织，予换药后残余皮瓣存活。20例中，1例大腿供区因积液伤口愈合延迟。患者术后均获随访6～30个月，平均13.6个月。随访期间移植皮瓣颜色及质地与周围组织相近，无一例发生下肢供区功能障碍。18例患者无瘤生存；2例患者局部肿瘤复发，再次手术用胸大肌皮瓣修复。典型病例见图2。
穿支动脉是指以垂直角度穿过深筋膜进入皮肤，营养皮下组织的动脉，包括肌皮穿支、肌间隙皮穿支和直接皮穿支3种类型[3,4]。旋股外侧穿支皮瓣的血供系统变异复杂，其中以旋股外侧动脉降支的肌皮穿支或肌间隙穿支供血最为常见。旋股外侧动脉降支在髂髌线中点的外下方发出股外侧肌皮穿支或肌间隙皮支，大的穿支主要位于该中点5 cm的范围内，穿支血管的体表投影大部分在髂前上棘与髌骨外侧连线上的近端1/2或中间1/3[5]。
头颈部肿瘤切除后的组织缺损，严重影响患者的容貌、吞咽、咀嚼及语言功能，导致患者无法正常生活。因此，局部的修复重建和器官再造是头颈部肿瘤外科治疗的重要组成部分。头颈部肿瘤往往涉及多个解剖区，如舌及口底、口颊及口底、舌及口咽侧壁、喉咽侧壁及喉等，通常需要3D重建。ALTPF切取灵活，可以切取不同的厚度用于颜面部、舌、口底及咽腔的修复，也可切取一蒂多瓣，利于口腔这一特殊部位多器官复合缺损的修复。研究显示，ALTPF切取过程中保留了腿部肌肉组织和主干血管，且术区隐蔽，减少了供区功能的缺失及并发症的出现，已广泛应用于头颈部的修复重建[6,7]。本组资料中有8例应用一蒂多瓣的股前外侧皮瓣或肌皮瓣，修复口腔复合缺损，达到各个缺损亚区的个体化修复，效果满意。
然而，旋股外侧动脉降支约有20%出现血管变异，无肌间隙皮支或肌皮穿支，或者穿支细小、变异[8]。以往多根据经验以及相关解剖学知识来进行皮瓣的定位设计，可能出现寻找穿支失败的情况，往往需要在术中改变皮瓣设计，从而增加了手术时间或给患者造成额外的损伤。因此，术前能精确合理地设计皮瓣并准确定位穿支及其数目有利于提高手术的成功率。
超声检查因其经济、方便、无创，在穿支血管的探测中已应用广泛，但存在准确性较低、对医生操作要求高、医生之间观察差异大等不足[9]。Smit等[10]认为，超声检查的不足之处在于它在深筋膜浅出点具体位置的判断上相对不可靠，不能再现穿支血管2D或者3D的解剖图像，而该点的定位却在皮瓣的设计和评估中起重要作用。朱洪章等[11]报道，通过CTA 3D重建穿支动脉起源、管径和走行等数据信息可以准确定位穿支血管，并能显示优势血管，利于皮瓣的设计。
Liu等[12]在研究中应用CT辅助血管成像技术探查穿支血流信号，指导ALTPF的制备，并与应用彩色多普勒技术探查穿支血管的病例进行比较发现，CTA显示的穿支血管的分布及走行十分清晰，同时显著减少手术的时间。虽然术前皮瓣设计不是影响手术成功的唯一因素，但由于CTA能精确地对穿支皮瓣进行解剖显像及定位，利于术中快速寻找到穿支血管，这是缩短手术时间的重要因素。同时，术前应用CTA 3D重建旋股外侧动脉降支及穿支，可以预先评估可用的穿支血管数目及皮瓣范围，在进行洞穿性缺损的修复中减少手术中的盲目性，且双瓣都有独立的营养血管，保证了皮瓣的存活率。在舌癌手术中，大多会涉及舌及口底的多解剖部位缺损，传统肌皮瓣修复由于皮瓣和肌瓣连在一起，修复后会影响重建舌的活动度[13]。股前外侧复合组织瓣是一蒂双岛或多岛，皮瓣和肌瓣分别有独立滋养血管最后共干为一个穿支，有利于皮瓣及肌瓣分别摆位，肌瓣填充口底缺损，皮瓣再造舌，重建后的舌活动度不受口底的限制，且口底由于肌瓣的填塞避免了口腔漏的发生。本组病例中，CTA术前定位皮瓣穿支吻合率是100%(20/20)，仅有1例患者术后皮瓣出现部分坏死，考虑为游离组织瓣较大，皮瓣边缘部分折叠，导致血运状态不佳所致。笔者总结认为，CTA 3D重建可视化技术在临床应用中具有如下优势：(1)模拟真实血管参数，直观地显示穿支血管的起源、管径、形态、走行及分布区域，能挑选出最优化的穿支血管，避免术中对皮瓣选择的盲目性，是一种更先进、准确的影像学检查技术；(2)术前应用CTA能对穿支血管浅出点准确定位，可直观显示穿支血管解剖区域与穿支血管间的交通支，利于对ALTPF的个体化精确设计，从而缩短手术时间，改进手术效果[14]。
(1)首选血管直径大、血管蒂足够长的穿支动脉。一般用于头颈部修复的游离皮瓣，血管蒂长7～9 cm[11]。(2)穿支血管在肌肉中走行越短越有利于血管的解剖，故尽量选择肌间隙穿支血管。(3)以髂前上棘作为体表定位的测量参考点，选定最适合的穿支后，准确定位穿支血管浅出点的位置，并测量其与髂前上棘的距离。本组资料显示，较大的可用穿支血管浅出点髂前上棘的距离是22.4～24.6 cm。
综上所述，术前利用CTA能精确显示ALTPF穿支血管起源、管径粗细及走行区域等信息，可指导不同类型ALTPF的术前设计，个体化地修复头颈部肿瘤根治性切除术后的缺损。但本研究仍存在不足之处，如研究时间短、样本量较小等问题。故如何运用影像学辅助检查更好地完成术前穿支动脉的选择、定位与皮瓣的设计，以及临床应用中如何避免穿支血管的损伤、提高皮瓣的成活率、减少供区并发症等，仍有待今后进一步的研究。
