比较全膝关节置换术(TKA)与膝关节单髁置换术(UKA)治疗膝关节单间室骨关节炎的临床疗效。
对2012年3月—2015年3月徐州医科大学附属医院骨科88例行TKA或UKA治疗单间室骨关节炎并获得随访患者的临床资料进行回顾性分析，依据不同手术方法分为TKA组48例(48膝)和UKA组40例(40膝)。采用美国特种外科医院(HSS)膝关节评分，评价疗效。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量，术后第1天、3天、1周血红蛋白水平和术后第3天血红蛋白较术前的下降量，以及末次随访时关节活动度和疗效。
两组患者手术顺利，88例患者获随访6～36个月，平均20.25个月。TKA组手术时间(85.77±7.61)min多于UKA组的(80.50±6.82)min，术中出血量(103.54±17.68)mL多于UKA组的(74.75±11.82)mL，术后引流量(420.21±68.80)mL多于UKA组的(241.75±53.05)mL，差异均有统计学意义(t＝3.389、t′＝8.787、t′＝13.411，P值均<0.01)。两组术前血红蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；TKA组术后第1天、3天、1周血红蛋白均低于UKA组，术后第3天血红蛋白较术前的下降量高于UKA组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。UKA组术后膝关节屈曲至90°所需时间为(7.33±3.02)d，短于TKA组的(12.63±3.10)d(t＝8.086，P<0.01)；末次随访UKA组患者膝关节屈曲角度为116.98°±13.71°，大于TKA组的125.13°±15.95°(t＝2.576，P<0.01)。TKA组和UKA组HSS评分优、良、可、差者分别为25、19、3、1例和23、15、2、0例，其优良率分别为91.67%(44/48)和95.00%(38/40)，差异无统计学意义(Z＝0.603，P>0.05)。两组患者中仅TKA组发生深静脉血栓1例，经介入治疗后痊愈；其余患者无手术并发症发生。
UKA与TKA治疗膝关节单间室骨关节炎均能获得满意的临床疗效，但UKA具有出血少、手术时间短、功能恢复快等优点。
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膝关节单间室骨关节炎是一类常见的退变性疾病，其中内侧间室的发病率明显高于外侧间室，以往多采用全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)治疗。据报道，2008年美国有60多万患者进行了TKA，其中包括部分单间室病变患者[1]。近年来，随着人工关节设计、材料以及手术技术的不断进步，使得膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)成为治疗膝关节骨关节炎的又一选择[2]。在美国，越来越多的膝关节单间室骨关节炎患者接受UKA治疗，每年UKA增长率为32.5%[3,4,5]。有学者认为，相对于TKA而言，UKA具有保留骨量多，本体感觉和膝关节活动度更好，膝关节运动功能更能接近生理功能，患者恢复更快的优点[6,7]。对于膝关节单间室骨关节炎患者，是应该选择TKA，还是选择UKA？哪种术式更具优势？为此，我们分别对行TKA或UKA治疗的88例单间室骨关节炎患者进行回顾性研究，比较TKA与UKA治疗膝关节单间室骨关节炎的临床疗效。
纳入标准：(1)原发或继发骨关节炎，病变仅累及单侧间室；(2)关节活动度≥90°；(3)膝关节外翻畸形≤15°，内翻畸形≤15°，屈曲挛缩畸形≤5°；(4)前后交叉韧带完整；(5)髌股关节无软骨下骨硬化[8,9,10]。排除标准：(1)感染性关节炎和类风湿性关节炎；(2)2个或3个间室的骨关节炎；(3)膝关节内外翻畸形>15°，屈曲挛缩畸形>5°；(4)从事体育运动或重体力劳动者；(5)过度肥胖，BMI>32 kg/m2；(6)重度骨质疏松症[11]。
