探讨腘窝直接动脉穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩的临床应用经验。
回顾分析2012年6月—2016年1月唐山市第二医院手二科5例采用腘窝直接动脉穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣逆行转移修复儿童腘窝瘢痕患者的临床资料。其中男4例、女1例，年龄8～15岁；外伤3例，烧伤2例；皮瓣切取最大面积18 cm×8 cm，最小10 cm×6 cm。
5例患者移植皮瓣均一期成活，随访6个月～3年，腘窝部均获得满意外形及功能，股后部供瓣区亦未遗留明显畸形，儿童生长发育未受明显影响。
穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣血供充分、供区较隐蔽、可供切取范围广、手术操作简单、不牺牲下肢主要动脉、皮瓣供区可一期缝合，是修复儿童腘窝皮肤软组织缺损的理想皮瓣。
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儿童腘窝瘢痕挛缩严重影响患儿的膝关节功能，可导致患儿直立及行走困难，皮瓣转移修复为其首选治疗方法。20世纪90年代，Masquelet等[1]和Bertelli等[2]首先提出"皮神经营养血管皮瓣"这一概念，此后相继有股后皮神经营养血管皮瓣修复膝部等软组织缺损的解剖研究和临床应用报道[3,4,5]。笔者应用穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣逆行转移修复5例儿童腘窝瘢痕挛缩，取得良好临床疗效，报道如下。
病例纳入标准：年龄18岁以下无手术、麻醉禁忌证者，男女不限，腘窝处瘢痕挛缩、皮肤反复破溃或腘窝处皮肤软组织缺损患者。病例排除标准：合并大腿皮瓣供区皮肤软组织广泛损伤患者；彩超或多普勒超声未能探测到穿支血管的患者；有精神障碍不能配合手术者；合并有内科系统疾病而不能耐受手术者。
纳入2012年6月—2016年1月唐山市第二医院手二科收治的5例采用腘窝直接动脉穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣逆行转移修复儿童腘窝瘢痕患者的临床资料进行回顾性分析，其中男4例、女1例；年龄8～15岁。致伤原因：外伤3例、烧伤2例，其中皮肤瘢痕反复破溃1例。腘窝处皮肤瘢痕面积：10 cm×6 cm～8 cm×6 cm。
患者全身麻醉后取俯卧位。清创，彻底去除腘窝处增生瘢痕组织，瘢痕切除后皮肤缺损面积：14 cm×8 cm～10 cm×6 cm。皮瓣设计：以股后侧腘窝横纹中点与臀沟中点连线为皮瓣轴心线，旋转轴点位于股骨内、外上髁连线中点上8～10 cm(相当于腘窝上角)，腘窝直接动脉穿支穿出深筋膜处。按腘窝创面大小沿最高点向下在中轴线两侧设计皮瓣。先做皮瓣最远端切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，在臀大肌下缘仔细寻找股后皮神经，股后皮神经较为粗大且位置恒定，在臀大肌下缘中点附近从臀大肌下穿出，易于寻找。找到股后皮神经后切断，根据腘窝处创面大小及位置，设计水滴形切口，视皮肤松紧程度，以供区能直接缝合为最大切取面积。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，由近向远沿深筋膜下向蒂部分离皮瓣，分离并找到腘窝直接动脉穿支作为蒂部。将蒂部分离至皮瓣旋转点后，取明道或皮下隧道逆行转移至腘窝创面，间断缝合，受区创面充分引流。皮瓣供区一期缝合并再造患儿臀沟。包扎，石膏托固定膝关节于微屈位轻度屈曲位。本组皮瓣切取面积：18 cm×8 cm～10 cm×6 cm，均为同侧逆行转移。
5例皮瓣均一期成活，未出现皮瓣表面张力性水疱、坏死及受区感染等并发症。5例皮瓣供区伤口均一期愈合。5例患者均获随访，随访6个月～3年，皮瓣均获保护性感觉，质地柔软，无破溃、痛性神经瘤形成等并发症。腘部皮瓣外观自然，形态满意，膝关节屈伸活动自如，无伸直受限。随访期间患儿生长发育未受明显影响。典型病例见图1。
目前，临床用于修复腘窝软组织缺损的皮瓣较多，各有优缺点[6,7,8,9,10],但不能采用植皮修复[11,12]。侯新安等[13]报道采用股前外侧皮瓣修复膝关节烧伤后屈曲挛缩。若腘窝处软组织缺损面积大，且不能采用局部皮瓣[14]移位修复时，可选择交腿皮瓣或游离肌皮瓣移植修复。但交腿或游离皮瓣对患儿创伤较大，且患儿配合困难，易导致手术失败。腘窝直接动脉穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣[15]是将穿支皮瓣[16,17]和皮神经营养血管皮瓣[18,19]两术式有机结合。皮瓣以皮神经为轴，可切取皮瓣较长，并以皮穿支动脉为蒂进行旋转，避免了蒂部皮肤的扭转，且无需进行血管吻合，克服了传统皮神经营养血管皮瓣术式的不足。
腘窝直接动脉穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣移位修复儿童腘窝软组织缺损其优点是：(1)皮瓣的颜色、厚薄及质地适宜，部位隐蔽；(2)供、受区在同一肢体，减少了手术时间，降低了手术风险；(3)腘窝直接动脉穿支与股后皮神经营养血管存在吻合关系，血供更丰富，动脉径粗、蒂更长，不损伤知名大血管；(4)皮瓣的旋转点与轴向较为固定，供区设计较方便；(5)手术操作容易，对供区损伤小，且儿童皮肤弹性较大，均可一期缝合，不需植皮；(6)由于儿童术后依从性较差，本皮瓣相比游离皮瓣术后风险明显降低，易于基层医院开展。缺点是：供区牺牲1条皮神经，影响相应部位的皮肤感觉；如果皮瓣包含小隐静脉，由于结扎了小隐静脉，可致术后出现暂时性小腿肿胀；远期可能发生痛性神经瘤。
穿支蒂股后皮神经营养血管皮瓣临床选用时应注意以下几点：(1)根据受区清创后创面部位、大小，设计股后皮神经营养血管皮瓣面积，通常皮瓣面积略大于创面面积；(2)术中勿刻意寻找股后皮神经所伴行之营养血管，因其较为细小，寻找时可能造成损伤而影响皮瓣血运；(3)切取皮瓣时，应及时结扎从肌肉或肌间隔穿出的细小血管，以防术后出血，受区创面及皮瓣深面均应彻底止血，充分引流，防止皮瓣下尤其是蒂部血肿形成；(4)移位时注意保持血管蒂在旋转点原位扭转，以避免血管蒂张力过大；(5)术中应保护好坐骨神经及其分支、腓总神经及腓肠外侧皮神经、胫神经及腓肠内侧皮神经；(6)为了确保静脉回流，也可将小隐静脉及其属支包含在内。
总之，股后皮神经营养血管皮瓣血供充分，可切取范围较大，不损伤下肢主要血管；解剖层次清楚，切取后不遗留明显下肢畸形；逆行转移修复腘窝后外形及功能均佳；是儿童腘窝皮肤软组织缺损修复的良好选择。但本研究也存在不足之处，病例数少；皮瓣损伤了一条知名神经，股后部遗留手术瘢痕，且属于坐位时的受压区，虽然目前没有并发症发生，其疗效还需增加病例数量，进一步观察。在今后的研究中，笔者尝试进一步改进手术方式，通过皮下隧道或保留股后皮神经的腘窝直接动脉穿支蒂皮瓣修复儿童腘窝瘢痕挛缩，以期进一步减小对患儿造成的手术创伤。
