探讨采用Dolenc入路开颅手术治疗颅内复杂部位动脉瘤的临床效果。
回顾性分析2014年11月—2016年1月，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科经Dolenc入路开颅手术夹闭治疗的17例颅内复杂部位动脉瘤患者的临床资料，其中男7例、女10例，年龄41～72岁，包括颈内动脉床突段动脉瘤4例、眼动脉段动脉瘤8例、基底动脉顶端动脉瘤1例、大脑后动脉动脉瘤2例、前循环合并后循环多发动脉瘤2例(均一次手术夹闭)。
17例患者完全夹闭动脉瘤；除2例患者术后出现同侧动眼神经麻痹，其中1例患者出现同侧额叶梗死灶外，其他患者术后均未出现并发症。所有患者术后6个月门诊复诊，均未见动脉瘤复发，未见手术后遗症，格拉斯哥预后评分平均为4.8分。
对于颅内一些特殊部位动脉瘤的开颅手术夹闭治疗，相对于传统的入路方式，Dolenc入路具有明显的优势，手术的安全性高。
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颅内复杂部位动脉瘤包括颈内动脉海绵窦段、床突段、眼动脉段、基底动脉顶端及大脑后动脉等部位的动脉瘤，因位于大脑深部，周围存在重要的组织结构，如颈内动脉、眼动脉、视神经、视交叉、颅底神经及骨性结构等，解剖关系复杂，手术难度大[1,2,3,4,5]。介入治疗虽然可以治愈大部分动脉瘤患者，但是对部分患者无法进行有效干预；因此，对一些瘤颈较宽、具有明显占位效应的颅内复杂部位巨大动脉瘤，开颅手术仍然是目前唯一有效的治疗方法[6,7]。
传统的开放手术入路主要是经翼点入路，但这种入路手术对于颅内复杂部位的动脉瘤来说，手术风险及难度较大，手术时间长及操作步骤复杂，术后脑水肿及脑梗死等并发症较为常见[8]。Dolenc入路是1985年由Vinko Dolenc教授提出[8]，该入路经硬膜外磨除蝶骨棘、前床突、视神经管等骨性结构，充分暴露颈内动脉近端，保护视神经等重要结构，经硬膜内夹闭动脉瘤[8,9,10,11,12,13]。2014年11月—2016年1月，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科采用Dolenc入路手术治疗颅内复杂部位动脉瘤17例，回顾性分析其临床资料，旨在对该入路手术的临床效果进行探讨，现报道如下。
纳入标准：(1)经影像学明确诊断的颅内动脉瘤患者，并经Dolenc入路手术夹闭；(2)动脉瘤位于大脑深部，其周围存在重要血管神经或骨性结构。排除标准：采用其他入路手术治疗的动脉瘤患者。共入组患者17例，其中男7例，女10例；年龄41～72岁，平均(55.5±10.3)岁。合并高血压8例、糖尿病2例。其中2例患者为进行性视力下降、视野缺失；13例突发剧烈头痛，CT提示蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)；无症状患者2例。所有患者行DSA检查，其中颈内动脉床突段动脉瘤4例，眼动脉段动脉瘤8例，基底动脉顶端动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤2例，前循环合并后循环多发动脉瘤2例；巨大型动脉瘤1例(直径27 mm)，大型动脉瘤6例(直径11～25 mm)，中型动脉瘤6例(直径5～10 mm)，小型动脉瘤2例(直径<5 mm)，多发动脉瘤2例。17例患者具体的临床基线资料见表1。
17例颅内复杂部位动脉瘤患者临床资料及术后随访情况(例)
17例颅内复杂部位动脉瘤患者临床资料及术后随访情况(例)
| 资料项目 | 前循环 | 合并多发 | 合并多发 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 眼动脉段 | 颈内动脉床突段 | 基底动脉顶端 | 大脑后动脉 | 前交通动脉瘤＋右侧后交通段(或眼动脉段)＋基底动脉顶端动脉瘤 | |
| 性别(男/女) | 3/5 | 1/3 | 1/0 | 2/0 | 0/2 |
| 平均年龄(岁) | 56.9 | 49.0 | 53.0 | 51.0 | 72.0 |