纳入2012年3月—2015年3月，在徐州医科大学附属医院骨科行TKA或UKA治疗并获随访的88例单间室骨关节炎患者资料进行回顾性分析。依据手术方式不同分为TKA组和UKA组。其中TKA组48例，男18例、女30例，左膝21例、右膝27例，年龄(64.63±6.51)岁，术前美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分为(61.50±6.56)分；UKA组40例，男14例、女26例，左膝17例、右膝23例，年龄(63.05±5.72)岁，术前膝关节HSS评分为(63.05±5.14)分。两组患者性别(χ2＝0.059, P>0.05)、年龄(t＝1.194, P>0.05)、患肢侧别(χ2＝0.014, P>0.05)及术前HSS评分比较(t＝1.215, P>0.05)，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。
术前血压、血糖控制良好，血红蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)及血液生化检查未见异常。术前常规拍膝关节正侧位X线片。术前常规行膝关节MRI检查，明确交叉韧带是否完整、髌股关节及对侧间室是否正常。两组患者手术均由同一组医师完成，TKA组使用Nexgen假体(美国Zimmer公司)，UKA组使用Oxford phase假体(英国Biomet公司)。
(1)UKA：全身麻醉。患肢大腿根部扎止血带，置于大腿托架上，使膝关节充分屈曲，小腿自然下垂。取膝内斜切口，长6～8 cm。切开关节囊，检查前交叉韧带的完整性和内侧间室退变程度，适当松解软组织，切除内侧半月板，将髌骨向对侧牵开，使得髌骨不外翻。安放胫骨截骨器，首先截除部分胫骨，注意避免损伤前交叉韧带，试模测试胫骨假体大小；然后进行股骨截骨，术中保持力线0°或轻度内翻。假体安放后植入胫骨聚乙烯衬垫，其与股骨假体间应有2 mm的空隙，术中测试屈伸活动正常。冲洗止血，放置引流管，逐层关闭切口，敷料包扎后松止血带。(2)TKA：采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，常规截骨及安放假体。
两组患者均放置负压引流管，术后冰敷24 h。术后常规抗凝治疗2周，使用抗生素3 d预防感染。手术当日行股四头肌收缩及跖屈背伸功能锻炼，术后第2天拔除伤口引流管，并使用被动运动器进行膝关节功能锻炼，以后每天屈膝角度增加10°～15°，直至膝关节屈曲能达到并超过90°，同时进行伸直膝关节锻炼。每天进行直腿抬高练习至下地行走。术后2周左右拆线，1个月内使用助步器辅助行走，1个月后正常行走。两组患者均嘱术后1、3、6个月和1、2年复诊行HSS评分及X线片检查。
比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量，以及术后第1天、3天、1周血红蛋白量和术后第3天与术前血红蛋白下降量；比较两组关节主动屈曲≥90°所需时间、术前及末次随访关节活动度、膝关节HSS评分(优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分)。
应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。服从近似正态分布的计量资料采用
±s，方差齐采用t检验，方差不齐采用近似t(t′)检验。疗效等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者手术顺利完成。88例患者获随访6～36个月，平均随访时间20.25个月。TKA组手术时间、术中出血量、术后引流量均多于UKA组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表1。术后两组患者膝关节屈曲角度均显著增大，UKA组术后膝关节屈曲≥90°所需时间少于TKA组(P<0.01)，末次随访UKA组患者膝关节屈曲角度大于TKA组(P<0.01)。见表2。UKA组术后第1天、3天、1周血红蛋白量水平均高于TKA组，UKA组术后第3天血红蛋白下降量低于TKA组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。TKA组和UKA组HSS评分为优、良、可、差者分别为25、19、3、1例和23、15、2、0例，其优良率分别为91.67%(44/48)和95.00%(38/40)，差异无统计学意义(Z＝0.603，P>0.05)。两组患者中仅TKA组发生深静脉血栓1例，经介入治疗后痊愈；其余患者无手术并发症发生。典型病例见图1、图2。
