探讨内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣修复足中前部背侧软组织缺损的手术方法及临床效果。
回顾性分析2011年9月—2015年2月，唐山市第二医院手二科收治足中前部背侧软组织缺损11例，其中男10例、女1例，年龄22～56岁；左足4例，右足7例；重物碾压伤5例，绞伤3例，车祸伤3例。11例患者创面均伴有肌腱、骨、关节外露，软组织缺损范围为5.0 cm×3.0 cm～15.0 cm×9.0 cm；均择期手术采用内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣修复术治疗。
本组11例患者均顺利完成手术，术后随访6个月～3年。所有患者皮瓣均完全成活，外形满意，皮色好，耐磨，两点辨别觉8～12 mm；供区植皮全部成活。末次随访时，伤肢可负重行走，满足患者日常生活需要。
内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣供血充足，同受区颜色与质地接近，感觉恢复满意，可有效修复足中前部背侧软组织缺损，疗效满意。
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足中前部足背皮肤软组织缺损为临床常见损伤，由于其皮肤软组织薄，损伤后多伴有肌腱、骨、关节外露，常需皮瓣覆盖。自Masquelet和Berteli等[1,2]报道神经营养血管皮瓣以来，隐神经营养血管皮瓣的应用逐渐增多；但因传统的隐神经营养血管皮瓣蒂部位置较高，修复足中前部软组织缺损长度有限，难以有效覆盖创面。2011年9月—2015年2月，唐山市第二医院手二科应用旋转点位于内踝最凸出点、内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣，修复足中前部背侧软组织缺损11例，取得满意效果，回顾分析如下。
病例纳入标准：(1)足中前部(中1/3段及前1/3段)背侧软组织缺损；(2)不合并跖趾关节水平远端皮肤、软组织损伤及胫腓骨远端骨折。排除标准：(1)内踝前动脉皮穿支缺损患者；(2)患者基础疾病重，肢体远端血管质量不佳，或难以耐受手术患者；(3)足背远端皮肤软组织缺损。
本组共11例，其中男10例，女1例；年龄22～56岁，平均38.6岁。左足4例，右足7例。重物碾压伤5例，绞伤3例，车祸伤3例。创面均伴有肌腱、骨、关节外露。创面皮肤软组织缺损面积：5.0 cm×3.0 cm～15.0 cm×9.0 cm。患者均为择期手术治疗。受伤至手术时间为1周～3个月。
伤后常规清创、负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)治疗，同时做细菌培养、药物敏感性试验；去除VSD敷料后，根据创面情况决定是否再次行清创VSD治疗。本组3例清创VSD治疗1次，7例清创VSD治疗2次，1例清创VSD治疗3次。创面新鲜后行皮瓣修复。
术前采用多普勒探测仪探测确定内踝前动脉皮支穿支及小腿中下段所有皮支动脉的位置。皮瓣的旋转点位于内踝最凸出点之内踝前侧缘，以内踝前方与胫骨内侧髁中点的连线(隐神经及大隐静脉走行线)为轴线，皮瓣较创面宽1 cm左右。测量皮瓣蒂部的长度(旋转点至创面最近端的距离)及皮瓣总长度(旋转点至创面最远端的距离)。
硬膜外麻醉。患者取仰卧位，抬高患肢3～5 min，不驱血上气囊止血带。彻底清创，去除创缘约0.2 cm皮肤、软组织，创缘皮下分离约1 cm，利于皮瓣同创缘缝合。根据术前皮瓣设计，先切开皮瓣蒂部的皮肤、筋膜，显露隐神经及大隐静脉。皮瓣蒂部的宽度保留在3～4 cm，隐神经、大隐静脉及内踝前动脉保留在皮瓣蒂内(重点应为内踝前动脉及筋膜支)。在深筋膜下分离皮瓣前缘近端，在皮瓣深面可见位于深筋膜的隐神经和大隐静脉及胫后动脉穿支，在皮瓣近端切断隐神经和大隐静脉，并使隐神经超出皮瓣边缘2 cm，以方便其与受区神经吻合。切开皮瓣后缘，并分离至蒂部。分离蒂部，保护好蒂部旋转点的内踝前动脉皮支穿支。经明道或暗道转移，修复中前足软组织缺损。同时于足背探查到足背神经并与皮瓣隐神经吻合。7例皮瓣切取处取大腿中厚皮片移植覆盖，4例皮瓣切取处直接缝合。
