采用Meta分析比较经髂腹股沟入路与Stoppa入路治疗移位型髋臼骨折临床疗效的差异。
计算机检索Cochrane数据库、PubMed数据库、中国期刊全文数据库及中国生物医学文献数据库、万方数据库，并辅以手工检索，收集2005年1月—2015年8月有关经髂腹股沟入路与Stoppa入路治疗移位型髋臼骨折对照研究的中英文文献，严格评价纳入研究的文献质量及提取相关资料，运用RevMan 5.0软件统计分析所有相关数据。
纳入8项研究共637例患者。Meta分析显示对于移位型髋臼骨折，经Stoppa入路较髂腹股沟入路手术时间短[加权均数差(WMD)＝68.29，95%CI 10.52～126.05，P<0.05]、术中平均失血量少(WMD＝142.26，95%CI 9.30～275.23，P<0.05)，而在骨折端复位满意率[相对危险度(RR)＝0.63，95%CI 0.17～2.37), P>0.05]、术后早期并发症发生率(RR＝0.89，95%CI 0.33～2.40，P>0.05)、术后晚期并发症发生率(RR＝0.91，95%CI 0.27～3.01，P>0.05)、术后髋关节HHS评分优良率(RR＝0.52，95%CI 0.25～1.10，P>0.05)等方面两种入路差异均无统计学意义。
经髂腹股沟入路与Stoppa入路治疗移位型髋臼骨折均能获得基本满意的临床效果，经Stoppa入路手术时间更短、术中失血量更少。临床医师可以根据患者具体情况进行选择。
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髋臼骨折是由高能量创伤引起的复杂骨折类型[1]。由于髋臼是形态不规则的3D结构，且位置较深，骨折后骨折端不规则，周围覆盖丰富的肌肉、血管、神经等软组织，故显露与复位固定较为困难。而髋臼骨折的解剖复位与髋关节匹配度的重建是其治疗的基础，如何选择合理的手术入路至关重要[2,3,4,5]。Judet等[6]最先报道了经髂腹股沟入路治疗髋臼骨折，并为临床医生所接受。Cole等[7]最先报道了Stoppa入路治疗髋臼骨折，解剖复位率59%～82%，近年来也被众多临床医生所采用。目前，一些学者认为经髂腹股沟入路解剖较为明确，显露较为充分，应作为治疗髋臼骨折的经典入路；而另一些学者认为，经Stoppa入路在应对髋臼骨折时显露较为方便，所经解剖结构较少，出现并发症的概率较低，建议常规使用。本研究采用Meta分析方法总结分析近10年国内外发表的上述两种入路临床对照研究文献，比较两种入路治疗移位型髋臼骨折的疗效，以期得到循证医学的证据，为临床应用提供帮助。
纳入标准：(1)研究类型为病例对照研究或队列研究文献(包括回顾性和随机对照研究)；(2)研究对象为单纯闭合性髋臼骨折人群；(3)干预措施为经髂腹股沟入路与Stoppa入路切开复位内固定术治疗；(4)观察指标为平均手术时间、术中平均出血量、骨折端复位满意率、术后早期并发症发生率、术后晚期并发症发生率、术后患髋功能HHS评分优良率。
排除标准：文献涉及合并其它骨折类型、开放性骨折、严重合并症、未提供足够相关数据的文献、重复报告、综述等排除在外。
数据库选择：计算机检索Cochrane数据库、PubMed数据库、中国期刊全文数据库及中国生物医学文献数据库、万方数据库，并辅以手工检索，限定文献发表的时间范围是2005年1月—2015年8月。
检索词选择：中文检索词为髋臼骨折、髂腹股沟入路、Stoppa入路。英文检索词为acetabular fractures、ilioinguinal approach、Stoppa approach。
由2名经过相关培训的研究人员独立完成，必要时讨论决定。筛选流程如下：首先阅读文题，如符合纳入标准则进一步阅读摘要，摘要符合纳入标准，则进一步阅读全文，符合纳入标准后纳入分析。按照Cochrane Handbook 5.1.0系统评价标准对文献质量进行评估。同时根据Jadad等[8]质量积分法评价文献质量，总分7分(充分随机2分、随机化隐藏2分，双盲原则2分、失去随访1分)，文献总分≥4分为高质量病例研究文献，3分为中等质量文献，<3分为差质量文献。
采用Cochrane协作网提供的Revman 5.0统计软件进行数据分析。计数资料采用相对危险度(ralative risk, RR)表示，单位相同的连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference, WMD)表示，两者均给出95%可信区间(confidence interval, CI)，检验水准为α＝0.05, P﹤0.05为差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验，以I2﹤50%为检验水准。无统计学异质性采用固定效应模型分析。如各结果间存在统计异质性而无临床异质性时，采用随机效应模式分析。若出现小概率事件或数据无法进行合并分析时，采用一般性描述进行定性评价。绘制漏斗图以检验所纳入文献是否存在偏倚。
根据检索词检索出文献共181篇，英文文献85篇，中文文献96篇。阅读文题及摘要，排除综述、重复研究、病例报告等164篇文献，笔者阅读了余下17篇文献全文，根据纳入及排除标准，进一步筛选，最后纳入8篇文献[9,10,11,12,13,14,15,16]进行研究，其中英文文献2篇、中文6篇，共包括637例髋臼骨折患者，其中应用髂腹股沟入路进行治疗患者335例、应用Stoppa入路治疗患者302例。按照改良的Jadad量表评价，7篇文献为高质量文献，1篇为中等质量文献。见表1。
纳入研究文献一般资料
纳入研究文献一般资料
