探讨应用桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣逆行修复拇指指端皮肤及软组织缺损的临床疗效。
回顾性分析2015年2月—2017年1月大连医科大学附属二院手足外科收治的拇指指端皮肤及软组织缺损15例患者的临床资料。其中男9例，女6例；年龄23～61岁，平均(41.4±1.8)岁；挤压伤6例，砸伤6例，电锯伤3例；左侧8例，右侧7例。指端皮肤及软组织缺损伴指骨外露7例，指背皮肤及软组织缺损伴甲床缺损5例，指腹皮肤及软组织缺损3例。缺损面积为3.5 cm×2.0 cm～5.5 cm×3.5 cm。均采用桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣逆行修复拇指指端皮肤及软组织缺损，术中皮瓣切取面积为4.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm，皮瓣携带的桡神经浅支内侧支与指固有神经吻合重建感觉。术后观察皮瓣存活情况，应用总主动活动度测定法(TAM)评价手功能。
15例皮瓣全部成活，无张力性水泡及静脉危象发生。14例获得随访，随访时间3～20个月，平均10.5个月。本次随访时，见皮瓣质地良好，不臃肿，外形满意；皮瓣感觉恢复至S3～S4级，两点辨别觉为3～8 mm；应用TAM法评定手功能，优12例、良1例、可1例。供区无并发症发生。
桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣逆行修复拇指皮肤及软组织缺损，具有皮瓣血供稳定、静脉回流通畅、皮瓣感觉恢复良好、外形美观等优点，是拇指指端软组织缺损的理想术式选择。
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拇指在手的功能及外形中有着重要的作用，而外伤导致其指端皮肤及软组织缺损的发生率较高[1]。既往对于拇指指端皮肤及软组织缺损的修复方法很多[2,3]，主要通过带蒂皮瓣覆盖创面和二期行神经移植重建指端感觉[4]，需多次手术，治疗费用高。应用带皮神经的游离皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损创面，手术难度大，对术者的显微外科操作技术要求高，难以推广[5]。应用皮瓣覆盖创面，保留拇指的长度并恢复指腹的感觉是临床治疗目的[6]。2015年2月—2017年1月，大连医科大学附属二院手足外科应用桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣修复拇指指端皮肤及软组织缺损者15例，获得良好效果，现对其临床资料进行回顾分析，旨在为临床拇指指端软组织缺损的修复提供一种理想的术式选择。
本组15例，男9例，女6例；年龄23～61岁，平均(41.4±1.8)岁。其中挤压伤6例，砸伤6例，电锯伤3例；左侧8例，右侧7例。指端皮肤及软组织缺损伴指骨外露7例，指背皮肤及软组织缺损伴甲床缺损5例，指腹皮肤及软组织缺损3例。缺损面积为3.5 cm×2.0 cm～5.5 cm×3.5 cm。患者伤后至手术时间为2～8 h，平均4.5 h。纳入标准：(1)成人患者；(2)拇指指端或指腹皮肤及软组织缺损，伴或不伴指骨外露或甲床缺损；(3)新鲜创伤；(4)创面清洁。排除标准：(1)拇指皮肤脱套伤、毁损伤；(2)创面重度污染及坏死界限不清楚者。
采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上1/3处上气压止血带，压力35 kPa。彻底清创，剪除创面内失活、坏死组织，3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗创面，0.3 g/mL稀释聚维酮碘溶液浸泡伤口约10 min。(1)皮瓣设计：以拇短伸肌腱桡侧缘为皮瓣轴心线，以拇指指间关节近端1 cm处为旋转点，皮瓣的切取面位于伸肌腱腱膜浅层。皮瓣切取的最大范围：桡侧至拇短展肌，尺侧至第一掌骨的尺侧缘，近端至鼻烟窝近端，远端达拇指的掌指关节。皮瓣切取面积为4.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×4.0 cm。(2)皮瓣切取：于第一掌骨桡侧切取皮瓣，在拇短展肌腱膜表面掀起皮瓣，寻及桡神经浅支内侧支，先切断神经，再用1%利多卡因封闭神经近侧断端。解剖、游离皮瓣，将桡神经浅支内侧支携带在皮瓣内，携带宽约1.0 cm的筋膜蒂。连续"Z"形切开皮瓣与创面之间的皮肤，并向两侧皮下游离1.5～2.0 cm作为蒂部隧道，保证足够宽敞，防止卡压。逆行翻转皮瓣，覆盖拇指创面，显微镜下寻及神经断端，应用8-0无创伤线缝合桡神经浅支内侧支－拇指尺侧指固有神经。供区宽度≤3 cm直接缝合，>3 cm予以全厚皮片植皮。
