霍继武; 李光早; 徐静; 葛树星; 高嵩; 宋培军

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2016.05.007

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• 应用解剖与临床 •

单侧完全性唇裂Millard术后1～6年患儿鼻唇部结构测量

中华解剖与临床杂志, 2016,21(5) : 417-421. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2016.05.007

摘要

目的

观测单侧完全性唇裂Millard术后1、3、6年患儿鼻唇部结构，为术后继发鼻唇畸形分类提供参考数据及后期手术矫正方法和手术时间选择提供参照。

方法

回顾分析2009年1月—2013年12月蚌埠医学院第一附属医院整形烧伤科和口腔科单侧完全性唇裂Millard法术后1、3及6年患儿鼻唇部结构测量的资料，患儿手术时年龄均为6个月，分别列为术后1年组(12例)、3年组(13例)、6年组(12例)；并对应选取1.5、3.5和6.5岁同年龄段颌面部无先天性畸形、无手术史的儿童作对照，分别列为正常1.5岁组(13名)、3.5岁组(12例)、6.5岁组(15名)。各组性别不限。以Farkas头面部测量内容为基础，选择11个测量标记点，15个观察项目(11个线性观察项目，4个角度观察项目)进行测量。

结果

与正常1.5岁组比较，术后1年组患儿的鼻小柱宽度、鼻翼基底宽、鼻宽、唇高、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角、患侧鼻翼厚度，以及患侧和健侧的鼻孔宽、鼻孔高、鼻翼长、鼻翼外侧角、鼻前角测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05)；与正常3.5岁组比较，术后3年组患儿的鼻小柱宽度、鼻翼基底宽、鼻宽、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角和健侧的鼻翼外侧角、鼻前角、鼻孔高，以及患侧和健侧的鼻孔宽、鼻翼长测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05)；与正常6.5岁组比较，术后6年组患儿的健侧鼻孔宽、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角，以及患侧和健侧的鼻孔高、鼻翼厚度、鼻翼外侧角、鼻前角测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

结论

单侧完全性唇裂患儿Millard法术后随年龄增长，患儿鼻唇部结构与正常儿童的差异整体趋势逐渐减小，说明唇裂术后鼻唇畸形有自行矫正的趋势；为减少术后出现畸形，健侧鼻孔宽、高和唇宽四项在行Millard法唇裂修复术时应提前给予预防。鼻唇角、鼻尖角、健侧鼻翼外侧角、健侧鼻前角可适时根据畸形程度给予矫正。

引用本文: 霍继武, 李光早, 徐静, 等. 单侧完全性唇裂Millard术后1～6年患儿鼻唇部结构测量 [J] . 中华解剖与临床杂志, 2016, 21(5) : 417-421. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2016.05.007.

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唇裂是一种常见的颌面部先天畸形，常伴有腭裂，目前在我国先天性畸形位列第二，发病率高达1.86‰^[1]。唇裂修复术后鼻唇部往往继发各类鼻唇畸形，研究认为主要与患者年龄小、解剖学标志不明显、手术设计不合理、手术者技术参差不齐及术后护理不当等有关^[2,3]。目前，对于已存在的鼻唇畸形，很少有学者进行测量学方面的研究。本研究采用Farkas测量方法对颌面部正常儿童和单侧完全性唇裂Millard术后患儿的鼻唇部标记点距离及角度进行测量和比较，旨在探讨单侧完全性唇裂Millard术后患儿鼻唇外形继发畸形的趋势，以便更直观地从测量数据方面为后期手术矫正鼻唇畸形提供支持。

1　资料与方法

1.1　一般资料

(1)观察组。纳入标准：①先天性单侧完全性唇裂行唇裂修复手术后；②手术时患儿年龄为6个月；③随访资料完整；④直系及旁系亲属三代以内无唇腭裂病史。排除标准：①颌面部手术及外伤史；②鼻唇部有皮肤病。选择2009年1月—2013年12月蚌埠医学院第一附属医院整形烧伤科和口腔科单侧完全性唇裂术后1年、3年和6年患儿共37例，分别列为术后1年组(12例)、术后3年组(13例)和术后6年组(12例)。