| 分型及个数 | 巨大型1个；大型3个；中型4个 | 大型1个；中型1个；小型2个 | 中型1个 | 大型2个 | 中型6个 |
| 临床表现 | SAH症状、视力下降，视野缺失 | SAH症状 | SAH症状 | SAH症状 | SAH症状 |
| 术后并发症 | 无 | 同侧动眼神经麻痹1例；同侧额叶脑梗塞1例 | 无 | 同侧动眼神经麻痹1例 | 无 |
| 预后 | 平均GOS 4.8分，视力均有不同程度恢复 | 平均GOS 5.0分，动眼神经麻痹术后2周恢复，脑梗无后遗症 | 平均GOS 5.0分 | 平均GOS 4.5分，动眼神经麻痹术后1个月恢复 | 平均GOS 5.0分 |
注：GOS为格拉斯哥预后评分；SAH为蛛网膜下腔出血；小型动脉瘤直径<5 mm；中型动脉瘤直径5～10 mm；大型动脉瘤直径11～25 mm；巨大型动脉瘤直径>25 mm
患者全身麻醉，平卧位，头架固定，头向对侧偏约30°。均采用标准翼点开颅术。开颅后咬除部分蝶骨嵴，将硬脑膜从眶顶充分分离至前床突；磨除部分视神经管上外侧壁，从前床突中心部分开始磨除前床突，同时磨除部分眶顶及蝶骨小翼。筛窦打开时，应尽量保证窦内黏膜完整并用骨蜡封闭。在剥离硬脑膜过程中，常出现海绵窦静脉出血，用海绵压迫即可止血[9,11]。沿外侧裂"T"形剪开硬膜，剪开蛛网膜池释放脑脊液。剪开视神经硬膜鞘及颈内动脉的近远侧硬膜环，显露视神经及颈内动脉床突段及床突上段，充分暴露动脉瘤。行动脉瘤夹闭术，颈内动脉床突段可作为临时阻断血流使用。当动脉瘤巨大、有占位效应时，可通过电凝与抽空动脉瘤内容物相结合的方法解除压迫，颈内动脉的穿支应充分保留。最后硬膜严密缝合，观察无脑脊液漏。见图1。
17例患者均通过Dolenc入路完成开颅动脉瘤夹闭术，术后第6天复查CTA或DSA提示动脉瘤消失，夹闭效果满意。
在17例患者中，1例48岁女性患者，因左侧眼动脉动脉瘤急性SAH于外院行血管内介入栓塞治疗，术后1个月再发出血入院；DSA见左侧眼动脉瘤复发，大小约5 mm×8 mm，经Dolenc入路对此动脉瘤进行手术夹闭，术中动脉瘤夹闭完全，术后患者恢复良好(图2)。另有2例女性患者，因急性SAH入院，DSA显示为颅内多发动脉瘤，包括前交通动脉瘤、右侧后交通段动脉瘤(或眼动脉段)和基底动脉顶端动脉瘤，动脉瘤大小均为中型；采用Dolenc入路进行开颅夹闭，术中依次夹闭3个动脉瘤，术后CTA显示3个动脉瘤夹闭完全(图3);术后患者恢复良好，无术后并发症。
17例患者中，1例患者术后当日出现同侧动眼神经麻痹，术后第2天出现同侧额叶梗死灶，梗死范围约1.5 cm×2.0 cm，对侧肢体肌力Ⅳ级；于术后2周动眼神经麻痹完全恢复，对侧肢体肌力也逐渐恢复正常。1例患者术后当日出现同侧动眼神经麻痹，于术后1个月动眼神经麻痹完全恢复。其他患者未出现手术并发症，见表1。所有患者于术后6个月门诊复诊，复查CTA均未见再发动脉瘤，未出现手术后遗症；总体手术效果良好，平均格拉斯歌预后评分(glasgow outcome scale, GOS)4.8分；2例术前伴视神经压迫症状的患者，术后视力视野均有不同程度恢复。
适合采用Dolenc入路进行手术夹闭的前循环动脉瘤主要是靠近前床突的动脉瘤；此部位动脉瘤常被前床突所遮挡，传统的入路显露较为困难，手术风险较大，如颈内动脉海绵窦段、床突段及眼动脉段的动脉瘤等[14,15,16]。本组中前循环动脉瘤共12例，包括眼动脉段动脉瘤8例，床突段动脉瘤4例。考虑到Dolenc入路需要大范围磨除前床突等骨性结构，手术操作需要一定的时间及手术经验，对患者的创伤也较大；因此，并非所有这些部位的动脉瘤均需采用此入路，应于术前根据动脉瘤的大小及方向充分考量。对于前床突阻挡较严重、颈内动脉近端显露不充分的大型动脉瘤，Dolenc入路是最佳选择；对于部分后循环动脉瘤，包括基底动脉顶部、大脑后动脉近端的动脉瘤，也可采用Dolenc入路进行手术夹闭，本组中就包括基底动脉顶端动脉瘤1例，大脑后动脉动脉瘤2例。Dolenc入路术中不需要牵拉颞叶，通过硬膜外经海绵窦显露动脉瘤，特别适用于基底动脉分叉较高的基底动脉顶端动脉瘤、指向前上方的大脑后动脉近端动脉瘤[17]。对于同时合并同侧前循环动脉瘤的后循环动脉瘤，采用Dolenc入路可以一并进行夹闭，避免二次开颅。本组中有2例同时合并前交通动脉瘤、右侧后交通段动脉瘤(或眼动脉段)和基底动脉顶端动脉瘤的患者，经Dolenc入路一并夹闭，术后效果良好。而传统的翼点入路或者是颞下经岩骨入路显然无法达到上述效果。
