探讨内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(STER)在食管胃接合处(EGJ)固有肌层来源的黏膜下肿瘤(SMTs)治疗中的有效性及安全性。
回顾性分析2013年10月—2015年10月滨海县人民医院消化内科46例EGJ固有肌层来源的SMTs患者的临床资料，其中男25例、女21例，年龄34～69(46.3±12.7)岁；肿瘤直径1.2～3.0 cm，中位直径2.1 cm。46例患者均行STER治疗，手术切除标本均经病理学检查明确诊断；术后观察患者手术并发症发生情况，并随访疗效。
肿瘤完整切除率为100%。46例中，平滑肌瘤26例、胃肠间质瘤20例，切缘均阴性；手术时间42～125 min，中位时间85 min。术后7例发生少量皮下气肿伴气胸，未予特殊处理，保守治疗后痊愈；未发生迟发性出血、继发性感染及消化道瘘等并发症。46例均获随访，中位随访时间为8个月(1～24个月)，无局部复发或转移者，无一例患者死亡。
采用STER治疗EGJ固有肌层来源的SMTs，短期疗效好、并发症少，术式安全有效。
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消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors, SMTs)是起源于消化道黏膜层以下(主要是黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层)肿瘤病变的统称[1]。内镜检查技术的提高使SMTs的检出率明显提高。部分来源于固有肌层的SMTs有恶变倾向，应及时切除；而传统的处理原则为定期随访(肿瘤直径较小且无症状患者)或外科手术切除(尤其当肿瘤直径>4 cm)。随着内镜技术的发展，通过内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)治疗无症状SMTs或部分替代外科手术治疗SMTs。许多研究也已证实，STER在胃或食管SMTs治疗中的应用价值[2]，但单纯针对STER治疗食管胃接合处(esophagogastric junction, EGJ)这一特定解剖位置SMTs的研究却很少。Siewert将EGJ上下5 cm范围内发生的肿瘤定义为EGJ肿瘤。由于EGJ管腔狭窄，转角陡急，镜下操作难度大，以往多采用外科手术治疗。本研究旨在评价STER在治疗EGJ这一特殊位置SMTs的安全性及有效性。
收集2013年10月—2015年10月滨海县人民医院消化内科行STER治疗EGJ SMTs患者的资料进行回顾性分析。纳入标准：(1)术前超声或CT检查明确病变来源于固有肌层；(2)病变位置符合《日本胃癌公约第4版(2014)》关于EGJ区域的定义，即齿状线上下2 cm范围。排除标准：(1)肿瘤直径>3.5 cm；(2)有淋巴结转移或远处转移者。根据以上标准，共有46例患者纳入研究，其中男25例，女21例；年龄34～69岁，平均(46.3±12.7)岁；病变直径1.2～3.0 cm，中位直径2.1 cm。
GIF-Q260J胃镜、KD-611L IT2刀、CO2气泵、SD-230U-20圈套器、GIF-LTQ260 m双钳道胃镜、FD-410 LR热活检钳、ND-201-11804透明帽、NM-200L-0521注射针、KD-620LR Hook刀、KD－650L dual刀(Olympus公司，日本)；APC300氩离子凝固器、高频电切装置(ERBE公司，德国)。
术前30 min至2 h予三代头孢抗生素预防性抗感染，手术均采用CO2作为内镜气源。(1)气管插管后全身麻醉，取左侧卧位。(2)标记定位：镜身前端安装透明帽，冲洗并吸尽食管腔内残渣及黏液。内镜下寻找肿瘤，于瘤体处黏膜下注射少量靛胭脂或美蓝原液定位，并标记至距SMTs近口侧5 cm，作为切口。(3)建立隧道，显露肿瘤：抽取1 mL亚甲蓝，0.1%肾上腺素1 mL和生理盐水100 mL混合液，反复行黏膜下注射，使切口处黏膜隆起。应用Hook刀或dual刀切开黏膜，内镜进入黏膜下逐步分离，在固有肌层与黏膜下层间形成一纵行隧道。分离范围超越肿瘤约2 cm，充分显露瘤体。(4)胃镜直视下完整切除肿瘤：更换IT2刀或Hook刀，完整分离瘤体，保护其包膜完整，避免损伤食管外膜或胃壁浆膜。(5)止血并封闭黏膜切口：反复冲洗，清理出血点。对彻底清洗后仍存在的小出血点，以Coagrasper夹住组织电凝止血。处理后，再次反复冲洗，保证隧道清洁。仔细观察黏膜有无破损，若有破损应予以肽夹封闭；确认黏膜完整性后，在切口处以6～8个肽夹封闭。术后常规放置鼻空肠管。
