探讨膝关节脱位合并多发韧带损伤的治疗策略及临床疗效。
回顾性分析2010年3月—2014年5月芜湖市中医院关节二科收治的16例膝关节脱位合并多发韧带损伤患者的临床资料，其中男11例，女5例；年龄22～68岁，平均36.5岁。根据改良Schenck膝关节脱位分型方法，KD-Ⅰ型1例，KD-Ⅱ 2例，KD-ⅢM型6例，KD-ⅢL型2例，KD-Ⅳ型3例，KD-Ⅴ型2例。合并前交叉韧带损伤16例，后交叉韧带损伤15例，内侧副韧带损伤11例，外侧副韧带损伤7例，后外侧复合体损伤2例，后内侧复合体损伤3例。所有患者在入院后3周内在关节镜下进行一期小切口韧带修复重建术。观察末次随访时膝关节稳定性，术前和末次随访时国际膝关节文献记录委员会(IKDC)评分、Lysholm膝关节功能评分和膝关节活动度评分，应用配对t检验进行统计学分析。
16例患者中，术中发生腘动脉损伤1例，术后发生胫骨侧骨隧道切口愈合不良2例、感染2例，均予相应处理后痊愈。术后第3天所有患者摄X线片示关节对合良好，重建骨隧道位置良好，内固定牢靠。16例患者随访12～48个月，平均28个月。末次随访时，X线片示重建骨隧道均无明显扩大及内固定松动，无一例韧带翻修。末次随访时膝关节屈曲115°～135°，平均124°；IKDC评分(89.64±3.15 )分、Lysholm膝关节功能评分(82.88±6.57)分和膝关节活动度123.56°±5.20°，与术前比较差异均有统计学意义(t＝57.791、71.563、25.998，P值均<0.01)。根据IKDC评分、Lysholm膝关节评分评价，膝关节功能优9例、良4例、可2例、差1例。
膝关节脱位合并多发韧带损伤是一类严重复杂的损伤，需系统地评估患者病情，根据患者损伤的程度制定个性化的治疗方案，在关节镜下行一期韧带重建或修复术，可获得良好的临床疗效，降低致残率。
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膝关节脱位是一种骨科临床相对少见的严重损伤，常致膝关节多发韧带损伤，一般至少侵犯两条主要韧带。资料显示，骨科创伤患者中0.2%为膝关节脱位多韧带损伤，膝关节脱位多韧带损伤每年发生率为0.001%～0.003%[1]。其治疗的主要目标是及早复位，恢复膝关节的稳定性和活动度。治疗不当可能导致严重后果，甚至丧失劳动力。随着关节镜技术的进步和同种异体组织库的发展，关节镜下对交叉韧带重建以及对侧方结构进行重建或修复成为当前主要治疗方法[2]。本文回顾分析2010年3月—2014年5月芜湖市中医院关节二科收治的16例膝关节脱位合并多发韧带损伤患者的临床资料，对其手术时机、手术方案及临床疗效进行分析探讨。
本组16例，男11例，女5例；年龄22～68岁，平均36.5岁；右膝10例，左膝6例。膝关节半脱位3例，脱位13例；闭合性脱位14例，开放性脱位2例；急性脱位14例，慢性脱位2例。合并前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)损伤16例，后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL)损伤15例，内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)损伤11例，外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)损伤7例，后外侧复合体(posterolateral complex, PLC)损伤2例，后内侧复合体(posteromedial complex, PMC)损伤3例。合并半月板撕裂7例，其中桶柄裂4例、纵裂2、放射裂1例；腘动脉破裂1例，腓总神经不完全损伤2例，小腿深静脉挫伤2例，小腿筋膜间室综合征1例，胫骨外侧平台骨折1例，股骨髁撕脱骨折1例。