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宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤，全球每年约有超过50万新发病例[1]。其中，80%宫颈癌患者及88%因病死亡病例发生在中－低收入水平国家。早期宫颈癌预后好，总生存率高。由于我国普查普治工作的初步完善，越来越多的宫颈癌在早期得以诊断。同时，由于生育年龄的延迟及我国生育政策的改变，所以许多确诊早期宫颈癌的患者仍处于生育年龄段内，仍有生育需求。如何保留早期年轻宫颈癌患者的生育能力，成为了早期宫颈癌治疗中的热点问题。
自2008年起，保留生育功能的根治性宫颈切除术(radical trachelectomy, RT)已成为美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推荐的标准治疗术式，适合于宫颈癌国际妇产科联盟临床分期标准中ⅠB1期或更早期的年轻患者。RT主要有阴式根治性宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy, VRT)和经腹根治性宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy, ART)，两种术式各有优势，也各有局限性。对于术式的选择，需要考虑手术范围的大小，既要保证足够的根治范围，又要尽可能保留子宫体的正常解剖结构；既要保证肿瘤学安全性，又要提高术后妊娠率。这就需要在功能解剖的基础上，了解RT术后血供模式，宫颈韧带切除范围和实际临床结果。
子宫动脉是子宫的最主要供血动脉，起自髂内动脉(前干)，沿盆侧壁向前、下、内行，经子宫阔韧带基部，到子宫颈外侧2 cm处，跨过输尿管末端前。ART手术的宫颈旁切除范围约3 cm，通常不能保留子宫动脉。切断子宫动脉后子宫的代偿供血能否维持月经、维持排卵受孕、支持妊娠，以及保证胎儿的正常生长发育，这关系到保留生育功能的初衷能否实现。
尽管有报道，行不保留子宫动脉的ART术后患者能正常怀孕分娩[2,3]，但仍有学者认为ART术后子宫的血供不足与ART术后生育率低及孕期并发症有关，并基于这种考虑而报道了各式保留子宫动脉的ART手术[4,5,6]。在笔者所在团队的早期实践中，也倾向于保留子宫动脉上行支以保证残余子宫更好的血供支持，直到我们基于CTA研究[7]的结果显示，保留的子宫动脉在术后约有87.2%发生阻塞。在研究[7]中，我们收集26例ART术后的CTA检查结果，其中16例ART术中保留了单侧或双侧子宫动脉，10例患者因各种原因未能保留子宫动脉：(1)CTA血管重建结果显示，ART术后17例患者(65.4%)表现为双侧卵巢动脉供血；卵巢动脉大多发自腹主动脉前－外侧壁，两侧卵巢动脉自腹主动脉发出后呈螺旋形向外下走行，正位投影与腰大肌重叠，进入盆腔后，跨过髂动脉，正位投影于骶髂关节的内侧，螺旋进入同侧子宫区供血(图1)。(2)不保留子宫动脉的10例患者，术后仅由卵巢动脉供血，未见子宫动脉再通，或其它新生血管。(3)16例保留子宫动脉的患者中，7例仅卵巢供血，未见明显的子宫动脉显影；9例子宫动脉参与供血的患者中，5例以卵巢动脉供血为主，重建后的卵巢动脉直径大于子宫动脉直径。除此以外，Escobar等[8]报道了对20例ART患者进行基于吲哚氰绿(indocyanine green, ICG)激光血管成像及报告系统监测子宫实时血供情况的研究，术中静脉注射ICG后，用成像报告系统监测子宫体及附件区的荧光光度值，结果显示保留子宫动脉的10例患者与不保留子宫动脉的10例患者间，荧光光度值无明显统计学差异。即保留或不保留子宫动脉不影响保留宫体和附件的血液灌注。
基于以上两个研究的结果，从肿瘤安全性和手术便利性考虑，笔者认为ART手术中可以保留子宫动脉，但并不会增加保留宫体和附件的血液灌注。为了增加ART手术的血供和增加术后子宫的稳定性，笔者在术中保留了子宫的圆韧带，其中的血管解剖有待进一步研究。
