探讨甲状腺微灶癌行腔镜甲状腺腺叶切除术的临床效果。
回顾性分析2013年1月—2015年12月徐州市中心医院甲状腺外科收治的132例甲状腺微灶癌患者的临床资料。按手术方式不同分为两组，其中腔镜手术50例(腔镜组)，男6例、女44例，年龄22～52(38.6±7.65)岁；开放手术82例(开放组)，男18例、女64例，年龄23～59(38.6±7.65)岁。两组患者均行甲状腺一侧腺叶切除加峡部切除术。对比两组患者手术时间、术后引流时间、总体引流量及住院时间，观察切口感染以及有无甲状腺旁腺功能减低、喉返神经损伤情况。术后第1天及术后6、12个月对患者恢复情况进行问卷调查。
132例患者均顺利完成手术。腔镜组术后引流总量明显多于开放组，差异有统计学意义(t＝2.373, P<0.05)；而在手术时间、术后引流时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退发生率比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.015、0.038，P值均>0.05)。术后第1天，腔镜组患者颈部肿胀发生率高于开放组、旋转颈部时紧绷感发生率低于开放组(χ2＝7.374、11.065, P值均<0.05)，而术后颈部疼痛发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，所有患者甲状腺激素检查未见明显异常，彩超检查未见术侧甲状腺残留，未见颈部淋巴结异型变化。腔镜组患者手术满意度优于开放组，术后瘢痕对患者的影响腔镜组小于开放组，差异均有统计学意义(χ2＝4.652、12.287, P值均<0.05)；而再次选择手术意愿方面，两组间比较差异无统计学差异(P>0.05)。术后12个月，腔镜组8例、开放组13例失访。随访患者甲状腺激素检查未见明显异常。彩超检查：111例均未见术侧甲状腺残留；开放组有2例提示颈部淋巴结异型变化，经彩超引导下穿刺活检提示淋巴结炎。腔镜组患者在手术满意度、再次选择手术意愿方面均优于开放组，术后瘢痕对患者的影响小于开放组，差异均有统计学意义(χ2＝4.309、11.150、53.911, P值均<0.05)。
腔镜下行甲状腺腺叶切除术治疗甲状腺微灶癌，临床疗效好，患者满意度较高，可作为甲状腺微灶癌手术方式选择之一。
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甲状腺癌尤其是甲状腺微灶癌发病率呈逐年上升趋势[1]。目前，对于甲状腺微灶癌的主要治疗方式是开放手术切除患侧腺叶及峡部。近年来，腔镜下手术发展迅速，并发展到机器人手术。尽管机器人甲状腺切除术与腔镜手术比较在某些方面上有一定的优势，但费用较昂贵。因此，腔镜甲状腺切除术在基层医院实施更为可行[2]。本文通过与开放手术的比较，探讨腔镜下手术治疗甲状腺微灶癌的优势，为临床工作提供参考。
回顾性分析2013年1月—2015年12月徐州市中心医院甲状腺外科收治的132例甲状腺微灶癌患者的临床资料。病例纳入标准：(1)年龄<60岁，术前彩超提示甲状腺一侧单发结节，直径小于1 cm，颈部未见明显肿大及异型淋巴结；(2)术前检测甲状腺激素水平正常，凝血功能、心肺功能正常；(3)均行甲状腺一侧腺叶切除加峡部切除术，未做预防性中央区淋巴结清扫[3]；(4)术后病理确诊甲状腺微灶癌，未侵犯被膜。病例排除标准：(1)有甲状腺功能亢进治疗史者；(2)合并桥本甲状腺炎和其他肿瘤者；(3)颈部有手术史及放疗史者；(4)合并恶性高血压、自身免疫性疾病、血液系统疾病等内科系统疾病。
132例患者按手术方式不同分为两组，其中腔镜下手术患者50例(腔镜组)，男6例、女44例，年龄22～52岁，病变位于左侧腺叶24例、右侧腺叶26例，肿瘤最大径0.45～0.91 cm；行开放手术患者82例(开放组)，男18例、女64例，年龄23～59岁，病变位于左侧腺叶49例、右侧33例，肿瘤最大径0.51～0.92 cm。两组术前彩超发现甲状腺结节(乳头状癌可能)，病变部位为单侧腺叶，未见明显肿大及异型淋巴结。穿刺活检提示甲状腺微灶癌。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
两组甲状腺微灶癌患者术前基本资料比较
两组甲状腺微灶癌患者术前基本资料比较
| 组别 | 例数 | 年龄(岁， ±s) | 性别(例) | 肿瘤直径(cm， ±s) | 肿瘤位置(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左侧 | 右侧 | ||||
| 腔镜组 | 50 | 38.6±7.65 | 6 | 44 | 0.7±0.27 | 24 | 26 |
| 开放组 | 82 | 41.5±9.71 | 18 | 64 | 0.6±0.31 | 49 | 33 |