受伤原因：交通事故伤12例，运动损伤和摔伤4例。受伤至手术时间5～25 d，平均12.2 d。根据改良Schenck膝关节脱位分型方法进行分型：KD-Ⅰ型1例，KD-Ⅱ型2例，KD-ⅢM型6例，KD-ⅢL型2例，KD-Ⅳ型3例，KD-Ⅴ型2例。病例纳入标准：(1)根据术前体检、MRI、术中关节镜检查，明确诊断膝关节脱位合并多发韧带损伤者；(2)受伤至手术时间小于1个月者；(3)病历资料完整者；(4)能定期随访者。病例排除标准：(1)合并有颅脑、胸腹部损伤且3周内难以行手术治疗者；(2)随访资料不完整者。
详细询问病史，进行体格检查，及时、全面地评估患者情况，急诊排除威胁患者生命和严重的伴发损伤。对伤膝可在麻醉下进行直接的物理检查，先进行关节腔穿刺，检查交叉韧带，再进行侧副韧带检查。术前再做一次体格检查。对就诊时膝关节已复位的11例，进行物理检查及影像学检查；膝关节未复位的5例，必须立即进行神经、血管检查，然后在患者镇静状态下通过牵引和对抗牵引复位，复位后还须评价、记录和密切观察神经、血管状况。
ACL检查：前抽屉试验、Lachman试验阳性16例；PCL检查：后抽屉试验、后沉试验阳性15例；MCL检查：外翻试验阳性11例；LCL检查：内翻试验阳性7例；PLC检查：胫骨外旋Dial试验阳性2例；PMC检查：30°外翻试验阳性3例。
术前均行膝关节正侧位X线及MRI检查。X线片可见关节周围软组织肿胀明显，膝关节半脱位或脱位；MRI可见膝关节周围软组织明显水肿，股骨和胫骨骨挫伤，交叉韧带和/或侧副韧带断裂，半月板破裂。对怀疑有血管损伤的1例，行CTA检查明确腘动脉损伤情况；对怀疑有神经损伤的2例，行肌电图检查明确神经损伤情况。
14例闭合性脱位患者中，3例行急诊手术，其中1例小腿筋膜间室综合征者先予切开减压处理，1例腘动脉损伤者先予血管吻合处理，1例不可复性脱位者先予切开复位处理；11例行择期手术，其中2例腓总神经不完全损伤者予以患足背伸位石膏托外固定，并予以营养神经药物治疗。对于急诊手术者，急诊处理相关损伤后，再给予抗感染、活血化瘀等对症处理，待切口愈合时行韧带修复重建手术；择期手术者术前应用持续被动活动(continuous passive motion, CPM)机锻炼屈膝2周，至术前患膝关节活动度为90°～120°。
2例开放性脱位患者，先予手法复位后急诊行清创缝合、支架外固定，以及抗感染等对症处理，待伤口愈合、去除外固定后，行韧带修复重建手术。
13例患者采用连续硬膜外麻醉，3例行全身麻醉。麻醉成功后详细查体，再次评估韧带损伤情况。应用大腿上段止血带。所有损伤韧带都进行相应修复。KD-Ⅰ型，先行关节镜下ACL，再行小切口侧方结构修复；KD-Ⅱ型，先行关节镜下PCL重建，再行ACL重建；KD-Ⅲ(M/L)型，先行关节镜下PCL、ACL重建，再行小切口侧方结构修复；KD-Ⅳ型，先行关节镜下PCL、ACL重建，再行小切口侧方及后内、外侧结构修复；KD-Ⅴ型，除对损伤韧带重建或修复外，还对伴有骨折进行复位固定。同期修复/重建破裂的半月板、Ⅲ度损伤的软骨、关节囊等。
所有ACL、PCL损伤患者采取关节镜下自体腘肌腱4股单束重建术。先行关节镜检查清理关节内碎片，修整半月板损伤。再清理ACL、PCL残端。然后分别取患者自体双侧腘绳肌腱进行编织，ACL编织肌腱要求直径8 mm，长度为11～13 cm；PCL编织肌腱要求直径7 mm，长度为12～14 cm。先制作胫骨侧骨隧道和股骨侧骨隧道，再采用经胫骨隧道技术进行ACL、PCL重建。
PCL单束重建者：胫骨隧道入口位于胫骨关节平面下5～7 cm，关节内隧道出口位于胫骨后上缘，低于关节平面1～1.5 cm；股骨隧道中心点距离该隧道前口－软骨缘7～10 mm，分别建立PCL胫骨及股骨隧道。在关节镜监视下将尾端带移植肌腱的双股钢丝从胫骨隧道穿入关节，将移植肌腱置入关节腔内，经股骨隧道的带眼导针，将移植肌腱置入股骨隧道拉紧，依次对移植物进行固定；股骨侧采用挤压螺钉，胫骨侧采用挤压钉Intrafix固定。