两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量的比较(
±s)
两组患者手术时间、术中出血量及术后引流量的比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间 (min) | 术中出血量 (mL) | 术后引流量 (mL) |
|---|---|---|---|---|
| TKA组 | 48 | 85.77±7.61 | 103.54±17.68 | 420.21±68.80 |
| UKA组 | 40 | 80.50±6.82 | 74.75±11.82 | 241.75±53.05 |
| 统计值 | t＝3.389 | t′＝8.787 | t′＝13.411 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：TKA为全膝关节置换术；UKA为膝关节单髁置换术
两组关节主动屈曲≥90 °所需时间、术前及末次随访关节活动度统计
两组关节主动屈曲≥90 °所需时间、术前及末次随访关节活动度统计
| 组别 | 例数 | ≥90°所需要的 时间(d) | 关节活动度(°) | |
|---|---|---|---|---|
| 术前 | 末次随访 | |||
| TKA组 | 48 | 12.63±3.10 | 99.79±7.42 | 116.98±13.71 |
| UKA组 | 40 | 7.33±3.02 | 98.88±6.70 | 125.13±15.95 |
| t值 | 8.086 | 0.603 | 2.576 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | |
注：TKA为全膝关节置换术；UKA为膝关节单髁置换术
两组患者术前及术后血红蛋白量变化的比较(g/L, 
±s)
两组患者术前及术后血红蛋白量变化的比较(g/L, ±s)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1天 | 术后3天 | 术后3天下降量 | 术后1周 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| TKA组 | 48 | 129.69±13.10 | 105.44±11.86 | 91.31±10.68 | 38.38±5.96 | 100.46±11.29 |
| UKA组 | 40 | 128.70±16.69 | 112.98±16.30 | 99.78±16.68 | 27.68±7.06 | 108.25±15.79 |
| t值 | 0.311 | 2.506 | 2.879 | 7.710 | 2.693 | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：TKA为全膝关节置换术；UKA为膝关节单髁置换术
膝关节单间室骨关节炎是老年人群中常见疾病，当病情发展至中晚期，由于关节的疼痛和功能受限影响患者生活质量时，往往需要行人工膝关节置换术治疗。对于此类患者，初次置换是采用TKA还是UKA，目前争议较多。TKA已经非常成熟，近期和远期疗效确切，但需要牺牲同膝对侧正常关节间隙，且创伤较大，后期翻修困难。UKA不仅保留了交叉韧带，而且保留同膝对侧间室和髌股关节的骨量，有利于后期行全膝翻修术[12]；但适应证相对狭窄，远期疗效还不确切。本研究结果显示，相比较TKA而言，UKA手术时间短，术中出血少，术后引流少，术后第1天、3天、1周的血红蛋白量明显高于TKA，术后第3天血红蛋白下降量明显少于TKA；因此笔者认为，UKA创伤小、出血少，更有利于患者康复。Lyons等[8]也认为，UKA保留了骨量，使得膝关节运动学更加优越，术中出血量少，术后恢复快。