(2)对照组。纳入标准：①颌面部无先天性畸形；②颌面部无外伤及手术史；③鼻唇部无皮肤病；④直系及旁系亲属三代以内无颌面部畸形病史。选择本市颌面部发育正常儿童共40人，作为对照组。对照组按年龄分为正常1.5岁组13人，来源于蚌埠医学院第一附属医院儿科；正常3.5岁组12人，来源于蚌埠市某小学附属幼儿园；正常6.5岁组15人，来源于蚌埠市某小学。

观察组与对照组共计77人，性别不限。所有参与研究的儿童经其家长知情同意，并签署同意书。

1.2　方法

1.2.1　测量方法

以Farkas的头面部测量研究内容为基础，在被测儿童鼻唇部选择11个测量标记点(对称点5个，非对称点6个)^[4,5]。用直径为0.5 mm黑色水笔于被测儿童鼻唇部进行定点标记。对于不配合研究的儿童待其安静入睡后进行相关测量；对于配合研究的儿童待其呼吸平稳、表情自然、无哭闹不安后进行测量。测量时鼻唇部皮肤应清洁无异物，测量工具的工作端轻触皮肤表面，不得施以压力，以防软组织受压变形。角度测量项目测量时先行照片采集，将被测量者置于预定照相位置，背后布置纯色背景布，将相机镜头置于距被测量者鼻尖约30 cm处，镜头中心正对被测量者鼻尖。调整焦距后拍摄照片，包括左侧面、右侧面、正面和鼻基底面(头部保持Frankfut平面和水平面呈45°)照。使用Image-Pro Plus 6.0软件(美国Media Cybernetics公司)对左侧面及右侧面(依据人体以矢状面为基准面左右基本对称的原理，对照组只测左侧面)、鼻基底面照片进行角度测量，其中鼻尖角、鼻唇角用侧面照片进行测量，鼻前角、鼻翼外侧角用鼻基底面照片进行测量^[6]。

1.2.2　标记点

(1)鼻翼曲线最外点：鼻翼基底曲线的最外侧点；(2)鼻翼点：鼻翼最外侧点；(3)鼻翼厚度测量点：鼻尖至鼻翼点连线中点；(4)鼻小柱中点：鼻小柱两侧外侧缘的中点；(5)口角点：上下唇相交点；(6)鼻小柱最高点：双侧鼻孔前点连线与鼻小柱长轴的交点，鼻小柱的最高点；(7)上唇点：上唇部和皮肤部交界线与正中矢状面的交点；(8)鼻根点：鼻额缝和正中矢状面的交点，用手指尖扪及确定；(9)鼻下点：正中矢状面上，鼻小柱下缘与上唇皮肤部所组成的角的顶点；(10)鼻尖点：头部保持Frankfurt平面与水平面平行时，鼻尖最向前突出的点；(11)鼻孔前点：鼻孔最前缘点。见图1。

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图1

标记点示意图　1A、1B 　颌面部发育正常儿童的水平面与鼻基底面　1C、1D　先天性单侧完全性唇裂修复术后患者水平面与鼻基底面　ap：鼻翼曲线最外点；al：鼻翼点；ta：鼻翼厚度测量点；mc：鼻小柱中点；sp：口角点；hc：鼻小柱最高点；ul：上唇点；na：鼻根点；np：鼻下点；no：鼻尖点；bn：鼻孔前点；L：左侧；R：右侧

图2

测量角度示意图　2A、2B　颌面部发育正常儿童的侧面与鼻基底面　2C、2D　先天性单侧完全性唇裂修复术后患者侧面与鼻基底面　nla：鼻唇角；tna：鼻尖角；tnla：鼻翼外侧角；nh：鼻前角；L：左侧；R：右侧；ee：眼耳平面

