探讨膝上外侧动脉穿支皮瓣逆行修复膝关节周围软组织缺损的应用特点。
回顾性分析2012年2月—2014年10月唐山市第二医院手外科收治的12例膝关节周围软组织缺损患者的临床资料，其中男9例、女3例，年龄22～46岁；左侧7例，右侧5例。均合并肌腱、韧带和/或骨关节外露，皮肤、软组织缺损范围4 cm×5.5 cm～12 cm×6 cm。均采用膝上外侧动脉穿支皮瓣逆行修复创面。
术后12例皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。12例均获得随访，随访时间10～21个月，平均17.5个月。末次随访皮瓣外形佳，质地柔软，弹性好，皮瓣感觉S2～S3，两点辨别觉8～11 mm，平均10.3 mm。膝关节功能按照Lysholm膝关节评分系统评定：优7例，良4例，可1例，优良率为11/12。
膝上外侧动脉穿支皮瓣能有效修复膝关节周围软组织缺损，供区副损伤小，疗效满意，可为一种较好的方法。
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由于膝关节内部结果复杂，韧带丰富，周围皮肤、软组织较薄，创伤、感染等原因常导致膝关节皮肤、软组织缺损，伴有肌腱、神经、血管、骨关节等组织外露[1]，为临床上常见损伤。常用修复方法较多，各有不足：单纯植皮易造成瘢痕挛缩及瘢痕反复破裂出血；局部皮瓣修复范围仅局限于膝关节周围，且术后膝关节周围瘢痕重而影响活动；单纯带蒂皮瓣蒂部厚，不易旋转；游离皮瓣手术操作要求高，不利于基层医院开展[2,3,4,5,6]。随着穿支皮瓣的解剖学研究及临床应用的日趋成熟，膝上外侧动脉穿支皮瓣作为局部皮瓣及游离皮瓣，广泛应用于手部、前臂、小腿、跟腱及足部创面的修复[7,8]；该皮瓣质地同膝关节皮肤接近，皮瓣穿支解剖恒定，不损伤主干血管，对供区影响小，因此可有效修复膝关节周围创面。2012年2月—2014年10月，笔者应用膝上外侧动脉穿支皮瓣逆行修复膝关节周围软组织缺损12例，疗效满意，现对其临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其临床应用特点。
病例纳入标准：(1)膝关节前、后、外侧皮肤软组织缺损；(2)不合并大腿外侧皮肤、软组织损伤及股骨外侧髁骨折。排除标准：(1)膝上外侧动脉皮穿支缺损者；(2)膝关节功能差，难以屈曲膝关节者；(3)膝关节皮肤软组织缺损偏内侧者；(4)皮肤软组织缺损面积大于20 cm×7 cm者。
本组男9例，女3例；年龄22～46岁，平均36.2岁。受伤机制：交通伤8例，砸伤4例。左侧7例，右侧5例。均合并膝关节周围肌肉部分断裂，合并膝关节外侧副韧带断裂2例，髌韧带断裂2例，胫骨平台骨折2例，腘动脉断裂1例。伤后至急诊手术时间3 ～7 h，平均5.5 h；伤后至皮瓣手术时间21～43 d，平均29.3 d。皮肤、软组织缺损范围：4 cm×5.5 cm～12 cm×6 cm。
12例患者入院后均急诊手术。患者全身麻醉，常规上气压止血带。彻底清创，清除创面挫灭、失活、污染严重组织，生理盐水、2% H2O2、生理盐水清洗创面，0.3 g/mL释聚维酮碘溶液浸泡伤口约5 min。合并骨折患者给予骨折固定治疗，合并肌肉断裂给予缝合，合并韧带断裂给予修复，合并血管断裂行血管吻合。创面行负压引流(vaccum sealing drainage, VSD)治疗7～10 d。去除VSD敷料后，根据创面情况决定是否再次行清创VSD治疗：本组行清创VSD治疗1次者2例，2次者9例，3次者1例。创面肉芽新鲜后行皮瓣修复。
术前常规采用彩色超声多普勒血流探测仪测定膝上外侧动脉皮支穿出点，根据创面设计皮瓣。患者取屈膝位。(1)皮瓣设计：以股骨外上髁近端4.0 cm处为皮支入皮点，以大腿外侧正中线为轴心线，以髌骨外侧缘向近端延长线为皮瓣前缘、股二头肌后缘为皮瓣后缘、髌骨上缘水平线为皮瓣下缘，根据创面的形状与大小来确定皮瓣的面积。(2)皮瓣切取：切开皮瓣前缘至深筋膜下，将深筋膜同皮下组织缝合固定以免分离。沿股外侧肌表面向外侧分离寻找到前皮支，继续分离，结扎肌肉分支；分离至膝上外侧动脉主干，结扎骨膜支。于皮瓣近端浅筋膜中分离股外侧皮神经终末支标记备用。于皮瓣的后缘、下缘切开，保留皮支同皮瓣的联系，皮瓣取明道转位至创面；将股外侧皮神经同创面局部神经吻合。观察皮瓣血运正常，缝合皮瓣及受区皮肤。
供区直接缝合或部分缝合后取中厚皮片移植，加压包扎固定。留置引流条，无菌辅料包扎覆盖。
术后患肢屈膝30°位石膏固定2周，给予敏感抗生素及低分子肝素钠抗凝，抬高患肢，密切观察皮瓣血运情况。术后24 h拔除引流条，第10天去除植皮压包，第12～14天拆除缝线，在康复师指导下行膝关节功能康复练习。
