探讨颈肩技术在前入路腹股沟疝无张力修补术中的解剖要点和操作技巧。
回顾分析南京医科大学附属苏州市立医院普外科自2012年1月—2016年12月应用颈肩技术进行的腹股沟疝无张力修补术156例患者的临床资料，观察术中解剖特点、术后恢复情况及相关并发症，总结颈肩技术的解剖要点和操作技巧。
手术均顺利完成，手术时间平均(48±15)min；术中出血平均5 mL；术后1天下床活动。术后出现发热61例，予对症处理后好转；皮下或阴囊水肿19例，均自行吸收；慢性疼痛5例，经口服药物或局部封闭治疗后好转。术后随访6个月，无疝复发。
颈肩技术的解剖学要点在于"真疝囊颈"的辨别，通过提睾肌途径、精索途径及直疝途径等入路，快速建立起腹膜前间隙空间，能够使补片放置更可靠，减少副损伤，节省手术时间，值得推广。
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腹股沟疝临床上常见。开放的腹膜前无张力疝修补术因其具有符合生理解剖结构、能够覆盖整个耻骨肌孔从而有效防止疝复发、术后患者不适感轻等优点，成为近年来前入路腹股沟疝修补的主流手术方式。2001年，Gilbert等[1]提出了颈肩技术，即切开疝囊与腹横筋膜交界的颈肩部，快速进入腹膜前间隙行开放腹膜前无张力修补。该技术有助于提高手术安全性，缩短手术时间。然而，对该技术涉及的解剖学研究目前并不多见。笔者回顾分析2012年1月—2016年12月南京医科大学附属苏州市立医院东区普外科应用该技术行腹股沟疝无张力修补术156例患者的临床资料，并着重分析颈肩技术相关的解剖要点和手术体会，旨在细化和规范手术的操作流程，提高颈肩技术在前入路腹股沟疝修补术中的实用性和可操作性。
病例纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)有腹股沟区可复性包块临床表现；(3)B超或CT明确腹股沟疝诊断。排除标准：(1)手术后复发疝；(2)嵌顿性疝急性状态；(3)难复性疝合并有消化道梗阻表现；(4)合并局部感染；(5)有严重的心肺功能障碍或其他基础疾病，难以耐受手术和麻醉。
本组患者156例，男129例，女27例；年龄39～81岁，平均(61±3)岁；斜疝97例，直疝39例，复合疝20例；其中滑疝5例，疝出脏器分别为盲肠(4例)和膀胱(1例)。
均使用美国Bard公司生产的Modified Kugel补片。补片型号规格：0115810(圆形，直径10 cm)，0115808(圆形，直径7.5 cm)。
局部浸润麻醉或椎管内麻醉。在腹股沟韧带上方约1 cm平行于腹股沟韧带行斜切口，起于腹股沟韧带中点上方1 cm，止于同侧耻骨结节。切开皮肤及皮下组织，从外环口向上切开腹外斜肌腱膜，暴露腹股沟管，充分游离，上至联合肌腱，下至腹股沟韧带。
沿长轴切开提睾肌，游离精索并牵引。在精索的前上方找到疝囊，向近端游离疝囊至内环口水平，较大的疝囊可横断。
(1)疝囊颈肩部切开腹横筋膜进入腹膜前间隙；(2)沿疝囊颈部环形扩展腹膜前间隙；(3)对于内环口粘连致密、解剖层次欠清晰者，可先打开疝囊，在手指引导下确认疝囊颈的位置；(4)在内环口内侧方暴露腹壁下血管，将精索及腹壁下血管用拉钩轻轻提起，在腹膜前间隙填入纱布钝性扩展腹膜前间隙。上方超过联合肌腱的弓状下缘，内侧超过腹直肌外缘，下内方超过耻骨结节，下外方超过耻骨梳韧带(Cooper韧带)。
将Bard Modified Kugel补片卷曲后由下至上置入分离好的腹膜前间隙，提起牵引带，手指将补片充分铺开，平整覆盖整个耻骨肌孔区域，注意下方需超过耻骨结节及Cooper韧带1～2 cm。剪断牵引带，固定于腹横筋膜。将平片置于腹外斜肌腱膜下间隙，精索后方，加固腹股沟管后壁，将其适当固定。
缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，逐层缝合皮下组织及皮肤，术毕。
本组156例患者手术均顺利完成，手术时间25～90 min，平均(48±15)min；术中出血2～20 mL，平均5 mL。术后第1天下床活动。术后出现发热61例(39.1%)，体温最高38.8 ℃，持续1～3 d，予对症处理后好转；皮下或阴囊水肿19例(12.2%)，均自行吸收；慢性疼痛5例(3.2%)，经口服药物或局部封闭治疗后好转。术后随访6个月，无一例发生疝复发。
腹股沟疝修补的手术方式演变，主要经历了三个阶段：一是通过腹股沟管周围的组织间张力缝合来加强后壁或前壁的经典手术方式，如Bassini、Shouldice等术式；二是应用平片、充填式补片、腹膜前补片等材料的无张力修补术，如Lichtenstein、Millikan、MK等术式；三是腹腔镜疝修补术，如全腹膜外疝修补、经腹腹膜前疝修补和腹腔补片植入等术式。以上三类手术方式在不同情况下仍各有所用[2]。腹腔镜疝修补术与开放手术相比各有优势[3,4]。开放的前入路腹股沟疝修补术仍是治疗腹股沟疝的重要手段之一。