术后禁食1～3 d，静脉予以抗生素、止血剂、质子泵抑制剂、营养支持治疗，观察有无皮下气肿、胸痛、发绀、消化道出血等并发症。出院后第1、3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况，有无病变残留或复发。
46例患者均经STER完整切除肿瘤。手术时间42～125 min，中位时间85 min；使用封口肽夹6～12枚，平均8枚。术中创面均有少量出血，出血量5～15 mL，均可由氩离子凝固术或热活检钳成功止血。所有病例未出现难控性出血或难以完整切除而中转外科手术治疗。术后病理报告：平滑肌瘤26例、胃肠间质瘤20例，切缘均为阴性。
46例中，7例患者术后出现少量皮下气肿并气胸，未予特殊处理，均自行吸收。无迟发性出血、继发性感染、消化道瘘等其他并发症，无一例患者死亡。46例均获随访，中位随访时间8个月(1～24个月)。隧道切口处瘢痕修复，愈合良好，未见病变残留或复发。
上消化道SMTs，泛指一类来自于消化道黏膜下层的肿物，在内镜下形态相似，表现为覆有正常黏膜的隆起型病变，无特异性临床症状，性质难以确定[3]，以平滑肌瘤、间质瘤最常见，还包括脂肪瘤、神经源性肿瘤等，大多为良性。但来源于固有肌层的间叶组织肿瘤有恶变倾向，尤其直径>2 cm或核分裂数>5的间质瘤可发生广泛腹腔转移，更应早诊断、早切除。食管和胃是上消化道SMTs的易发部位，在EGJ也并不少见。在内镜下对EGJ较深层病变往往难以根治；若肿瘤向外侧壁生长，内镜切除更易造成穿孔等并发症。因此，EGJ固有肌层来源的SMTs以往被认为是内镜治疗的禁忌证[4]，需采用外科手术治疗；但术后常见严重的反流，影响患者生活质量[5]。而经口STER在上消化道SMTs治疗中显示出越来越高的应用价值[6,7]。但以往的研究大多单纯着眼于胃或食管的SMTs，将EGJ处的SMTs简单地归于食管下段SMTs或贲门处SMTs，而没有单独地评价STER在EGJ这一特殊部位SMTs治疗中的应用价值。
STER技术是在治疗食管贲门失弛缓症中首次报道[8]。此法巧妙地在消化道黏膜层和固有肌层之间建立手术通道，可一次性完全切除肿物；手术通道中固有肌层的完整性没有被破坏，因此创伤小、并发症少；即使治疗过程中出现穿孔，也能迅速闭合隧道口，控制气体和消化液外漏。在本研究中，受隧道操作空间限制，选择入组的患者SMTs直径均<3.5 cm；患者均采用STER，肿瘤完全切除率为100%，术中无穿孔及出血发生，术后无食管狭窄、吞咽困难等并发症；7例患者术后出现少量皮下气肿合并气胸，均未采用特殊处理，自行吸收；术后随访1～24个月，黏膜均愈合良好，无病变残留或复发。本研究结果显示，STER技术治疗EGJ SMTs的近期疗效较好。
EGJ因其解剖位置的特殊性，在建立隧道时易损伤黏膜，发生出血，应在建立隧道前借助染色剂等准确定位。在实施STER时，CO2气泵的应用，以及黏膜下保护性液体层的建立，对创面精确止血是治疗顺利进行的关键。预防气胸、气腹、皮下气肿、出血等并发症，则是保证治疗质量的关键。穿孔、出血是STER的最常见并发症，不仅会造成隧道内操作视野不清，更会损伤黏膜层或肌层，造成继发性穿孔。因此，笔者在分离隧道时，采取了必要措施预防出血，例如封闭隧道应仔细处理可疑出血。积极预防继发性感染，术前术后常规使用抗生素，封口前应将隧道内坏死组织和焦痂冲洗完全。
本组研究结果显示，STER技术可完全切除EGJ固有肌层来源的SMTs，术中及术后并发症少，短期疗效良好，证明了STER技术近期疗效的优越性，术式安全而有效。由于目前国内开展STER的时间短，本中心此类患者例数较少，随访时间尚短，STER对EGJ处STMs的远期疗效，还需要多中心、大样本资料的研究结果。