患肢抬高，局部制动，给予防治感染、改善局部微循环、解痉及神经营养等对症治疗。密切观察皮瓣血运变化，积极处理皮瓣血管危象等并发症。
本次随访时采用总主动活动度测定法(total active movement, TAM)评价患者手功能，满分为12分，10～12分为优、7～9分为良、4～ 6分为可、≤3分为差[7]。
术后15例皮瓣全部成活，无张力性水疱及血管危象发生。1例失随访，14例获得随访，随访时间3～20个月，平均10.5个月；皮瓣质地良好，不臃肿，外形满意；皮瓣感觉恢复至S3～S4级，两点辨别觉为3～8 mm。末次随访时应用TAM法评定手功能，优12例、良1例、可1例；供区无并发症发生。
患者男，58岁，因"左拇指被砸伤致疼痛、流血、指端缺损3.5 h"入院。于臂丛神经阻滞麻醉下手术治疗，探查见拇指指端皮肤及软组织缺损面积约2.5 cm×2.0 cm，行桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣修复术。携带桡神经浅支与拇指尺侧指固有神经行神经端端吻合。术后皮瓣成活良好，外形满意。术后随访9个月，皮瓣感觉S4级，两点辨别觉5 mm，末次随访时TAM法评定手功能为优。见图1。
桡神经浅支在腕部穿出深筋膜后，发出5条分支[8]：(1)拇指桡侧指背皮神经，即桡神经浅支内侧支；(2)拇指尺侧指背皮神经；(3)示指桡侧指背皮神经；(4)示指尺侧指背皮神经；(5)中指桡侧指背皮神经。每条神经分支周围约5 mm范围均有丰富的皮神经营养血管，且在不同平面接受多个动脉皮支链形成链式血管网，这些均为手术提供了明确的解剖基础[9,10,11]。该皮瓣以拇指指间关节以近1 cm处为旋转点，通过拇指桡侧指动脉皮支为蒂供血，经指动脉皮支链与神经营养血管相交通，确保了皮瓣的血供[12,13]。
第一掌骨桡背侧的皮肤薄、松弛，皮下有丰富的动脉皮支链血管网及桡神经浅支内侧支神经营养血管走行，并在关节处相互交通。较宽的筋膜蒂对皮瓣形成回流通路，足以供养皮瓣成活，术后血运良好[14]。虽然桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣与第一掌背桡侧皮瓣血供来源相同，但第一掌背桡侧皮瓣的切取位置较深，位于拇短伸肌腱桡侧缘的深面，而桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣的切取层次相对较浅，位于拇短伸肌腱腱膜的浅层，避免了因破坏轴心血管而影响皮瓣的血运；且携带的桡神经浅支内侧支在旋转点翻转、覆盖创面后，可与拇指指掌侧固有神经吻合，使皮瓣预后感觉恢复更好，对于拇指指腹缺损的修复有重要意义。
桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣的优点：(1)该皮瓣不牺牲指固有动脉及指固有神经，局部创伤小，对患指的功能及感觉影响小；(2)筋膜蒂内有丰富的静脉网，且为开放隧道，静脉回流有保障，不易出现静脉危象及张力性水疱；(3)供区与受区皮肤质地相近，皮瓣不臃肿，外形自然、美观，不需二期皮瓣整形；(4)吻合桡神经浅支内侧支-拇指指固有神经，可重建皮瓣感觉。本组15例术后皮瓣全部成活，无一例发生张力性水疱及血管危象；随访14例均见皮瓣质地良好、外形满意，皮瓣感觉恢复至S3～S4级、两点辨别觉为3～8 mm; 采用TAM法评价手功能，优12例、良1例、可1例，取得良好的临床疗效。
该皮瓣的不足之处在于：(1)供区有限，不适合拇指大面积缺损的病例；(2)第一掌骨桡背侧即供区遗留瘢痕，影响美观；(3)供区需植皮，局部瘢痕粘连可能影响腕及手部活动。
(1)在解剖皮瓣时，切忌刻意游离桡神经浅支内侧支及其营养血管，避免损伤；(2)皮瓣蒂部形成宽约1 cm的筋膜蒂，以保证皮瓣的血供及静脉回流；(3)皮瓣的切取尽量比创面的长、宽多出5 mm以防皮瓣切取后回缩，尽量采用低张力缝合防止术后因肿胀而造成的卡压；(4)使切断的桡神经浅支内侧支近端回缩于软组织覆盖良好的皮下，避免植皮后瘢痕卡压[15]；(5)拇指创面超过指间关节，需慎重应用该皮瓣。
综上所述，桡神经浅支内侧支神经营养皮瓣逆行修复拇指皮肤及软组织缺损，符合就近不就远、能带蒂不游离的显微外科皮瓣临床应用原则，具有局部创伤小、皮瓣血供稳定、静脉回流通畅、皮瓣感觉恢复良好、外形美观等优点，是拇指指端皮肤及软组织缺损的理想术式选择。针对每例创面缺损患者，通过巧妙构思、创新设计以期达到皮瓣的个体化设计，是显微修复重建外科医师永无止境的追求[16]。术前如何通过技术处理，使皮瓣轴心血管数字化、可视化，以达到提高皮瓣成活率、降低皮瓣术后并发症，是我们今后深入研究的方向。