ACL单束重建者：胫骨隧道入口位于胫骨关节平面下3～5 cm ，出口位于胫骨结节与胫骨内缘中点关节内PCL前方7 mm，胫骨隆突、ACL残端中点稍偏后；股骨外髁的后壁，股骨隧道定位点于右膝10∶30、左膝14∶30位置，分别建立ACL胫骨及股骨隧道。在关节镜监视下屈膝90°位将尾端移植肌腱的牵引线穿过带眼导针，将移植肌腱经胫骨、股骨隧道置入拉紧，依次对移植物进行固定，股骨侧采用横穿钉Rgidfix固定，胫骨侧采用挤压钉Intrafix固定。
11例MCL、7例LCL患者中，2例MCL和1例LCL断裂位于体部者，行直视下原位缝合；8例MCL和6例LCL断裂位于韧带两端，在直视下使用带线金属锚钉加强缝合固定；1例MCL断裂无法缝合者，采用同种异体肌腱重建；2例PLC损伤患者中，1例Fanelli分型A型PLC损伤者行LCL修复后有效控制后外旋转不稳定，另1例B型PLC损伤者使用异体肌腱解剖重建腘腓韧带；3例PMC损伤患者中，2例Ⅱ度PMC损伤采用保守治疗，1例Ⅲ度PMC损伤采用4股锚钉原位缝合修复。
术后根据术中情况制定、实施个性化的康复方案。术后第1天进行踝泵锻炼；第2天逐渐进行股四头肌收缩及直腿抬高锻炼，2例KD-Ⅴ型患者使用膝关节铰链式支具固定；第3天开始CPM机屈曲膝关节锻炼，从屈膝30°开始锻炼，每天增加5°～10°；第4天加强负重及平衡练习。1周后膝关节屈曲至90°；2周可扶拐部分负重，膝关节屈曲至110°，强化股四头肌等肌力锻炼；4周后加强膝关节屈伸锻炼，角度达正常；6周后完全负重，逐渐尝试下蹲；3个月后恢复日常生活；6个月后逐步恢复运动或剧烈运动。
术后1、3、6、12、24、48个月门诊复查，记录膝关节活动度，并按照国际膝关节文献记录委员会(Internationgal Knee Documentation Committee, IKDC)评分，Lysholm膝关节表对膝关节功能进行评价：优，95～100分；良，84～94分；可，65～83分；差，<65分。
应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。对服从或近似服务正态分布的计量资料以
±s表示，术前、末次随访的IKDC评分、Lysholm膝关节评分、膝关节活动度采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组16例患者中，1例术中发生腘动脉损伤，行俯卧位血管吻合；余15例手术过程均顺利，无术中并发症。所有患者术前诊断与术后一致。术后，2例发生胫骨侧骨隧道切口愈合不良，其中1例(KD-ⅢL型)经换药后愈合，另1例(KD-ⅢM型)经二期切口修整后愈合；2例发生关节腔内感染，其中1例(KD-Ⅳ型)系开放性脱位，另1例(KD-ⅢM型)系闭合性脱位，均给予关节腔冲洗，抗感染治疗后愈合。术前合并腓总神经损伤2例，给予营养神经治疗均自行恢复；术前腘动脉破裂1例和术中腘动脉破裂1例，给予吻合后均愈合；合并骨折2例均骨性愈合；小腿深静脉挫伤2例未形成血栓；小腿筋膜间室综合征1例经手术切开减压，定期换药后切口愈合。16例患者均获随访12～48个月，平均28个月。术后膝关节僵硬再次入院1例(KD-Ⅴ型)，行关节镜下粘连松解，术后膝关节活动度改善；无一例韧带翻修。术后第3天所有患者摄X线片示关节对合良好，重建骨隧道位置良好，内固定牢靠；末次随访时X线片示重建骨隧道无明显扩大及内固定松动。末次随访时膝关节屈曲115°～135°，平均124°。末次随访时IKDC评分、Lysholm膝关节评分和膝关节活动度与术前比较均明显增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表1。根据IKDC评分、Lysholm膝关节评分评价膝关节功能，优9例，良4例，可2例，差1例。末次随访时16例患者均恢复工作，其中有2人更换岗位降低工作强度。典型病例见图1。