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图1

图2

1.2.3　线性测量项目

(1)鼻小柱高度：鼻小柱最高点至鼻下点的距离；(2)鼻小柱宽度：左右侧鼻小柱中点之间的距离；(3)鼻翼基底宽：左右侧鼻翼曲线最外点之间的距离；(4)鼻宽：左右侧鼻翼点之间的距离；(5)鼻孔宽：鼻孔水平向的最大内径；(6)鼻孔高：鼻孔前后向的最大内径； (7)鼻翼长：鼻尖点至鼻翼曲线最外点的距离；(8)鼻翼厚度：同侧鼻翼宽度测量点之间的距离；(9)唇高：鼻下点与上唇点之间的距离；(10)唇宽(游离缘)：上唇点与口角点之间的距离；(11)唇宽(固定缘)：正中矢状面与口角点之间在同一水平面上的距离。

1.2.4　角度测量项目

(1)鼻唇角：鼻小柱线与鼻下点至上唇点连线的夹角；(2)鼻尖角：鼻背线与鼻小柱线的夹角；(3)鼻翼外侧角：鼻下点和鼻翼曲线最外点的连线与鼻翼曲线最外点和鼻尖点的连线之间的夹角，左右侧各一；(4)鼻前角：鼻翼曲线最外点和鼻尖点的连线与鼻尖点和鼻下点的连线之间的夹角，左右侧各一。见图2。

1.3　测量方法及仪器

线性测量项目采用直接测量法(Rudlf Martin法)，角度测量项目采用平面照相测量法。其中对照组凡涉及到两侧对称的测量项目均取左侧测量均值作为唯一结果，将其分别与观察组患侧和健侧测量项目做比较。测量工具：150 mm电子数显卡尺(桂林量具刃具有限责任公司，精确度0.01 mm)、不锈钢刻度尺(青岛即墨顺华工具厂，精确度0.5 mm)、分规。

1.4　统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。本研究计量资料服从近似正态分布，数据以±s表示，方差齐采用独立样本t检验，方差不齐采用t′检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

与正常1.5岁组比较，术后1年组患儿的鼻小柱宽度、鼻翼基底宽、鼻宽、唇高、唇宽(包括游离缘和固定缘的患侧和健侧)四项、鼻唇角、鼻尖角、患侧鼻翼厚度，以及患侧和健侧的鼻孔宽、鼻孔高、鼻翼长、鼻翼外侧角、鼻前角测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而两组间鼻小柱高度、健侧鼻翼厚度差异均无统计学意义(P值均>0.05)。与正常3.5岁组比较，术后3年组患儿的鼻小柱宽度、鼻翼基底宽、鼻宽、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角和健侧的鼻翼外侧角、鼻前角、鼻孔高，以及患侧和健侧的鼻孔宽、鼻翼长测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05);而两组间鼻小柱高度、患侧鼻孔高、唇高、患侧鼻翼外侧角、患侧鼻前角，以及患侧和健侧的鼻翼厚度差异均无统计学意义(P值均>0.05)。与正常6.5岁组比较，术后6年组患儿的健侧鼻孔宽、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角，以及患侧和健侧的鼻孔高、鼻翼厚度、鼻翼外侧角、鼻前角测量值差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而两组间鼻小柱高度、鼻小柱宽度、鼻翼基底宽、鼻宽、患侧鼻孔宽、患健侧鼻翼长、唇高差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1、表2。

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表1

各组线性测量结果的比较(mm，±s)

表1

各组线性测量结果的比较(mm，±s)

组别	例数	鼻小柱高度	鼻小柱宽度	鼻翼基底宽	鼻宽	鼻孔宽(患侧)	鼻孔宽(健侧)
术后1年组	12	5.93±1.09	5.47±0.52	26.74±1.22	24.79±0.93	10.45±1.09	8.83±1.31
正常1.5岁组	13	6.12±1.57	4.36±0.77	23.85±2.13	22.54±1.68	5.08±0.68^a
t值	－	0.349	4.187	4.114	4.092	14.912	2.197
P值	－	>0.05	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01
术后3年组	13	5.85±1.54	4.90±0.68	27.98±2.29	27.36±2.50	9.75±0.83	8.36±1.01
正常3.5岁组	12	7.05±1.43	4.40±0.49	24.91±1.99	24.49±2.55	6.04±1.39^a
t值	－	2.014	2.093	3.564	2.841	8.183	4.802
P值	－	>0.05	<0.05	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01
术后6年组	12	8.37±1.98	6.11±1.99	30.40±3.06	30.72±2.17	10.91±0.99	8.81±0.53
正常6.5岁组	15	9.27±1.67	4.98±0.66	28.93±3.18	32.01±1.72	10.22±1.16^a
t值	－	1.282	2.196^b	1.214	1.725	1.637	2.156
P值	－	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	<0.05