| 统计值 | t＝0.157 | χ2＝2.068 | t＝0.592 | χ2＝1.737 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
132例患者由同一组医师完成手术。
开放组：在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口，一般手术切口长度3～4 cm。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，越过患侧胸锁乳突肌前缘。无菌纱布保护切口，小拉钩拉开上下皮瓣，血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。分离甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉；分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉和甲状腺峡部，切除病变侧甲状腺叶及峡部。峡部创面电凝止血。以生理盐水冲洗术野，彻底止血。术后常规置入12号硅胶引流管1根。见图1。
腔镜组：采取经乳晕入路，先取右乳晕3点边缘做约1.2 cm弧形切口。置入带观察镜的直径1.2 cm Trocar走行于胸前区深筋膜浅层直达胸骨角，向后退10 cm左右；再次向胸骨角偏左下方位穿刺，达胸骨角左下侧第二肋部位，建立夹角约60°的Y行穿刺隧道，退出1.2 cm Trocar可视内芯，进入30°观察镜。注入CO2维持压力6 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。取左侧乳晕12点处做0.5 cm切口置入直径0.5 cm Trocar，走行于胸前区深筋膜浅层，直达左侧胸骨角下穿刺隧道。超声刀经左侧Trocar进入隧道深筋膜浅层，向前离断胸骨角上窝纤维结缔组织及其穿支血管，暴露胸骨角上窝区域。取右侧乳晕11点处做边缘做0.5 cm切口，置入直径0.5 cm Trocar直达胸骨角上窝区域空间，用分离钳协助超声刀钝性分离，上达甲状腺软骨切迹上缘，两侧越过胸锁乳突肌前缘，建立手术空间。超声刀切开颈白线暴露患侧甲状腺，钝性分离甲状腺前部及其外侧周边，用自制克氏针V型拉钩2枚，分别位于甲状腺上下极位置向外侧牵开胸锁乳突肌，充分暴露空间。超声刀凝闭甲状腺表面小静脉，离断甲状腺峡部及其气管前筋膜，切断部分Berry韧带，分离钳向下牵引峡部。超声刀向上游离断甲状腺悬韧带，打开环甲间隙，暴露甲状腺上极，有梯度地凝闭甲状腺上动静脉，并离断。然后提起甲状腺下极，离断动静脉后予以向上翻起，通过内镜放大后逐层分离，查找甲状旁腺，保护甲状腺旁腺及其喉返神经。在喉返神经入喉处附近钝性分离甲状腺被膜，在其后方可分离出喉返神经，予以湿水小纱条保护；如遇喉返神经被甲状腺被膜包裹，可行分离钳钝性分离，必要时剪开喉返神经周围组织，直至完整切除甲状腺。切除的甲状腺用专用取物袋取出，标本送病理检查。术毕从右侧0.5 cm Trocar置入12号硅胶引流管1根。切口行内缝合后生物胶粘合加固。见图2。
分别记录手术时间(从切皮开始计时至缝皮结束)、术后引流时间、总体引流量、住院时间，观察切口感染情况，以及有无甲状腺旁腺功能减低、喉返神经损伤情况。术后第1天以问卷形式完成患者对术后恢复的反馈调查，设置问卷内容包括术后颈部疼痛、颈部肿胀、旋转颈部时紧绷感等情况[4,5]。
由徐州市中心医院科研所实验室完成随访内容，随访时间为术后6、12个月。具体包括甲状腺激素检查，彩超检查甲状腺是否存在残留，颈部淋巴结有无异型。用调查问卷形式完成患者对术后恢复情况的反馈调查，内容包括患者对手术的满意度、再次选择手术方式的意愿、术后瘢痕对患者心理影响[4,5]。
应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的计量资料用
±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
132例患者均顺利完成手术，术后均未出现切口感染和手术部位出血。
腔镜组术后引流总量明显多于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)；而在手术时间、术后引流时间及术后住院时间方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)。腔镜组术后发生一过性喉返神经损伤2例(4.0%，2/50)，开放组发生5例(6.1%, 5/82)，均在出院前恢复。腔镜组发生甲状腺旁腺功能减退3例(6.0%，3/50)，术后第2天恢复正常；开放组发生3例(3.7%, 3/82)，2例在术后第2天恢复正常，1例在补钙3 d后消失。两组患者喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退发生率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
