探讨依据颈椎不同曲度确定开门宽度在单开门椎板成形术中应用的可行性和临床效果。
回顾性分析2012年2月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科行颈椎后路单开门椎板成形术治疗76例颈椎病患者的临床资料，其中颈椎后纵韧带骨化症48例，多节段脊髓型颈椎病28例。根据术前颈椎曲度不同分为3组：颈椎前凸角<10°为A组(21例)，>40°为B组(16例)，10°～40°为C组(39例)。根据开门宽度不同A组分为A1组(12 mm)和A2组(10 mm)，B组分为B1组(8 mm)和B2组(10 mm)，C组开门宽度均为10 mm。分别对术前和术后1周时神经功能JOA评分，记录术后各组出现神经根麻痹发生情况，并进行比较。
患者术后均获得随访，随访时间12.6～27个月，平均(19.3±4.7)个月。术后各组患者神经功能均有不同程度恢复，术后1周与术前JOA评分相比差异均有统计学意义(P值均<0.05)；神经功能改善率A1组为50.21%±18.77%、A2组为42.06%±15.21%，B1组为53.53%±13.78%、B2组为57.89%±19.05%，C组为55.73%±14.59%，各组差异均无统计学意义 (P值均>0.05)。C5神经根麻痹发生率A1组及A2组均为0，B1组为1/9、B2组为2/7，C组为5.1%(2/39)，其中B2组发生率较其他组高，但组间比较差异无统计学意义(Hc＝7.322, P>0.05)。
采用单开门椎管扩大成形术治疗颈椎病简单、可行，可取得较好的临床疗效；术前根据不同颈椎曲度选择不同的开门宽度，在获得满意的神经功能改善前提下，有可能减少C5神经根麻痹的发生率。
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目前，颈椎后路单开门椎板成形术普遍用于治疗由脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)及颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL)所导致的多节段脊髓压迫，并取得了满意的临床效果。其主要原理是通过后路间接减压、脊髓退让而解除前方的压迫。一般认为术前一定的颈椎生理曲度是脊髓获得有效退让和保证疗效的重要因素，但部分学者认为脊髓后移程度、神经功能改善率与术前颈椎曲度无明显相关性[1]。Lee等[2]研究提出，颈椎生理前曲度差甚至轻度后凸畸形与颈后路椎板成形术预后无直接关联。笔者在临床治疗中发现，部分颈椎后凸畸形患者行椎板成形术可获得满意疗效[3]。目前，颈椎单开门椎板成形术开门宽度可分为8、10、12、14 mm等，其中常规且应用较多的开门宽度为10 mm[4]。开门宽度是保证脊髓后移的关键之一，开门不够，则脊髓退让不充分；开门过大，则易出现C5神经麻痹、硬膜外瘢痕压迫及门轴侧骨折等严重并发症[5,6]。Gu等[7]对25篇文献进行系统评价后认为，椎板成形术后C5神经根麻痹症状的发生和脊髓过度后移有关。以上研究未将术前颈椎曲度和开门宽度这两个影响预后的因素综合讨论。基于此，笔者在临床上对于颈椎生理曲度明显减小或消失甚至反屈者术中适当增加开门宽度，以增加椎管容积[4]；而对颈椎过屈者为防止脊髓过度后移，适当减小开门宽度。笔者回顾性分析2012年2月—2014年1月第二军医大学附属长征医院脊柱外科76例行颈后路单开门椎板成形术患者的临床资料，分析和比较不同生理曲度选择不同开门宽度的临床疗效和C5神经根麻痹发生率，旨在探讨依据术前颈椎曲度确定开门宽度的可行性和有效性。
病例纳入标准[8]：(1)具有典型颈脊髓受压症状、体征；(2)术前经X线、CT及MRI等影像学检查明确颈脊髓被压迫，与症状、体征相符；(3)受压节段≥3个。排除标准：颈椎肿瘤、颈椎外伤、脊柱结核和再次手术等患者。最终76例行颈椎后路单开门椎板成形术治疗患者纳入研究。包括颈椎OPLL 48例，多节段CSM 28例。其中男58例，女18例；年龄42～77岁，平均(59.2±11.3)岁。术后随访时间12.6～27个月，平均(19.3±4.7)个月。