腹膜前腹股沟疝无张力修补术是目前开放腹股沟疝修补推荐的主流术式[5]，与传统手术相比，该术式有其特有的优势：更符合工程力学原理，适应证更广，能保护整个腹股沟区域，具有手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等微创手术的特点[6,7]。本组病例术后无一例复发，证明该手术方式的可靠性。手术要求从前入路进入腹横筋膜深面的腹膜前间隙，补片覆盖整个耻骨肌孔区域，相对于单补片修补的Lichtenstein手术，更符合生理结构，修补更可靠，对解剖的要求也更高[8,9,10,11]。
颈肩技术是手术中进入腹膜前间隙的操作要点，具有很高的实用性。颈肩技术的关键点是真疝囊颈和腹横筋膜切开部位的确定，并有助于临床对腹股沟疝发生发展、局部解剖及手术方式的理解。
腹股沟管内环是腹股沟斜疝发生发展中的关键结构。此区域的腹壁层次自内向外分别有腹膜、腹膜外脂肪(Bogros间隙)、腹横肌及腹横筋膜、腹内斜肌、腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。在胚胎发育时期，腹膜在腹壁下血管外侧相对薄弱的内环部位形成鞘状突，与腹膜前腔(腹膜前间隙)内的睾丸及精索结构共同下降至阴囊。下降过程中腹横筋膜被鞘状突及输精管、精索血管顶出并形成包绕上述结构的精索内筋膜，腹内斜肌的一部分向下延续包绕精索形成提睾肌。
(1)斜疝疝囊与胚胎时期的腹膜鞘状突突出途径基本一致(小儿斜疝大多与鞘状突未闭有关)，疝囊与精索结构共同被腹横筋膜(精索内筋膜)和提睾肌包绕，基底部的腹横筋膜浅面有腹横肌和腹内斜肌覆盖，疝囊颈位于肌层深面，这是颈肩技术中真疝囊颈与假疝囊颈鉴别的解剖学基础。(2)精索内筋膜包绕的间隙内只有精索血管、输精管和疝囊，没有肌肉组织，且此间隙与腹膜前间隙相通。(3)腹膜与腹横筋膜之间有疏松的腹膜前间隙，其间有腹膜外脂肪组织，但在突出内环之后，它们延续的疝囊和精索内筋膜紧贴，其间一般没有明显的间隙。(4)直疝三角部位没有完整的腹肌覆盖，腹横筋膜相对薄弱，疝囊颈部容易暴露。见图1。
疝囊对应颈部，腹横筋膜对应肩部，颈肩技术的基本内容就是在颈肩交界的疝环处切开腹横筋膜从而进入下方的腹膜前间隙。由于斜疝疝环位于肌层深面，所以在疝囊游离过程中，术者看到的疝囊高位可能是疝囊与肌层表面交界的假疝囊颈，而此部位的腹横筋膜和疝囊紧贴，在此切开腹横筋膜往往找不到腹膜前间隙，却很可能误将疝囊切开。而在疝囊与腹横筋膜交界的真疝囊颈处，腹横筋膜与腹膜间间隙明显，不易切穿疝囊，并可以很容易进入腹膜前间隙。见图2。
因此，颈肩技术的核心是高位游离疝囊颈部，确定疝囊与腹横筋膜交界的真疝囊颈，建立腹膜前间隙[12,13]。现将手术要点归纳如下：(1)提睾肌途径。分离肌肉，由外向内暴露腹股沟管和精索后，纵行切开提睾肌，在精索前外侧找到疝囊，紧贴并平行于疝囊壁向高位游离，分离周围的肌肉组织，直至出现腹膜外脂肪，进入腹膜前间隙(图3，途径A)。(2)精索途径。精索指引，由内向外疝囊与精索共同被腹横筋膜包裹，因此在精索侧的疝囊颈部没有腹横筋膜和提睾肌覆盖，高位游离精索后，可以在疝囊与精索之间直接进入腹膜前间隙，以此为基点沿疝囊壁向外切开腹横筋膜(图3，途径B)。(3)直疝途径。直疝疝囊颈部没有肌肉覆盖，可在疝囊高位游离后直接环形切开进入腹膜前间隙(图3，途径C)。(4)肩部处理，腹壁化血管及精索。进入腹膜前间隙后，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，将疝囊内侧的精索及腹壁下血管用拉勾向腹壁提起，避免损伤，纱布填入腹膜前间隙向各个方向钝性扩张，建立空间。实际操作中可根据术中具体情况选用由外向内、由内向外或内外结合的方式游离出真疝囊颈部。
在本组156例中，96例可以通过途径A顺利进入腹膜前间隙；而另外病程长、疝环周围粘连紧密的60例中，通过途径B 43例或两者结合17例的方法更容易找到层次进入腹膜前间隙。在临床带教中，该方法可操作性强，也便于学习和理解。
综上所述，颈肩技术从腹股沟区域结构特点出发，指出术中确认切开腹横筋膜进入腹膜前间隙的部位和具体方法，思路明确，解剖清晰，修补确切，对手术操作有很强的指导作用，应为每一个疝外科医师熟练掌握。只有充分理解腹股沟疝颈肩部的相关解剖，厘清思路，解剖层次清晰，才能将腹膜前疝无张力修补手术真正做到精准和可靠。