两组患者术后观察指标比较
两组患者术后观察指标比较
| 组别 | 例数 | 手术时间(min,  ±s) | 术后引流时间(d,  ±s) | 引流总量(mL,  ±s) | 住院时间(d,  ±s) | 喉返神经损伤(例) | 甲状功能减退(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | ||||||
| 腔镜组 | 50 | 42±13.35 | 1.7±0.39 | 66±23.36 | 5±0.68 | 2 | 48 | 3 | 47 |
| 开放组 | 82 | 40±15.34 | 1.6±0.35 | 57±19.45 | 5±0.56 | 5 | 77 | 3 | 79 |
| 统计值 | t＝0.758 | t＝1.520 | t＝2.373 | t＝0.000 | χ2＝0.015 | χ2＝0.038 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
术后第1天患者恢复情况反馈调查结果显示，腔镜组颈部肿胀发生率高于开放组，旋转颈部时紧绷感发生率低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而术后颈部疼痛发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
术后第1天患者对术后恢复的反馈调查比较(例)
术后第1天患者对术后恢复的反馈调查比较(例)
| 组别 | 例数 | 颈部疼痛 | 颈部肿胀 | 颈部紧绷感 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | ||
| 腔镜组 | 50 | 7 | 43 | 11 | 39 | 5 | 45 |
| 开放组 | 82 | 12 | 70 | 5 | 77 | 32 | 50 |
| χ2值 | 0.010 | 7.374 | 11.065 | ||||
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | ||||
术后6个月随访，无失访者。所有患者甲状腺激素检查未见明显异常，彩超检查未见术侧甲状腺残留，未见颈部淋巴结异型变化。对患者术后恢复的反馈调查结果显示：腔镜组手术满意度优于开放组，术后瘢痕对患者心理影响小于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而再次选择手术方式的意愿方面，虽然腔镜组有较多患者坚持原手术方案，但是两组间比较差异无统计学差异(P>0.05)。见表4。术后12个月随访，腔镜组8例、开放组13例失访。患者甲状腺激素检查未见明显异常。彩超检查：111例均未见术侧甲状腺残留；109例未见淋巴结异型变化，开放组有2例颈部淋巴结彩超提示异型变化，经彩超引导下穿刺活检提示淋巴结炎。对患者术后恢复的反馈调查结果显示：腔镜组手术满意度、再次选择手术方式的意愿均优于开放组，术后瘢痕对患者的影响小于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表5。
术后6个月两组患者恢复情况反馈调查(例)
术后6个月两组患者恢复情况反馈调查(例)
| 组别 | 例数 | 满意情况 | 选择手术方式意愿 | 术后瘢痕心理影响 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 满意 | 一般 | 改变 | 坚持 | 有 | 无 | ||
| 腔镜组 | 50 | 39 | 11 | 8 | 42 | 13 | 37 |
| 开放组 | 82 | 49 | 33 | 20 | 62 | 47 | 35 |
| χ2值 | 4.652 | 3.015 | 12.287 | ||||
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | ||||
术后12个月两组患者恢复情况反馈调查(例)
术后12个月两组患者恢复情况反馈调查(例)
| 组别 | 例数 | 满意情况 | 选择手术方式意愿 | 术后瘢痕心理影响 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 满意 | 一般 | 改变 | 坚持 | 有 | 无 | ||
| 腔镜组 | 42 | 33 | 9 | 5 | 37 | 7 | 35 |
| 开放组 | 69 | 41 | 28 | 29 | 40 | 60 | 9 |
| χ2值 | 4.309 | 11.150 | 53.911 | ||||
