探讨腕横纹部桡动脉掌浅支血流桥接皮瓣应用于复杂性断指再植的可行性及临床疗效。
回顾性分析2012年1月—2015年2月徐州仁慈医院手足显微外科收治的11例复杂性断指患者的临床资料。其中男7例，女4例；年龄18～41岁，平均29.5岁。患指均血运障碍，伴皮肤软组织缺损范围1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×6.0 cm，指动脉缺损长度1.0～3.5 cm。患者均采用腕横纹部桡动脉掌浅支游离皮瓣桥接进行断指再植，观察患者患指成活情况，术后1年参照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定患指功能。
本组11例，10例顺利完成手术，1例因桡动脉掌浅支的浅支血管缺如，改行静脉皮瓣完成手术。10例患者术后皮瓣及患指均顺利成活，创面及供区切口一期愈合。患者均获随访12～18个月，平均15.5个月。末次随访时患者皮瓣颜色及质地与周围皮肤相似，供区无明显瘢痕，腕部功能正常。术后1年患指功能优8例，良1例，差1例，劣0例。
腕横纹部桡动脉掌浅支血流桥接皮瓣的血管蒂与指动脉口径匹配，适宜用于复杂性断指再植。
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1968年，Komatsu和Tamai通过显微血管吻合成功完成世界第一例断指再植。目前，断指再植手术在我国已广泛开展，再植技术亦日臻成熟，成活率总体达96%～98%[1]。但是对于复杂性断指，再植失败率仍高达62%[2]。
复杂性断指是指合并指动脉缺损及皮肤软组织缺损的手指离断伤，保指手术须同时完成血管重建及创面修复，断指再植较困难[3]。此类复杂性创面的修复，也是目前修复重建外科的研究热点。对于复杂性断指，以往的治疗方法包括指骨短缩缝合、静脉移植后再行皮瓣修复创面等，存在患指残缺、两处供区损伤、手术繁琐等不足。1991年，Costa首先提出血流桥接皮瓣(flow-through flaps)的概念，皮瓣蒂部血管嵌入受区血管断端间，在修复创面的同时重建血管恢复对远端组织供血。随着显微外科技术的发展，血流桥接皮瓣逐渐被作为修复此类复杂损伤的最佳术式[4]。常用的血流桥接皮瓣包括股前外侧皮瓣、胫后血管皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、尺动脉穿支皮瓣等[5,6,7,8]。但以上皮瓣的轴心动脉口径与手指动脉明显不匹配，难以用于手指血管重建。
2003年，Sakai首次报道利用桡动脉掌浅支腕横纹部游离皮瓣修复手指创面，该皮瓣因供区损伤小、瘢痕隐蔽，皮瓣外观好，目前应用较广泛[9,10,11]。但文献中未见以血流桥接腕横纹部皮瓣应用于复杂断指再植的报道。2012年1月—2015年2月徐州仁慈医院手足显微外科采用腕横纹部桡动脉掌浅支游离皮瓣桥接再植复杂指离断伤11例，现对其临床资料进行回顾性分析，以论证该方法的可行性及临床疗效，报告如下。
病例纳入标准：(1)手指离断伤；(2)患指指动脉缺损；(3)患指皮肤软组织缺损；(4)患者年龄18～60岁，保指愿望强烈。排除标准：(1)患指毁损伤；(2)合并其他复合伤；(3)患者有慢性基础疾病，不能耐受长时间手术者。