本组17例患者经Dolenc入路夹闭动脉瘤后，术后效果满意，所有患者术后未出现严重并发症，仅2例患者术后出现动眼神经麻痹，分别于术2周、1个月恢复。相对于传统的手术入路，包括翼点入路、经额底入路、颞下经岩骨入路、后正中入路等，Dolenc入路的优点包括：(1)硬膜外磨除蝶骨嵴、前床突、视神经管侧壁及相邻骨性结构，对视神经、动眼神经及颈内动脉等重要结构具有良好的保护作用，大大提高了手术的安全性；(2)使手术视野变大，病变显露充分，周围重要组织位置明确；(3)处理动脉瘤之前可临时阻断近端颈内动脉，手术安全性也得到进一步提高；(4)良好的视野使术者不需要过分牵拉脑组织，减少术后并发症的发生。反之，对于颈内动脉海绵窦段、床突段及眼动脉段的动脉瘤，为了扩大显露范围，翼点入路则需要硬膜内处理，无法有效保护前床突、视神经及颈内动脉等重要结构，术野显露也常常因不能完全磨除骨性结构而受限。对于海绵窦的动脉瘤，硬膜内处理海绵窦危险性极大；同时，对脑组织的牵拉不可避免，术中还需要备留同侧颈内动脉颅外段，以便临时阻断止血。对于基底动脉及大脑后动脉的动脉瘤，特别是对于基底动脉高位分叉的动脉瘤，颞下经岩骨入路尽管可以通过磨除部分岩骨来增加暴露范围，但必须抬高颞叶以显露动脉瘤。因此，Dolenc入路手术对于处理这些复杂部位动脉瘤优势较为明显。
当然，相对于传统的入路方式，Dolenc入路也存在弊端：(1)需要磨除前床突、视神经管等骨性结构，手术创伤较大；因此，对于一些小型的床突及床突上段动脉瘤，可以考虑介入治疗，避免开颅带来的创伤。(2)术中可能会打开蝶窦或筛窦，有增加感染及发生脑脊液漏的风险。(3)对于后循环动脉瘤，手术路径相对于传统入路延长，增加手术难度。另外，动眼神经麻痹是该入路常见的手术并发症，主要是由于术中分离硬膜过程中动眼神经受刺激所致，一般术后3个月左右均能恢复正常。
Dolenc入路的手术重点在于前床突、视神经管侧壁及相邻骨性结构的处理[18,19,20]。前床突作为手术处理的重点，了解它的解剖特点至关重要。前床突起源于蝶骨小翼的后内侧缘，外侧延续于蝶骨小翼内侧缘；内侧分别通过前脚连于视神经管顶；后脚连于视柱；基底部均起自蝶骨，与蝶骨体相连；前床突下临海绵窦硬脑膜上壁，与视柱一起围绕颈内动脉床突段外侧。前床突外周由密质骨、内部由松质骨构成，松质骨内有静脉通道与海绵窦相沟通，有桥静脉与视神经管顶相沟通。前床突可气化，形成含气小房通过视柱与蝶窦相沟通。动眼神经、滑车神经、三叉神经眼支一起经前床突外侧硬膜皱襞下通过，进入眶上裂，其中动眼神经与前床突关系最为密切，紧邻前床突体部和基底部，仅通过硬膜与前床突相隔。视神经管位于眶尖，呈椭圆形，蝶骨体构成内侧壁，蝶骨小翼构成外侧壁，视柱构成下外侧壁，管状包绕视神经[21,22]。直视下将硬脑膜与眶顶剥离，抬高硬脑膜，磨除蝶骨小翼及部分蝶骨大翼，寻找视神经管及前床突位置，依次磨除部分视神经管侧壁及视柱，残存的前床突即可取出，颈内动脉床突段即可显露。前床突应间断磨除，咬骨钳和磨钻联合运用。磨除过程中同时冲洗降温，以免损伤周围的视神经、颈内动脉及动眼神经；在切开分离其周围的硬脑膜时也同样需要注意神经的保护。打开视神经管时，容易损伤视神经，应先沿鞍结节处硬膜寻找视神经管内口，确定视神经位置及走向，从而安全磨除视神经管侧壁。本组17例患者手术中无一例出现视神经或颈内动脉损伤；有2例患者术后出现同侧动眼神经麻痹，分别于术后2周、1个月完全恢复。
总之，对于颅内解剖部位复杂的动脉瘤，包括颈内动脉床突段、眼动脉段、基底动脉顶端及大脑后动脉等部位的动脉瘤，Dolenc入路的手术安全性及术中对病变显露充分的优势值得肯定，临床中应根据具体情况酌情使用。