本研究结果还显示，UKA术后患者主动屈膝≥90°所需时间明显少于TKA，末次随访膝关节活动度也明显高于TKA，但两组患者HSS评分的优良率差异无统计学意义，可见，UKA术后恢复更快，功能更好，与Brown等[13,14]报道一致。一项对超过10万例患者的研究显示，UKA术后发生心肌梗死、中风和深部感染等严重并发症的概率仅为TKA的一半，术后30 d的病死率为TKA的1/4，8年病死率比TKA也显著降低[15]。本研究中TKA组术后发生下肢深静脉血栓1例，经介入治疗后痊愈，术后延误了康复时间，早期活动度不理想，但末次随访时膝关节活动的也达到100°。然而，有学者提出，与TKA相比较，UKA翻修更早，翻修率更高[16]。研究表明，UKA翻修率为15%～28%，假体中期生存率达到84%～98%，而TKA中期生存率达到92%～100%[17,18]。可见TKA人工关节使用寿命长于UKA，这也是UKA的不足之处。但是，UKA翻修并不像TKA翻修创伤那么大。有研究显示[19]，即便是UKA术后翻修，术中出血量也仅仅相当于初次TKA。
Liddle等[20]研究认为，在行TKA手术患者中，有不少患者可能并不需要行TKA；如果医生能够严格把握膝关节手术适应证，至少有20%的患者应该行UKA术，这些患者疼痛仅仅局限于膝关节内侧，X线片上仅显示为内侧间隙狭窄或消失、外侧间隙正常，术中见膝关节软骨磨损仅局限在股骨内髁和胫骨内侧平台，而股骨外髁和胫骨外侧平台的软骨几乎是正常的。Price等[21]认为，如果术前影像学和术中证实髌股关节退变，即使膝关节单间室骨关节炎患者没有明显的膝关节前方疼痛，也可以行UKA术。准确把握UKA手术适应证和熟练的手术技术是获得UKA良好效果的关键。术前应严格筛选病例，患者的症状、体征和辅助检查(X线片、MRI等)都必须一致，显示病变局限在同一侧胫股间隙，对侧间隙或髌股间隙可有轻度病变但无症状，并排除交叉韧带或半月板等其他因素引起的关节不稳定。UKA对关节畸形矫正是有限的，过度矫形，会加速对侧间室的退变，所以严重畸形的患者不适合行UKA术，其矫正畸形的极限为15°外翻，15°内翻，5°屈膝挛缩。过度肥胖(BMI>32 kg/m2)的膝关节单间室骨关节炎患者也不适合UKA，因为不仅术中显露困难，而且术后锻炼困难，过大的负荷易导致手术失败。在征得患者同意的情况下，术前可行膝关节镜探查，明确交叉韧带、对侧间室及髌股关节情况，严格掌握UKA的适应证，如果不符合条件者可改行TKA术。
手术技术是UKA成功的另一重要条件，必须明确UKA与TKA是两种截然不同的手术方式，不能按TKA的手术方式做UKA。要注意以下几点：(1)应选择膝前内侧小切口(6～8 cm)，采用不干扰伸膝装置的微创入路，不仅创伤小，而且暴露充分。(2)单间室骨关节炎病变多为内侧，并伴有不同程度的膝内翻畸形，轻度内翻畸形可以通过切除内侧骨赘、松解内侧副韧带和调整胫骨衬垫厚度加以矫正。精确的截骨是矫正内翻畸形、重建力线的关键，术中应尽可能减少截骨以保留骨量，为将来的翻修术降低难度。关节力线位置改变，将导致关节运动学异常，术中不可过度强调矫正畸形，甚至可以保留<3°的内翻，以减少外侧间室应力，有利于减缓外侧间室退变[22]。(3)轻度的屈曲挛缩畸形可以通过髁间窝成形、减少胫骨假体后倾角度加以矫正。(4)术中应精确选择胫骨假体。假体过大，会摩擦侧副韧带，造成术后不适；假体过小，不能坐落在周围皮质骨，容易下沉松动。(5)假体的安放位置也非常重要。在安放假体时，要确定股骨假体与髌骨及胫骨髁间棘在屈伸膝关节活动中不相撞击，以避免术后膝前痛的发生。(6)膝关节至少要有2 mm间隙以承受膝关节伸展时的内外翻应力，屈曲间隙也至少要有2 mm，以使聚乙烯衬垫在膝关节屈曲90°时产生作用，过紧的关节可加速聚乙烯衬垫磨损，同样也会增加对侧间室压力，加速对侧间室退变。(7)术毕，应彻底清除多余骨水泥，避免术后骨水泥碎屑导致关节交锁及三体磨损等并发症的发生。
综上所述，UKA与TKA治疗膝关节单间室骨关节炎均能获得满意的临床疗效，UKA更具有创伤小、截骨量少、出血少、手术时间短和功能恢复快等优点。但是，UKA手术适应证相对狭窄，只有严格把握手术适应证、熟练掌握手术技术，UKA才可成为膝关节单间隙病变良好选择。尽管UKA手术已为大多数人接受，但仍然存在争议：其近中期治疗效果满意，但远期疗效还有待进一步观察。相信随着微创技术的发展及假体的不断改进，其临床疗效也会不断提高。