子宫韧带主要有主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫韧带、阔韧带和圆韧带，其主要功能是固定子宫与盆壁和周围脏器的位置关系，维持子宫的前屈前倾位，在妊娠时起支撑和固定妊娠子宫的作用。宫颈癌主要转移途径是通过各个韧带的直接浸润以及循淋巴引流区的转移，在宫颈癌根治(根治性子宫切除和ART)手术中，主韧带、宫骶韧带、耻骨子宫韧带是衡量宫旁切除范围重要的解剖标志。在基于解剖学标志的根治性子宫切除术分类法——Q-M分型中，根据手术范围由小到大，分为A、B、C、D 4类。其中，C类手术相当于各种经典的根治性子宫切除术(图2)：切除髂内动脉内侧的全部宫旁组织，主韧带在靠近盆壁处切除，宫骶韧带在直肠旁切断，耻骨宫颈韧带在靠近膀胱处切断；输尿管完全游离；阴道切缘距肿瘤下缘或宫颈1.5～2 cm。C类手术又分为保留神经的C1类和不保留神经的C2类，相当于Piver Ⅲ类手术[9,10,11]，即广泛性子宫切除术。
ART通过开腹手术，术野暴露好，手术技术与根治性子宫切除术相近，宫旁切除范围及主要韧带的处理可以达到保留神经的C1类手术范围，而VRT宫旁切除范围为B类手术[12]。因此，ART相对VRT有更高的肿瘤学安全性[2,13,14]，尤其对于局部肿瘤较大的患者。
ART手术保留子宫的目的在于保留生育功能，为保证保留的子宫能维持正常的妊娠过程，需要尽可能保留子宫的正常解剖形态，包括周围起支持和固定作用的韧带。虽然目前仍缺乏对照研究来证明保留圆韧带能够使ART术后患者在妊娠过程中受益，但相信随着ART手术开展的日益广泛，随访时间的延长，术后妊娠例数的增加，将在未来观察到圆韧带的保留对于妊娠期和术后非妊娠期子宫的固定和支持作用。
宫颈癌根治术后有关复发的高危因素有切缘阳性、淋巴结转移和宫旁累及；复发中危险因素有浸润深度大于1/2肌层、脉管内癌栓和肿瘤直径较大。对于ART手术，需严格筛选病灶局限于宫颈的早期患者，一旦在术中或术前发现有复发的高危因素，立即放弃保留生育功能，改行根治性子宫切除术。
ART的手术范围除了需符合C1类手术标准外，与根治性子宫切除术相比，还需有足够的上切缘范围：即在宫颈手术标本与宫体离断的切缘需距离肿瘤足够远，以保证该切缘无肿瘤累及，从而减少中央型复发的发生率。笔者认为，安全的上切缘需距离肿瘤至少10 mm。为保证这一安全切缘，我们在术中宫颈与宫体离断前，于12点方向纵行切开宫颈部位，通过肉眼观察，在宫体下段距离肿瘤10 mm横行切断宫颈和宫体，根治性宫颈标本送冰冻病理检查。冰冻病理诊断步骤请见本团队既往发表的文献[15]。若第1次冰冻病理报肿瘤肿瘤切缘不满意，则补切至少5 mm组织，进行再次冰冻病理检查；如果仍不能达到满意切缘，则放弃保留生育功能。
由于ART手术宫旁切除范围同根治性子宫切除术相同，可达C1类手术标准，对于肿瘤较大(2～4 cm)的患者也有满意的肿瘤学安全性。本团队之前的一项配对分析研究显示，2006—2014年，本科施治的宫颈肿瘤2～4 cm的ART和根治性子宫切除术相比，无瘤生存率和总生存率差异无统计学意义[16,17]。ART手术可达到与ARH相同的治疗效果。
淋巴结转移是宫颈癌的独立预后因素。在各个期别的肿瘤患者中，淋巴结转移都预示着复发风险更大，总生存率更低[18,19]。常规病理检测证实淋巴结转移的ART患者，须放弃保留生育功能，并辅助放射治疗。
在ART术后病理检测的研究显示，宫旁淋巴结是宫颈癌淋巴结转移的第1站[15]。宫旁淋巴结主要位于左右宫旁靠近子宫处，在宫骶韧带和宫颈膀胱韧带也有少量检出。在有淋巴结转移的患者中，都伴有宫旁淋巴结转移；宫旁淋巴结未转移的患者，也不会有盆腔内淋巴结的转移[20]。然而，宫旁淋巴结由于与宫颈标本一起，不单独送检，通常病理科不予单独检测。宫旁淋巴结阳性对预后的影响是类似淋巴结转移的高危因素，还是类似脉管癌栓的中危因素，目前文献报道不足，具体临床意义有待进一步研究。在我院，对宫旁淋巴结转移的ART患者行4周期辅助化疗。由于复发患者极少，目前尚未统计出无瘤生存率的差异。
对于宫颈癌保留生育功能的手术而言，仍有许多未解答的问题和工作亟需进一步深入研究和发掘。宫旁淋巴结转移在影响预后因素中的意义，子宫动脉阻断后血供改变对于远期子宫和卵巢功能的影响以及进一步对性腺轴反馈调节的影响，都有待进一步的研究。对于保留生育功能的ART手术，如何筛选合适的患者进行有针对性的个体化治疗，是目前进一步研究的方向。