术前与末次随访时患膝IKDC评分、Lysholm评分、关节活动度比较(
±s)
术前与末次随访时患膝IKDC评分、Lysholm评分、关节活动度比较(±s)
| 观察时间 | 例数 | IKDC评分(分) | Lysholm评分(分) | 膝关节活动度(°) |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 16 | 45.31±2.22 | 17.88±4.15 | 88.13±9.88 |
| 末次随访 | 16 | 89.64±3.15 | 82.88±6.57 | 123.56±5.20 |
| t值 | － | 57.791 | 71.563 | 25.998 |
| P值 | － | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
注：IKDC：国际膝关节文献记录委员
近年文献显示，膝关节脱位手术治疗的效果明显好于保守治疗[3,4]。手术目的是建立稳定、有功能的膝关节。关节镜下对交叉韧带进行重建及其对侧方结构进行重建或修复，已经成为治疗膝关节脱位的共识。
急性期(2周内)给予适当的制动、消肿镇痛等对症处理，亚急性期(2～3周)重建或修复手术能减少手术风险及术后关节粘连或僵直。Subbiah等[5]主张待膝关节可完全伸展且屈曲达110° 时再行关节镜治疗，以防止术后发生粘连。皇甫小桥等[6]研究显示，对膝关节多发性韧带损伤患者，伤后2～3周内行一期修复重建膝关节交叉韧带及内外侧结构，取得满意疗效。在本研究中，对不需急诊手术的闭合性膝关节脱位患者术前采用CPM机锻炼屈膝90°预防术后粘连。笔者认为，手术时机的选择取决于有无并发血管损伤、神经损伤和患者全身情况等因素，其中血管、神经的损伤处理对手术的成败起着决定性作用。本组5例急诊手术，其中开放性脱位2例，闭合性脱位3例(1例不可复性脱位、1例小腿的筋膜间室综合征、1例腘动脉损伤)，急诊手术处理相关损伤，患者病情平稳后早期行韧带修复或重建。笔者分析，在损伤2～3周内进行手术具有以下优点：(1) 有利于损伤韧带结构的辨认与修复，避免延期手术造成的关节继发性损伤、残存韧带进一步损伤。(2) 2～3周手术时软组织的创伤水肿有所缓解，损伤破裂的关节囊基本愈合，避免术中冲洗液渗漏。(3) 患者术后可以早期功能锻炼，促进康复，减少病残率。
膝关节多发韧带损伤手术治疗的重要原则是限制不稳定结构，以及尽量实现解剖学和生物力学重建。膝关节脱位会造成多根韧带断裂，对于损伤是一期还是分期修复或重建，目前尚存在较多争议。Fanelli等[7]研究建议在伤后早期同时修复或重建多根韧带。对于KD-Ⅰ、Ⅱ型膝关节脱位可待肿胀消退后一期修复所有韧带[8]。对于KD-Ⅲ型膝关节脱位的治疗方法，有学者认为对全部损伤进行手术治疗[9]，部分学者则认为对内外翻不稳定者采用非手术治疗[10]；Marchant等[11]建议，先行非手术治疗，如有内外翻不稳定再行韧带重建；笔者认为，对于KD-Ⅲ型膝关节脱位侧方结构的损伤应积极予以支具外固定处理，当患者存在内外翻不稳定时行手术治疗。KD-Ⅳ型膝关节脱位，一般韧带损伤较重，同时多合并神经血管损伤。Fanelli等[12]认为，对于KD-Ⅳ型膝关节脱位最为重要的是术前评估神经血管的损伤，手术时机取决于受伤韧带、血管的情况，对伴有血管损伤先予处理血管，待血管愈合后重建韧带，Ⅲ度PLC损伤需在1周内完成重建，Ⅲ度PMC损伤需在2周内完成重建，而ACL和PCL可在3～6周内重建。笔者认为，对于KD-Ⅳ型膝关节脱位应在2周内对血管进行处理，待愈合后亚急性期行全部韧带同期重建；对于KD-Ⅴ型膝关节脱位合并有膝关节周围骨折者，在韧带重建同期行骨折复位固定，更加有利于早期膝关节功能锻炼。