本组11例，男7例，女4例；年龄18～41岁，平均29.5岁。致伤原因：碾压伤4例，撕脱伤3例，电锯伤4例。受伤部位：拇指2例，示指4例，中指3例，环指2例。患指均血运障碍伴皮肤软组织缺损及动脉缺损，其中皮肤缺损面积为1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×6.0 cm；指动脉缺损长度1.0～3.5 cm，其中双侧指动脉缺损6例，单侧指动脉缺损且对侧指动脉断裂5例；伴指神经缺损5例，指神经缺损长度0.5～3.5 cm；伴指屈肌腱缺损3例，缺损长度1.0～5.0 cm；伴指骨骨折8例；伴关节脱位3例。受伤至手术时间1.5～5.5 h。
患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉下，患肢上止血带。创面彻底清创，伴指骨骨折者行骨折复位克氏针内固定，肌腱断裂者分别以Kessler法、"8"字缝合法修复屈、伸肌腱，指神经损伤者采用外膜缝合法修复。探查并显露缺损的指动脉、神经、肌腱断端，清除挫伤组织，测量缺损长度，测量皮肤软组织缺损面积并取模。
(1)点：桡动脉掌浅支在手舟骨结节附近有分支进入皮瓣，此为皮瓣设计的关键点；(2)线：通过手舟骨结节近侧1 cm与腕横纹的平行线，以此线作皮瓣的轴线；(3)面：以皮瓣轴线远近侧各旁开1.5～2.0 cm，视皮肤松紧程度，以供区能直接闭合为最大切取面积。标记出需携带的桡动脉掌浅支血管及掌长肌腱的长度。
于皮瓣近端桡侧缘切开，保留足够长度的皮下静脉，显露桡动脉。于桡动脉尺侧细心分离显露桡动脉掌浅支，确认其血管皮支入皮。皮瓣携带分布其中的正中神经掌皮支；如携带掌长肌腱，应注意保留其周围筋膜组织与皮瓣的连续。游离血管蒂远、近端至足够长度，松止血带确定皮瓣血运良好，切断结扎血管蒂，切下皮瓣。供区切开部分腕横韧带，确切止血，直接拉拢缝合。
缝合皮瓣边缘与受区皮缘，固定皮瓣；如需肌腱移植者，调整肌腱至合适张力，先缝合肌腱。显微镜下将皮瓣蒂部血管与优势侧指动脉桥接吻合，双侧动脉缺损者可再行静脉移植修复。皮瓣皮下静脉与指背皮下静脉吻合；皮瓣蒂部伴行静脉较细，视血管条件有时也可吻合。本组皮瓣蒂部伴行静脉吻合4例，皮瓣内的正中神经掌皮支与受区指固有神经吻合或桥接吻合重建缺损神经5例。
术后患指给予灯烤保温，抗生素预防感染，以及抗凝、解痉等治疗，密切观察皮瓣血运情况。患者出院后每月门诊随访，术后4～6周拆除克氏针，定期接受功能锻炼指导。术后1年参照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[12]评定患指功能：优，100～80分；良，79～60分；差，59～40分；劣，<40分。
本组11例，10例顺利完成手术；1例因桡动脉掌浅支的浅支血管缺如，改行静脉皮瓣完成手术，剔除此例。手术时间155～260 min，平均183 min。皮瓣切取范围2.0 cm×3.0 cm～3.5 cm×6.5 cm。术后皮瓣及患指均顺利成活，创面及供区切口一期愈合。
10例患者均获随访，随访时间12～18个月，平均15.5个月。皮瓣颜色及质地与周围皮肤相似，供区无明显瘢痕，腕部功能正常。1例术后1个月出现桡侧手指轻度麻木，类似腕管综合征症状，给予腕部康复理疗，3个月后麻木症状缓解。术后1年评定患指功能：优8例，良1例，差1例，劣0例。典型病例见图1、图2。