| 文献 | 国家 | 年份 | 研究类型 | 患者年龄(岁) | 经髂腹股沟/Stoppa入路(例) | 随访时间(月) | 文献质量评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Märdinan[9] | 德国 | 2015 | 回顾性 | 18～93 | 56/44 | 12 | 6 |
| Nachshon[10] | 以色列 | 2013 | 回顾性 | 41.5±15.4 | 122/103 | 12 | 5 |
| 张羽[11] | 中国 | 2015 | 随机对照 | 30.27±6.0 | 40/40 | － | 5 |
| 邱辉[12] | 中国 | 2013 | 回顾性 | 16～65 | 18/16 | 12 | 6 |
| 熊俭[13] | 中国 | 2015 | 随机对照 | 41.2±10.1 | 25/40 | 12 | 6 |
| 徐刚[14] | 中国 | 2014 | 回顾性 | 46.7±12.4 | 20/18 | 12 | 5 |
| 沈飞[15] | 中国 | 2014 | 回顾性 | 25～68 | 21/19 | 12 | 3 |
| 苑广科[16] | 中国 | 2015 | 回顾性 | 20～65 | 33/22 | 12 | 5 |
8项研究报道了平均手术时间比较，研究结果间存在统计学异质性(P<0.05, I2＝99%)，采用随机效应模式分析。结果显示两种入路在平均手术时间方面差异有统计学意义(WMD＝68.29, 95%CI 10.52～126.05, P<0.05)，即可认为经Stoppa入路手术时间较短。见图1。
7项研究报道了平均手术失血量比较，研究结果间存在统计学异质性(P<0.05, I2＝99%)，采用随机效应模式分析。结果显示两种入路在平均手术失血量方面差异有统计学意义(WMD＝142.26，95%CI 9.30～275.23，P<0.05)，即可认为经Stoppa入路手术平均失血量较少。见图2。
6项研究报道了术后髋臼骨折端复位满意率的比较，研究结果间存在统计学异质性(P<0.05, I2＝61%)，采用随机效应模式分析。结果显示两种入路在髋臼骨折端复位满意率方面差异无统计学意义(RR＝0.63，95%CI 0.17～2.37，P>0.05)。见图3。
6项研究报道了术后早期并发症发生率的比较，研究结果间存在统计学异质性(P<0.05, I2＝58%)，采用随机效应模式分析。结果显示两种入路在髋臼骨折术后早期并发症发生率方面差异无统计学意义(RR＝0.89，95%CI 0.33～2.40，P>0.05)。见图4。
4项研究报道了术后晚期并发症发生率的比较，研究结果间不存在统计学异质性(P>0.05, I2＝0)，采用固定效应模式分析。结果显示两种入路在髋臼骨折术后晚期并发症发生率方面差异无统计学意义(RR＝0.91，95%CI 0.27～3.01，P>0.05)。见图5。
5项研究报道了术后髋关节功能优良率的比较，研究结果间不存在统计学异质性(P>0.05, I2＝0)，采用固定效应模式分析。结果显示两种入路对于术后髋关节功能HHS评分优良率方面差异无统计学意义(RR＝0.52，95%CI 0.25～1.10, P>0.05)。见图6。
本次研究对纳入的8篇文献进行了严格的质量评价，发生偏倚的可能性较小。漏斗图提示数据基本对称，不存在大的偏倚，但部分结果提示小的偏倚。见图7。
髋臼骨折是一种较为复杂的骨折类型。手术入路的选择对于手术创伤部位的暴露非常重要，直接影响手术的最终效果。但目前临床中常见的手术入路还不能完全满足各类髋臼骨折的手术需求。在治疗髋臼骨折时，经典的髂腹股沟入路属于骨盆外入路，需要对股血管、股神经、股前外侧皮神经等重要解剖结构做分离暴露，手术时间较长，对患者造成的创伤较大。Stoppa入路是近年来兴起的手术方式，属于骨盆内入路。方法是从下腹部中线处进入，可直接面对骨盆内方形区结构，对于髋臼骨折显露视野较好，且暴露的重要解剖结构也较少[17,18]。对于两种入路治疗髋臼骨折疗效的比较，众多文献结果不一。
从本次Meta分析结果来看，与髂腹股沟入路比较，手术中采用经Stoppa入路治疗髋臼骨折平均手术时间较短、术中平均出血量较少(P值均<0.05)，这与该手术入路过程中暴露的解剖组织较少有关。而髋臼骨折端复位满意率、术后早期并发症发生率、术后晚期并发症发生率、术后患髋功能HHS评分优良率比较，两种入路差异均无统计学意义(P值均>0.05)。因此，对于髋臼骨折使用Stoppa入路仅在手术时间、手术出血量方面较经髂腹股沟入路有优势，而术后疗效并无明显差别。但采用Stoppa入路时需谨慎由腹壁下动脉和闭孔内动脉吻合支—— "死亡冠"的存在，如不慎损伤，会造成严重的后果。
漏斗图显示文献资料存在小的偏倚，可能与以下原因有关：(1)文献收集不全，数量较少；(2)收集资料来源质量不等；(3)各研究条件不同，数据收集可信度不等；(4)文献研究试验中临床医师对于患者病情诊断水平、手术能力等方面存在差异，最终得出不等的结论。
此次Meta分析结果提示，两种入路治疗髋臼骨折临床效果无明显差异。笔者认为，当临床医师面对髋臼骨折时，应当就患者的具体情况决定手术治疗的方式，而不用刻意追求选择何种入路。本研究存在一定的局限性：首先，本次研究搜集纳入研究的文献为中文或英文，对于其他语种的文献未纳入研究，可能会导致语言偏倚发生；其次，所纳入文献的期刊质量不是很高，以致文献信息可信度有限；另外，本次研究样本量较小，验证的结果不一定严谨可靠。所以，需要更大样本量及更高质量期刊的文献支持来进一步验证这一结论，从而得到更客观更可靠的临床证据。