组别	例数	鼻孔高(患侧)	鼻孔高(健侧)	鼻翼长(患侧)	鼻翼长(健侧)	鼻翼厚度(患侧)	鼻翼厚度(健侧)
术后1年组	12	4.07±0.71	5.62±0.37	16.18±1.05	15.56±0.99	4.20±0.43	3.46±0.48
正常1.5岁组	13	4.59±0.52^a		11.59±1.47^a		3.72±0.50^a
t值	－		5.661	8.913	7.853	2.563	1.324
P值	－		<0.01	<0.01	<0.01	<0.05	>0.05
术后3年组	13	5.51±0.67	6.95±0.26	20.35±1.35	18.50±1.81	3.94±0.26	3.88±0.64
正常3.5岁组	12	5.36±0.73^a		14.46±2.84^a		4.12±0.68^a
t值	－		2.199	2.197	4.277	2.198	0.909
P值	－		<0.05	<0.05	<0.01	>0.05	>0.05
术后6年组	12	6.85±1.29	6.92±1.23	18.73±1.98	17.64±1.50	4.45±0.52	3.84±0.47
正常6.5岁组	15	8.41±0.85^a		18.31±2.95^a		3.24±0.24^a
t值	－	3.719	0.422	2.159^b	2.193	2.191
P值	－	<0.01	>0.05	>0.05	<0.05	<0.01

组别	例数	唇高	唇宽(游离缘；患侧)	唇宽(游离缘；健侧)	唇宽(固定缘；患侧)	唇宽(固定缘；健侧)
术后1年组	12	11.59±1.19	23.14±2.61	24.01±2.19	20.67±3.20	19.79±2.95
正常1.5岁组	13	9.17±0.97	19.15±1.43^a		13.59±1.36^a
t值	－		2.196	6.622	2.198^b	2.197^b
P值	－		<0.05	<0.01	<0.05	<0.05
术后3年组	13	12.11±1.54	24.12±1.11	25.24±1.16	23.81±1.39	24.16±1.53
正常3.5岁组	12	11.73±2.67	20.82±2.19^a		16.67±2.20^a
t值	－		2.197^b	2.196^b	9.784	9.950
P值	－	<0.05	<0.05	<0.01	<0.01
术后6年组	12	11.33±1.32	29.11±2.98	28.14±1.96	25.76±2.97	25.14±1.99
正常6.5岁组	15	11.71±2.36	23.72±2.07^a		21.33±1.76^a
t值	－		5.542	5.643	4.827	5.276
P值	－		<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

注：^a左侧均值，分别与患者的患侧和健侧比较；^bt′值

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表2

各组角度测量结果的比较(°， ±s)

表2

各组角度测量结果的比较(°， ±s)

组别	例数	鼻唇角	鼻尖角	鼻翼外侧角(健侧)	鼻翼外侧角(患侧)	鼻前角(健侧)	鼻前角(患侧)
术后1年组	12	103.01±14.25	105.65±4.65	31.30±4.17	32.13±3.67	58.85±4.93	54.84±3.23
正常1.5岁组	13	78.98± 2.73	82.89±1.53	39.72±2.50^b		47.90±1.58^b
t值	－		2.199^a	6.182	6.087	2.199^a	2.197^a
P值	－		<0.05	<0.01	<0.01	<0.05	<0.05
术后3年组	13	121.26±12.57	115.34±12.87	36.02±8.12	37.18±8.06	57.01±4.42	54.19±5.41
正常3.5岁组	12	96.55± 5.39	93.59± 7.63	42.05±4.59^b		51.20±3.18^b
t值	－		5.083	2.259	1.835	3.744	1.666
P值	－		<0.01	<0.05	>0.05	<0.01	>0.05
术后6年组	12	116.57±13.49	115.86±12.15	37.58±4.14	38.45±2.54	55.65±4.00	58.16±5.12
正常6.5岁组	15	92.77±12.80	85.15± 6.49	40.99±3.29^b		51.19±2.62^b
t值	－		2.191	2.387	2.198	3.491	2.191
P值	－		<0.05	<0.01	<0.01	<0.01	<0.05