根据术前Cobbs法测量的颈椎曲度不同将随访病例进行分组：A组为颈椎前凸角<10°，B组为颈椎前凸角>40°，C组为颈椎前凸角10°～40°。根据开门宽度不同，A组分为A1组(12 mm)和A2组(10 mm)，B组分为B1组(8 mm)和B2组(10 mm)，C组开门宽度均为10 mm。3组患者的年龄、性别比、病程、随访时间、病种构成等一般资料比较均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。见表1。
各组患者一般资料比较(
±s)
各组患者一般资料比较(±s)
| 组别 | 例数 | 男/女(例) | 年龄(岁) | 病程(月) | 随访时间(月) | 病种(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CSM | OPLL | |||||||
| A组 | ||||||||
| A1组 | 13 | 10/3 | 64.20±15.06 | 50.26±19.08 | 18.91±6.57 | 4 | 9 | |
| A2组 | 8 | 6/2 | 58.24±19.26 | 46.33±20.17 | 24.20±8.19 | 2 | 6 | |
| B组 | ||||||||
| B1组 | 9 | 7/2 | 57.91±20.11 | 49.67±21.38 | 18.87±6.18 | 5 | 4 | |
| B2组 | 7 | 5/2 | 63.47±19.50 | 55.91±23.74 | 15.91±6.37 | 3 | 4 | |
| C组 | 39 | 30/9 | 58.28±20.03 | 38.62±17.06 | 20.61±7.25 | 14 | 25 | |
| 统计值 | － | Hc＝0.126 | F＝0.339 | F＝2.073 | F＝1.504 | Hc＝4.941 | ||
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
注： A组：患者颈椎前凸角<10°，B组：颈椎前凸角>40°，C组：颈椎前凸角10°～40°；A组患者开门宽度分别为12 mm(A1组)和10 mm(A2组)，B组分别为8 mm(B1组)和10 mm(B2组)，C组为10 mm；CSM：脊髓型颈椎病；OPLL：颈椎后纵韧带骨化症
全身麻醉。患者取俯卧位于自制石膏床上，自C2～T1连线做正中切口显露棘突及两侧椎板。均行C3～7节段开门，选择症状较重侧为开门侧，磨钻沿椎板与侧块的交界处开骨槽。在开窗的对侧椎板上用磨钻"V"形骨槽，仅磨除外层骨皮质和松质骨，保留内层骨皮质，作为门轴侧。游离准备成形节段椎板的上下椎间隙的黄韧带，从尾侧把椎板向门轴侧逐个缓慢掀起，同时清除椎板边缘黄韧带、硬膜囊上的粘连束带，充分显露硬膜囊。微型(Arch)钛板一端固定于侧块处，另一端固定于棘突根部椎板处。术中根据C2后缘是否合并后纵韧带骨化块及压迫情况，做C2下半棘突及椎板切除，并潜行减压。术毕放置深部引流管，修复颈半棘肌于存留C2棘突，逐层缝合筋膜及皮肤。
术后根据引流量拔除引流管，一般不超过72 h。佩戴颈围1～2周。拔除引流后开始主动伸屈颈部，并鼓励患者下床活动，锻炼颈后肌群。
记录术前、术后1周时的JOA评分，计算术后JOA评分改善率，用以判断神经功能恢复情况；JOA评分改善率(%)＝(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100%。记录术后C5神经根麻痹的发生情况；C5神经麻痹的诊断标准[10]：在无脊髓功能恶化的情况下，术后出现三角肌和/或肱二头肌肌力下降1级及以上，伴或不伴肩部及上臂外侧感觉减退或消失以及难以处理的肩部疼痛。
采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。经正态性检验，对服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，组内术前、术后比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析。病种组成、C5神经根麻痹发病率等采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