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | ||||
甲状腺微灶癌首选治疗方法是手术治疗，由于腔镜技术的发展以及患者的选择，越来越多的甲状腺外科医师从事腔镜技术的探索，手术效果得到肯定[6,7]。临床已报道可采用锁骨下入路、腋下入路、乳晕入路等多种入路方式进行腔镜甲状腺手术[8]，甚至机器人手术[9]。还有学者报道经口腔入路行甲状腺手术也取得不错效果[10]。由于机器人手术费用高昂，而经口腔手术难度较大，一般医院较难开展；因此，在地市级医院开展腔镜手术更为可行。由于腔镜下实施标准的淋巴结清扫相对困难，故切除的甲状腺肿块一般要求直径≤6 cm[11]。因此，对于无侵袭性和无临床淋巴结转移的甲状腺微灶癌患者来说，只需行单侧腺叶加峡部切除，且无需预防性淋巴结清扫，更适宜实施腔镜下手术。
甲状腺肿瘤的腔镜治疗开展比较多的是腔镜辅助下Miccoli术式[12]，尽管切口较开放手术缩小，但是外观仍不够理想。而全腔镜下甲状腺肿瘤治疗美容效果比较理想，受到更多外科医师的青睐[13,14]。耿中利等[15]研究显示，腔镜手术对机体的损伤不高于甚至低于常规手术，具有微创功能；由于其理想的外观，患者心理创伤明显小于传统甲状腺手术。Wang等[16]研究显示，与开放手术相比较，腔镜下医生对喉返神经及甲状腺旁腺等组织辨识度提高，术后声音嘶哑和低钙血症的发生率明显降低。韩月峰等[2]研究报道，腔镜组术后手术时间、术后引流时间和引流总量大于开放组，而术后住院时间、术后喉返神经损伤和甲状旁腺功能减退发生率组间比较差异无统计学意义。本结果显示，腔镜组引流总量也大于开放组，但手术时间、术后引流时间、住院时间及喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退发生率两组之间差异也无统计学意义。笔者分析原因，可能与本组选择甲状腺微灶癌患者的肿瘤直径小、手术实施难度小有关。
靳小建等[11]报道，腔镜组患者术后颈部疼痛、旋转颈部时紧绷感的发生率与开放组比较差异均无统计学意义。而本研究结果显示，腔镜组患者术后颈部疼痛发生率与开放组比较差异无统计学意义，但旋转颈部时紧绷感发生率低于开放组。笔者分析，患者术后旋转颈部时紧绷感发生率低可能与本组穿刺建腔的手术方式有关。穿刺建腔很好地保护了皮下神经和血管等组织，优于靳小建等[11]皮瓣分离建腔的手术方式。本组术后腔镜组颈部肿胀的发生要多于开放组，与文献[17]报道不一致，可能与腔镜组手术过程中气压不稳定有关，在今后的临床应用中，还需进一步提高操作技术水平，以降低颈部肿胀的发生率。
有关甲状腺肿瘤患者的术后恢复情况，王平等[18]调查显示，腔镜组有较好的满意度、较高的手术认可度，术后瘢痕对患者心理创伤更小。本研究结果也显示，术后12个月，腔镜组在手术满意度、瘢痕对患者心理的影响、再次选择手术意愿方面均优于开放组，与既往研究结果一致。笔者分析认为，甲状腺微灶癌虽为恶性肿瘤，尚属于早期阶段，并且手术效果好，生存期长，腔镜手术可以达到传统开放手术的切除范围，不仅能起到治疗目的，也能够减少因开放手术给患者带来的不便，手术方式更优。
笔者总结，对于甲状腺微灶癌患者实施腔镜手术时，需注意病例的选择。手术适应证包括：(1)单发乳头状肿瘤，肿瘤直径≤1 cm，复发风险小；(2)无头颈部放射史；(3)术前彩超检查淋巴结无异常肿大；(4)有美容需求。手术禁忌证包括：(1)凝血功能异常，合并影响凝血功能的血液性疾病；(2)肿瘤具有侵袭性及多灶性，淋巴结有转移；(3)有颈部手术史；(4)伴有甲状腺功能亢进，经内科治疗不能缓解者。
笔者总结对甲状腺微灶癌患者实施腔镜手术时需注意以下事项：(1)建立空间是手术成功的关键一步。胸前区穿刺需走行于深筋膜浅层，此层组织分明，不易出血；到达胸骨角以上区域时，需超声刀钝性分离，此处往往有静脉穿支，需仔细电凝离断，以免造成空间内出血，影响视野效果。(2)术中需先行峡部离断，减少一侧腺体血供来源。在处理甲状腺上下极动静脉时，可以借助腔镜高分辨效果，超声刀可以走行于甲状腺两层膜之间，在膜之间凝闭血管，靠进甲状腺侧离断甲状腺上下极动静脉，往往能起到很好的止血效果。(3)暴露喉返神经后需盐水纱布条保护，避免超声刀热损伤，必要时更换湿纱布条。(4)术中挑起甲状腺下极显露甲状腺背侧，分离甲状腺外科膜，高分辨镜头能够有效辨识甲状旁腺及其供应血管，靠近甲状腺侧分离甲状旁腺，有效保护甲状旁腺血供，预防术后低钙血症的发生。
综上所述，腔镜下甲状腺手术治疗效果好，手术瘢痕小且隐蔽，提高了患者对手术的认可度。但腔镜甲状腺手术的学习曲线较长，需要术者具有丰富的腔镜手术经验，严格掌握手术适应证，才能保证手术的安全性。本研究纳入的样本量较小，随访时间较短；今后仍需继续收集病例，扩大样本量，进一步观察其近期、远期并发症发生情况，不断提高腔镜下操作技巧，促进此项手术的完善和发展。