注：^at′值；^b分别与健侧、患侧比较

3　讨论

唇裂是常见的先天性畸形之一。其治疗在国内仍以手术为主，但从患儿出生至首次手术前后却缺乏相应的矫正措施^[7]。目前，国外已经成立唇腭裂序列治疗和唇腭裂综合协作治疗组，国内的唇腭裂序列治疗也逐步开展起来^[8]。

分析唇裂患儿矫正术后鼻唇部结构的数据，对评价术后效果和指导二期修复唇裂术后继发畸形有重要意义。本研究分别选择术后1年、3年及6年的患儿，是按照"微笑列车"项目相关规定及我院唇裂手术病例进行选择，病例收集和数据采集工作方便，可比性强。申请"微笑列车"患儿均于6个月大时行首次手术——Millard法唇裂修复术。单侧完全性唇裂患儿常伴有腭裂及齿槽裂，这两种畸形同样需要手术矫正并有年龄限制。按"微笑列车"项目规定，于3岁时行腭裂修补术，于6～7岁时行齿槽裂修补术，故可趁患者回院行腭裂及齿槽裂修补术的机会，对唇裂修复术的术后效果进行测量评估，观察其鼻唇部变化，研究日后鼻唇部手术改良方案。故本研究选择这3个年龄段患儿作为研究对象，既符合临床实际，又便于病例收集。本研究不足之处：(1)受时间限制，无法观察同一患者在术后1年、3年及6年鼻唇部相关项目的变化；(2)受病例数的限制，本研究只针对单侧完全性唇裂，其余类型唇裂均不在观察范围内，病种来源单一，数据统计不全面；(3)再次，本研究所选对象籍贯均为皖北地区，具有一定地域局限性。

从各年龄段对比结果来看，随着患儿年龄增长，其鼻唇部与正常儿童结构差异的测量项目整体趋于减少，说明唇裂术后鼻唇畸形有自行矫正的趋势；至于后期能否自行矫正接近正常，还有待于进一步研究。本研究结果显示，唇裂患儿矫正术后健侧鼻孔宽和高、唇宽四项、鼻唇角、鼻尖角、健侧鼻翼外侧角、健侧鼻前角项目，与对照组比较差异有统计学意义。由于Millard法唇裂修复术显著影响患儿健侧鼻孔宽和高，故在设计"c"瓣(插入瓣)时应充分考虑两侧鼻孔大小需对称，模拟"c"瓣插入后情形，依据两侧鼻孔大小调整"c"瓣。唇宽四项的差异受唇裂术前定点及"b"瓣(旋转瓣)影响，在唇裂术前定点时尤其是患侧唇峰点定点，应注意与健侧唇峰点对称，并考虑"b"瓣下移的距离；因此，可在术中完全切开唇组织后尽量在两侧唇高相等的情况下重新定患侧唇峰点，使两侧唇宽相等。由于鼻唇角、鼻尖角、健侧鼻翼外侧角、健侧鼻前角等在Millard法唇裂修复术中无法进行干预，可待患儿唇裂术后出现相应畸形时依据对称原理给予提前矫正，而不必等待患儿成年后再矫正。

在本研究中笔者对单侧完全性唇裂Millard法术后继发鼻唇畸形进行测量研究，得出了不同年龄组唇裂患儿术后继发鼻唇畸形的相关线性距离及角度，可根据对比结果指导单侧完全性唇裂Millard法术后继发鼻唇畸形的矫正。然而唇裂术后继发鼻唇畸形繁杂，还需不断完善相关数据，以便进一步精确指导后期手术矫正。

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霍继武