11例患者术后均获随访，随访时间0.5～3年，平均20个月。本组11例皮瓣均完全成活；供区植皮全部成活。皮瓣外形满意，耐磨，两点辨别觉8～12 mm，平均10.2 mm。末次随访时患者可负重行走，能够满足患者日常生活需要。
患者男，44岁。车祸伤致右足前背侧皮肤软组织损伤，于外院行清创治疗；术后第11天，因足背侧皮肤软组织坏死转入我院。检查：创面皮肤、软组织缺损，肌腱外露，创面内可见大量炎性肉芽组织及脓性渗出。X线片检查未见明显骨折。经细菌培养、药物敏感性试验，清创、VSD手术，至创面清洁、炎症消退后行皮瓣治疗。清创后皮肤软组织缺损创面面积为6 cm×3 cm。设计旋转点位于内踝最凸出点之内踝前侧缘，以内踝前方与胫骨内侧髁中点的连线(隐神经及大隐静脉走行线)为轴线，蒂部长约7 cm，皮瓣大小约7 cm×4 cm。经明道移位修复创面。将皮瓣隐神经断端同受区皮神经缝合。供区中厚皮片植皮加压包扎。术后皮瓣顺利成活，切口均Ⅰ期愈合。供区植皮成活良好。末次随访，皮瓣外形满意，质地接近受区皮肤，深感觉恢复满意，两点辨别觉8 mm。患者可负重行走，皮瓣处未见明显皮肤破溃。见图1。
踝前内侧区是隐神经和大隐静脉的营养血管支配区，其营养血管为纵向分布，负责相应区域的血供。内踝前动脉来自胫前动脉或足背动脉，其根部发出粗大的踝前内侧穿支，与大隐静脉－隐神经周围血管丛及胫后动脉穿支血管丛交汇，构成血管网，为低旋转点隐神经营养血管皮瓣供血；因此，可设计以内踝前动脉穿支为蒂的隐神经、大隐静脉营养血管远端蒂皮瓣，降低皮瓣旋转点，修复中前足创面。皮动脉存在伴行静脉，此为神经营养皮瓣设计基础，皮瓣静脉回流同时依靠皮瓣浅静脉及其浅深交通支[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。
中前足创面的修复一直是临床修复的难题之一。传统旋转点的神经营养血管皮瓣及动脉穿支皮瓣，因其旋转点高，离创面远，无效皮瓣范围较大，多不能到达足中前部覆盖创面[13]。以远端为蒂的皮瓣向足部转移，蒂部有重叠，皮瓣旋转点每下降1 cm，在小腿切取长度就可减少2 cm。旋转点降低，距离创面更近，增加了血管蒂的可用长度，增加了皮瓣旋转弧，扩大了皮瓣的应用范围，皮瓣可顺利到达中前足；旋转点下移后，因其距创面近，所需蒂缩短，可减少手术风险，提高成功率；降低皮瓣切取高度，供区损伤降低。内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣，可将旋转点移至距中前足较近的内踝前缘，充分降低了旋转点，在临床中有重要价值[14,15]。该皮瓣外形满意，颜色及质地同受区接近，无臃肿；神经重建后有利于恢复皮瓣感觉，增加了舒适性[16]，且不损伤下肢主要供血动脉，对伤肢影响小。
(1)因内踝前动脉穿支恒定，皮瓣的旋转点是恒定的，设计皮瓣时，应先用多普勒测定内踝前动脉穿支的位置，根据缺损创面的位置与内踝前动脉穿支的位置关系，设计皮瓣及蒂的长度。(2)皮瓣轴线为隐神经、大隐静脉走行线，筋膜蒂宽3～4 cm。保证隐神经、大隐静脉营养血管链不受损伤。(3)皮瓣设计时应用多普勒超声测定胫后动脉的皮穿支发出处，并将其设计在皮瓣内，因其参与小腿内侧血管链，可增加血供，提高安全性。
总之，内踝前动脉穿支为蒂的隐神经营养血管皮瓣用于修复足中前部背侧软组织缺损，其血供丰富，颜色与质地同受区接近，感觉功能恢复良好，疗效满意。但本研究纳入病例数少，且未行对照研究和统计学处理；需进一步增加临床应用病例，进行统计学分析，使结论更有说服力，才能更好地指导临床。