膝关节多发韧带损伤重建是个复杂的手术过程，涉及到众多隧道的建立，而多个隧道会产生干扰；因此，在建立骨隧道时需遵循一定顺序。笔者采取的重建顺序为：先关节内、后关节外，关节镜下建立PCL、ACL重建的骨隧道，然后在开放手术中MCL、LCL、PLC重建或建立隧道。随着交叉韧带重建手术的日趋规范，其重建方式逐渐以单束重建为主。双束重建虽然能有效重建解剖止点，但手术时间较长、术中操作复杂、对本身并不"富裕"的膝关节内骨量造成浪费。黄长明等[13]研究表明，双束重建与单束重建相比并不能有效提高膝关节稳定性。在本研究中，对于PCL、ACL均采取单束重建。对ACL重建的关键是建立正确的股骨隧道。Brophy等[14]研究表明，单束重建ACL时，移植肌腱放置的最佳位置在胫骨和股骨端的韧带足迹之间，重建的韧带具有良好的倾斜度和等距性，能够更好地抵抗前方移位和旋转负荷。目前，髁间窝外壁后缘过顶点前6～7 mm(右膝11点钟，左膝1点钟)处为公认的最佳隧道中心定位点。笔者对于股骨隧道定位点采取定位于过顶位经外展调整后，右膝10：30、左膝14：30位置，尽量靠近最佳位点。股骨隧道制作采用经胫骨隧道技术仍是临床医师最常用的方法。沈光思等[15]研究表明，胫骨与股骨隧道在额状面的角度偏差最小，屈膝90°时在矢状面上股骨隧道的轴和移植肌腱的轴向更加接近，可以避免隧道前壁的接触压力。笔者采用偏心距5 mm或7 mm股骨隧道定位器定位，通过检查定位器杆部与PCL和后纵隔之间的距离来调整隧道位置。目前，常用的PCL重建技术为关节镜下经胫骨隧道技术(transtibial)和镶嵌骨块技术(tibial-inlay)，尚无充分的依据证明哪种方法更具优越性。经胫骨隧道技术由于创伤小，操作相对简单、并发症少，在临床上最常应用。Moorman等[16]研究发现，PCL胫骨附着点位于关节线下方10～15 mm的胫骨后髁间窝中，中心到胫骨后皮质的距离平均为7 mm。故胫骨隧道出口应尽可能低，可有效减少胫骨侧"杀手转弯(killer turn)"。股骨隧道的准确定位对PCL的重建最为关键，赵金忠等[17]对于单束重建股骨隧道建议采用点－距定位方法，PCL股骨附着点位于1：30(右膝)或10：30(左膝)。在本研究中，胫骨隧道出口均距离关节平面下1～1.5 cm处，股骨隧道采用点－距定位方法，股骨隧道中心点距离该隧道前口－软骨缘7～10 mm，患者均获得良好的膝关节韧带重建，末次随访时IKDC评分、Lysholm膝关节评分与术前比较均明显增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
因膝关节多发韧带损伤重建的复杂性和不同重建方法的差异，报道显示，膝关节多发韧带损伤重建的优良率差异较大[18,19]。膝关节多发韧带损伤不仅仅局限在韧带结构损伤，还常伴有关节囊组织的松弛，对其韧带的重建，仅仅是稳定性结构的功能重建，膝关节功能上仍可能残留因粘连引起僵硬或韧带修复重建失败[20]。因此，术前关节活动度的恢复、术中关节的清理以及术后的康复训练对保证治疗效果至关重要。本组除急诊手术的患者外，余在行韧带重建之前经CPM机锻炼后关节活动度明显改善，说明术前关节活动度较好，利于术后康复。末次随访膝关节活动度为123.56°±5.20°，有效恢复了膝关节功能。Jenkins等[21]研究显示，膝关节脱位多发韧带损伤手术治疗后95%患者可恢复工作，但有20%患者不得不降低工作强度。本研究结果显示，16例患者随访期间均恢复工作，其中有2人更换岗位降低工作强度。
综上所述，膝关节多发韧带损伤是一类严重复杂的损伤，需系统的评估患者病情，根据患者损伤的程度制定个性化的治疗方案，在关节镜下行韧带修复或重建，可获得良好的临床疗效。因本研究为回顾性研究，临床观察例数较少，其疗效有待扩大样本量并进行临床随机对照做进一步深入研究。