对于复杂性断指，再植的难点在于血管及皮肤节段性缺损难以找到合适的替代组织恢复血管的连续及创面覆盖。Costa首次报道的血流桥接皮瓣的成功应用，对于伴血管缺损的复杂损伤的治疗具有革命性意义。随着显微外科技术的发展，血流桥接皮瓣目前已成为此类复杂损伤修复的主流术式。常用于手指修复的血流桥接皮瓣包括：邻指皮瓣、足趾复合组织瓣、骨间后动脉皮瓣及静脉皮瓣等，但存在供区损伤大，瘢痕外露，影响美观及皮瓣成活率不稳定等不足。
桡动脉掌浅支较恒定存在。其起于远侧腕横纹近侧1～2 cm桡动脉主干桡侧[13]，起始处外径为1.00～3.00 mm(平均1.27 mm)，继续向手掌前行，在腕横纹部位发出丰富的皮肤穿支，营养腕横纹部皮肤，然后经舟骨结节尺侧缘离开腕部，于大鱼际肌近端浅面或穿部分肌束，经掌腱膜下潜行进入手掌，与尺动脉终末支构成掌浅弓，在舟骨结节处直径为1.00～2.90 mm(平均1.19 mm)[14,15]。皮穿支与主干形成"T"型血管蒂，进出皮瓣血管口径粗大，这些解剖学基础是形成血流桥接皮瓣的良好条件。皮瓣有伴行静脉及皮下静脉两套回流系统。两条伴行静脉直径0.70～1.20 mm(平均1.04 mm)。皮瓣皮下静脉丰富，直径1.10～2.50 mm(平均1.39 mm)[16]。皮瓣的感觉支配来源于正中神经掌皮支及前臂外侧皮神经[17]。
桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣的优点：(1)桡动脉掌浅支起始处外径平均为1.27 mm，皮瓣远端口径约平均1.19 mm[14,15]，都与手指动脉口径匹配，便于血管吻合，有利用提高吻合口通畅率；(2)皮瓣薄，无毛发，颜色、质地与手指皮肤接近，术后外观好，符合同物相济(replace like with like)[18]的整形修复原则；(3)供区损伤小，瘢痕隐蔽于腕横纹内，外观都达到了皮瓣修复的美学效果要求；(4)可以携带掌长肌腱、正中神经掌皮支，一期同时修复复合组织缺损，修复创面同时完成功能重建，以最小代价获得最大的修复效果，可缩短病程，加快患指功能恢复；(5)皮瓣供区与受区在同一术野，麻醉、手术操作方便。基于以上优点，本组病例采用该皮瓣均取得良好的外观，结合早期康复功能锻炼，术后患者功能恢复优良率为9/10。但该皮瓣也有以下缺点：(1)血管蒂口径较小，对术者的显微外科操作技术要求较高；(2)皮瓣面积有限，研究证实皮瓣可切取的最大安全面积5.1 cm×3.4 cm[13]，不适用于较大创面。
(1)术前应行彩超检查血管蒂情况，注意有血管变异的可能，应及时更改手术方案；若术中发现血管变异，应灵活应对。本组1例发现掌浅支缺如，后改用静脉桥接皮瓣成功完成手术。(2)血管彻底清创，高质量吻合是保证皮瓣成活的关键。皮瓣血管蒂动脉远近端均可吻合，皮瓣有皮下及伴行静脉两套回流系统，皮下静脉较粗大，适宜吻合，桡动脉掌浅支伴行静脉管径较细，吻合难度大，根据受区血管情况灵活选择血管吻合搭配方式。(3)腕部供区创面应注意妥善处理。首先应确切止血，避免继发血肿压迫正中神经；切开部分腕横韧带，释放腕管压力，可避免术后伤口紧张压迫正中神经，产生腕管综合征症状。本组早期1例患者术后出现桡侧手指麻木，考虑为腕管局部容积减小，压力增高压迫正中神经所致，经局部理疗后好转。此后常规进行开放腕管，未再出现类似症状。
本研究也存在不足之处，本组病例数较少、随访时间较短，皮瓣感觉恢复及腕部供区功能恢复情况尚需长期随访。
综上，腕横纹部桡动脉掌浅支血流桥接皮瓣的血管蒂口径与指固有动脉血管相匹配，适宜于重建缺损的指动脉、恢复血运，并可同时修复小面积创面，完成复杂性断指再植，且有供区损伤小、瘢痕隐蔽、皮瓣美观的优点，值得临床推广。