所有患者手术顺利完成，手术时间为(90±35) min，术中出血量为(190±80) mL。术前、术后典型病例见图1(A1组)、图2(B1组)和图3(C组)。1例患者C6出现门轴断裂，无明显移位及压迫硬膜囊现象，经保守治疗后骨性愈合，未出现再关门现象。术前各组之间JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后所有患者获得不同程度的神经功能恢复，JOA评分明显提高，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。各组神经功能改善率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。A组术后无C5神经根麻痹，B组3例，C组2例；B组C5麻痹发生率明显高于另外两组，其中B2组最高，为2/7，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
各组患者手术前后JOA评分、术后JOA评分改善率、C5神经根麻痹情况比较(
±s)
各组患者手术前后JOA评分、术后JOA评分改善率、C5神经根麻痹情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | JOA评分 | JOA评分改善率(%) | C5神经根麻痹 (例) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 术后1周 | t值a | P值 | |||||
| A组 | ||||||||
| A1组 | 13 | 9.91±2.31 | 13.46±4.14 | 6.573 | <0.05 | 50.21±18.77 | 0 | |
| A2组 | 8 | 10.39±2.97 | 13.17±2.20 | 4.921 | <0.05 | 42.06±15.21 | 0 | |
| B组 | ||||||||
| B1组 | 9 | 11.03±2.84 | 14.24±2.96 | 7.347 | <0.05 | 53.51±13.78 | 1 | |
| B2组 | 7 | 10.28±3.06 | 14.17±3.32 | 4.706 | <0.05 | 57.89±19.05 | 2 | |
| C组 | 39 | 10.78±2.81 | 14.28±2.79 | 12.429 | <0.05 | 55.73±14.59 | 2 | |
| 统计值 | － | F＝0.329 | F＝0.326 | － | － | F＝1.523 | Hc＝7.322 | |
| P值 | － | >0.05 | >0.05 | － | － | >0.05 | >0.05 | |
注： A组：患者颈椎前凸角<10°，B组：颈椎前凸角>40°，C组：颈椎前凸角10°～40°；A组患者开门宽度分别为12 mm(A1组)和10 mm(A2组)，B组分别为8 mm(B1组)和10 mm(B2组)，C组为10 mm；a配对t检验值
椎板成形术可以在扩大椎管面积的同时不用除去椎板等椎体后方结构，且翻开的椎板可以预防硬脊膜外的瘢痕及其形成的继发性压迫；所保留的椎板可减少术后颈椎不稳的发生，并可以维持部分颈椎活动度。椎板成形术包括Z字成形、双开门成形及单开门成形等多种术式，各有优缺点。相对于其他后路开门法，单开门椎板成形术具有不需要取骨和植骨，同时可对神经根进行减压，对于多节段椎管减压的同时各节段椎板又可获得及时固定等优点[10]。本组全部采用后路单开门椎板成形术，术后各组的神经功能(JOA)评分均较术前有明显恢复，术后可早期下床活动，减少了长期卧床带来的多种并发症，证明在治疗多节段颈脊髓压迫方面，单开门椎板成形术是一个有效的治疗方法，术后并发症发生率相对较少。目前，该术式在治疗此类颈椎病中作为首选[11]。