患者出院后定期随访。根据Lysholm膝关节评分系统[9]评定术后膝关节功能：评分系统由8个项目组成，即疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物，总分共100分，95分以上为优，94～85分为良，84～65分为可，小于65分为差。皮瓣感觉根据1954年英国医学研究会的评价标准进行评价。
本组12例患者皮瓣、植皮均顺利成活，无血管危象、感染等并发症发生；创面均Ⅰ期愈合。患者术后均获随访，随访时间10～21个月，平均17.5个月。末次随访时皮瓣外形满意，质地柔软，弹性好；皮瓣感觉S2～S3级，两点辨别觉8～11 mm，平均10.3 mm。供区无明显瘢痕挛缩，未见明显塌陷，无股四头肌功能障碍、感染等并发症。患侧膝关节屈曲活动度：100°～118°，平均108°；伸直－4°～0°，平均－2.2°；满足日常基本生活所需。膝关节功能优7例，良4例，可1例，优良率为11/12。
典型病例：患者男，55岁。交通伤致右膝关节、小腿皮肤、软组织剥脱，伤后3 h入院。急诊行右小腿清创、肌肉缝合加植皮术，术后膝关节外侧及小腿腓侧皮肤、软组织坏死。入院后第15天，于腰麻下行右小腿、膝关节清创VSD治疗术。二次手术后第8天去除VSD，见膝关节外侧皮肤软缺损创面9 cm×5 cm大小，深部组织外露，小腿腓侧近端创面肉芽组织新鲜。于入院后第26天，行右膝上外侧动脉穿支皮瓣修复术，切取皮瓣面积15 cm×6 cm。供区直接缝合。术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口Ⅰ期愈合。术后随访13个月，皮瓣质地柔软、外形饱满，色泽与周围皮肤相似，感觉恢复至S3级。膝关节功能评定为优。见图1。
腘动脉在膝关节周围发出众多血管，相互吻合形成良好的血管网，并发出众多穿支血管。其中，膝上外侧动脉于股骨外上髁近侧发自腘动脉，沿股骨后外侧向近侧走行，同旋股外侧动脉降支吻合，穿外侧肌间隔时紧贴骨膜发出骨膜支及皮支；各血管支彼此吻合成网且管径较粗，并同膝最上外侧动脉及膝降动脉骨膜支相吻合，形成广泛的血管网，为设计局部皮瓣提供良好的解剖学基础。
膝关节活动度大、皮肤组织较薄，外伤后常造成皮肤、软组织缺损以及深部组织外露，并且常常合并膝关节附属结构复合损伤，需同时给予骨折固定、肌肉韧带修复；附属结构修复后需皮瓣覆盖创面，以保证局部充足的血运，提高抗感染能力，最大程度地恢复膝关节功能。因此，膝关节周围软组织修复要求高、难度大。笔者基于穿支皮瓣"受区修复重建好，供区破坏损失小"的原则，对本组12例膝关节周围软组织缺损患者，设计应用膝上外侧动脉穿支逆行皮瓣进行修复。该皮瓣因具有切取方便、损伤小、皮瓣质地优良、供区损伤小等优势，成为修复膝关节周围组织缺损常用皮瓣之一[7,8]。本组12例病例均合并不同程度的膝关节附属结构损伤，修复术后临床疗效不一。在感觉重建中，12例均切取股外侧皮神经同受区神经吻合，7例同创面处皮神经断端行端端吻合、5例同皮神经行端侧吻合；由于股外侧皮神经在膝关节上方区域粗细不一，且距离膝关节越近，神经越细，同受区神经不尽匹配，神经吻合后，恢复效果不一，成为该术式缺点之一。
(1)切开皮瓣时，需将皮肤与深筋膜固定，防止分离；(2)皮瓣切取时采用侧卧屈膝位，注意保护腓总神经，将股二头肌牵向后侧，易于显露血管起始处，皮瓣下缘不应超过髌骨上缘水平线，避免影响膝关节功能；(3)术中彻底止血，术后注意引流，避免形成血肿压迫，造成皮瓣供血不足，远端坏死；(4)术中可切取股外侧皮神经终末支，同膝关节周围皮神经缝合，恢复皮瓣部分感觉；(5)术中取明道转移时，通道应足够松弛，避免缝合后张力过大而压迫皮瓣蒂部；(6)术后石膏固定膝关节于轻度屈曲位，避免皮瓣远端张力增大影响血运；(7)根据术前设计可携带髂胫束或骨组织形成复合组织瓣[3]。
本研究皮瓣适应证：(1)创伤导致膝关节周围单纯皮肤、软组织缺损；(2)膝关节周围皮肤、软组织缺损合并韧带、肌腱或腱骨缺损；(3)设计成筋膜瓣修复膝关节软骨缺损；(4)膝关节周围皮肤、软组织肿瘤切除后皮肤、软组织缺损；(5)膝关节外伤后瘢痕的修复[3,10,11]。禁忌证：(1)膝关节外伤合并大腿外侧皮肤、软组织损伤；(2)膝关节外伤合并股骨外侧髁周围骨折；(3)膝关节周围皮肤、软组织肿瘤侵犯膝上外侧动脉穿支发出点。
综上，膝上外侧动脉穿支皮瓣能较好效修复膝关节周围软组织缺损，供区副损伤小，疗效满意。但本研究存在病例数少，未行对比性研究和统计学处理等缺陷；未来有待增加样本量做进一步研究。