后路单开门减压椎板成形术有一定的适应证，不是所有多节段脊髓压迫症患者都适合行该术式。有关颈椎曲度是否与预后相关，以及颈椎曲度减小甚至反屈是否是其禁忌证仍存在争议。有学者认为，颈椎生理曲度差特别是后凸畸形患者，不适合行该手术[5]。主要是考虑到椎板成形后脊髓没有足够的后退空间，脊髓无法获得良好的漂移。Suda等[12]报道，如果颈椎局部后凸曲度大于13°，成形后神经功能的恢复是有限的，他们认为即使脊髓获得了一定程度的漂移，但仍不能获得充分的减压效果。Yamazaki等[13]分析了38例OPLL行椎板成形术后患者MRI资料，结果显示23例脊髓没有与骨化块有效分离；进一步分析发现，颈椎前凸小于10°是其主要影响因素。因此，从这一点上看，椎板成形术的临床效果与术前颈椎的曲度有非常重要的关系。但目前也存在相反观点。朱继超等[1]通过对比3种颈椎曲度患者手术前后的神经功能恢复及MRI观察手术前后脊髓漂移程度，认为椎管扩大成形术后脊髓后移程度、神经功能改善率与术前颈椎曲度无明显相关性。Tashjian等[14]也认为，颈椎后路间接减压时，脊髓后移程度与术后神经功能恢复无相关性。以上文献仅分析了颈椎曲度和神经功能恢复的关系，没有同时将开门宽度纳入其中。然而，术中开门宽度也是脊髓获得有效漂移的关键因素之一。
究竟术中开门宽度多少最合适？如果开门不够，脊髓不能获得足够的后移，脊髓减压就不充分，不能获得良好的临床效果；如果开门过大，脊髓过度后移，脊髓虽充分减压，但会带来非常严重的并发症，如C5神经根麻痹等。Wang等[15]认为，过大的开门宽度虽可以使脊髓减压空间更充分，但是也会出现硬膜外瘢痕组织形成的继发性压迫，没有体现出单开门的优势。Itoh和Tsuji报道[16]，如果前后径平均扩大了4.1 mm，神经症状就不会进一步加重。Sodeyama等[17]测量并对比了65例术后患者脊髓漂移程度和临床效果的关系，认为平均漂移大于3 mm即可获得足够的减压及临床功能恢复，这一点与Itoh和Tsuji报道相似。Gu等[4]通过对比开门宽度及椎管面积之间关系后认为，在C3～7节段开门宽度10～12 mm即可获得足够的脊髓后移空间。Hatta等[18]对比了脊髓后移与神经功能恢复关系后发现：并不是后移越多神经功能就恢复越好，两者之间并没有呈正相关性，因为脊髓漂移达到一定限度后对神经功能恢复无明显促进作用。因此开门空间并非越大越好，需要有合适减压宽度。在恒定的开门宽度下，如果颈椎的曲度不一样，那么脊髓漂移的程度也不一样。所以需要根据不同的颈椎曲度选择不同的开门宽度，脊髓在获得有效漂移下，才能保证神经功能的恢复，同时最大限度地避免开门手术的相关并发症。基于此，笔者回顾性分析76例颈椎单开门成形术患者的临床资料，根据患者的颈椎曲度分为3组，分别为脊柱前凸角<10°(A组)、>40°(B组)和10～40°(C组)。开门宽度分别选择12 mm(A1组)、8 mm(B1组)及10 mm(A2、B2、C组)。结果对比发现，A组总的神经恢复率与另外两组对比差异无统计学意义，提示颈椎前凸减小甚至轻度反屈行后路单开门成形减压亦获得满意的临床效果，并不能作为该术式的禁忌；但A1组的神经功能改善率较A2组增高，提示在颈椎曲度不佳的情况下，选择更大的开门宽度可获得更好的临床效果，但统计学比较差异无统计学意义，需要更多的病例资料进行对比。B组内神经改善率对比，差异亦无统计学意义，提示颈椎曲度过大的情况下，可适当减小开门宽度。C组常规选择10 mm开门宽度，既可获得足够的脊髓后移空间及功能恢复，又可避免更多的术后并发症。其中C5神经根麻痹发生率B组较其他组高，特别是B2组，为2/7。因此，在没有影响神经改善的情况下，建议颈椎曲度过大患者适当减小开门宽度，有可能会减少C5神经根麻痹等并发症的发生。但各组间比较，C5神经根麻痹的发生率差异无统计学意义；笔者认为，需要扩大样本量进一步观察。
本文仅仅将脊椎前凸角<10°作为标准，如能进一步细分组间对比性可能更强，如分为前凸减小及反屈畸形等；开门宽度仅对10 mm和12 mm间进行比较，是否可以进一步增加宽度，如14 mm？另外，虽然初步认为颈椎曲度与术后疗效无相关性，然而，颈椎曲度在什么范围内，也就是说颈椎后凸角度小于多少时可以选择单纯后路椎管扩大成形手术？这些问题值得进一步研究，需要大样本量长期随访其远期疗效。
综上所述，颈椎后路单开门椎板成形术治疗多节段脊髓压迫获得了较好的临床疗效。对于颈椎前凸减小甚至轻度反屈患者，在保证足够的开门宽度前提下，也可获得满意的临床效果；而对颈椎前凸过屈患者，建议适当减小开门宽度，可减少C5神经根麻痹等并发症的发生率。
