比较改良穿刺法与传统穿刺法在锁骨下静脉穿刺术中的穿刺成功率及并发症，探索更加安全、高效的锁骨下静脉穿刺方法。
前瞻性选取2016年6月—2017年6月200例拟行全身麻醉锁骨下静脉穿刺置管的患者，其中男100例、女100例，年龄17～83岁。依随机数字表法分为传统组、改良组、传统B超组、改良B超组，每组50例，分别采用传统穿刺法、改良穿刺法、B超引导传统穿刺法和B超引导改良穿刺法行锁骨下静脉穿刺置管。比较4组的穿刺成功率、穿刺时间、穿刺次数及相关并发症的发生率。
(1)改良组穿刺总成功率为98.0%(49/50)、一次穿刺成功率为90.0%(45/50)，高于传统组的94.0%(47/50)和64.0%(32/50)；改良组穿刺次数明显少于传统法组，穿刺时间短于传统组，总并发症发生率低于传统组；差异均有统计学意义(P值均<0.05)。(2)改良组、改良B超组和传统B超组一次穿刺成功率高于传统组(P值均<0.01)。(3)改良B超组和传统B超组穿刺时间、穿刺次数比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
改良穿刺法较传统穿刺法在锁骨下静脉穿刺术临床应用中的优势明显，其穿刺成功率更高，并发症更少，值得推广；超声引导下行锁骨下静脉穿刺置管成功率高，并发症少，更加安全高效，尤其对于穿刺困难的患者，有重要的临床实用价值。
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锁骨下静脉穿刺术早已被广泛应用于临床急救、危重症患者的监测及其他治疗中。锁骨下静脉位置表浅，解剖定位标志明显，穿刺后导管易于固定，不影响患者日常活动，且护理方便，长期留管感染的发生率比颈内静脉和股静脉置管者低；但因锁骨下静脉紧邻锁骨下动脉和胸膜，穿刺不慎可造成血肿、气胸等严重并发症[1,2]。目前，虽然超声引导下锁骨下静脉穿刺置管可实现目标血管穿刺的直观化，提高穿刺成功率，减少穿刺并发症；但是实施超声引导技术需要规范化影像培训，更重要的是便携式超声仪价格不菲，基层医院麻醉科难以普及，大型医院麻醉科为数不多的超声仪也无法满足需要[3]。因此，如何选择更优化的穿刺方法来提高穿刺成功率及降低并发症发生率，一直是临床医生，尤其是麻醉医生努力的目标。近年来，笔者对传统锁骨下静脉穿刺置管的穿刺方法进行改进，并经临床实践取得了满意结果。本研究中，探讨改良穿刺法与传统穿刺法在锁骨下静脉穿刺术中的穿刺成功率及并发症，为更安全、高效的锁骨下静脉穿刺方法的推广提供临床依据。
采用前瞻性、随机、对照临床研究设计。本研究经武汉大学人民医院伦理委员会批准(批文号2016-115-05)；患者或家属签署知情同意书。病例纳入标准：拟在全身麻醉下行锁骨下静脉穿刺置管的手术患者；排除标准：各种原因所致的不能取去枕仰卧位患者、胸膜顶上升的肺气肿患者，有穿刺部位感染等施行锁骨下穿刺禁忌证的患者。
选择我科2016年6月—2017年6月拟行锁骨下静脉穿刺置管的手术患者200例，其中男100例、女100例，年龄17～83(45.3±10.3)岁，随机数表法分为传统组、改良组、传统B超组、改良B超组共4组，每组50例。各组年龄、性别、BMI差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。
各组患者一般情况比较
各组患者一般情况比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | BMI(kg/m2， ±s) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||
| 传统组 | 50 | 25 | 25 | 45.2±10.1 | 22.3±3.1 |
| 改良组 | 50 | 25 | 25 | 44.4±11.1 | 23.2±3.3 |
| 传统B超组 | 50 | 25 | 25 | 44.5±10.3 | 21.5±2.1 |
| 改良B超组 | 50 | 25 | 25 | 46.0±10.2 | 22.6±3.1 |
| 统计值 | χ2＝0.000 | F＝3.241 | F＝2.879 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
均采用德国Certofix公司三腔中心静脉导管穿刺包，中国迈瑞公司M5便携式超声仪。患者全身麻醉，取去枕平卧位，头偏向对侧，头低15°～30°(Trendelenburg体位)，右肩下垫一小枕(或在肩胛骨内侧缘竖向垫一厚约5 cm的条状垫)，使右侧肩部略上提，右臂外展[4,5]。
传统锁骨下静脉穿刺法采用1952年Audaniac首创的穿刺法，以右锁骨中点或中内1/3交界点下方1 cm处作为穿刺点，针尖向内、向上指向胸锁关节，注射器针紧贴锁骨下缘负压行针，进针深度一般为2～5 cm即可抽出暗红色血液，根据血液颜色、压力判断为静脉血后完成锁骨下穿刺、置管、固定等操作[6,7]。
以胸骨上窝与右肱骨头内缘连线的中点处穿刺点(锁骨宽厚者穿刺点可下移0.5～1 cm)，针尖向内、向上指向甲状软骨，注射器针越过锁骨后紧贴锁骨下缘负压行针，进针深度一般为2～4 cm即可抽出暗红色血液，根据血液颜色、压力判断为静脉血后完成锁骨下静脉穿刺、置管、固定等操作。见图1。
注：1为右肱骨头内缘；2为胸骨上窝；3为穿刺点(为1和2的中点)；4为甲状软骨
先用套有无菌保护套的B超探头观察锁骨下静脉的位置、走行及与锁骨下动脉的关系，再按传统穿刺法或改良穿刺法确定穿刺点后，在B超引导下完成锁骨下穿刺、置管、固定等操作[3]。见图2、图3。
(1)穿刺置管成功率(穿刺次数≤5次、置管顺利视为穿刺成功，否则视为穿刺失败); (2)穿刺次数；(3)穿刺时间(从消毒铺巾开始至完成导管固定的时间)；(4)并发症发生率，包括误穿动脉、气胸、及心律失常等。
应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
改良组穿刺总成功率为98%(49/50)，传统组为94%(47/50)，其余两组均为100%。改良组、改良B超组和传统B超组的一针成功率均在90%以上，较传统组有明显提高，差异有统计学意义(χ2＝27.575, P<0.01)。见表2。
各组穿刺成功率比较[例(%)]
各组穿刺成功率比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 成功 | 失败 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 一针成功 | 二针成功 | 三～五针成功 | |||
| 传统组 | 50 | 32(64.0) | 9(18.0) | 6(12.0) | 3(6.0) |
| 改良组 | 50 | 45(90.0)a | 3( 6.0) | 1( 2.0) | 1(2.0) |
| 传统B超组 | 50 | 47(94.0)a | 3( 6.0) | 0( 0.0) | 0(0.0) |
| 改良B超组 | 50 | 48(98.0)a | 2( 5.0) | 0( 0.0) | 0(0.0) |
| χ2值 | 27.575 | 0.157 | 0.196 | 1.042 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
注：与传统组比较，aP<0.01
改良组穿刺时间短于传统组，穿刺次数少于传统组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；传统B超组和改良B超组穿刺时间均长于传统组和改良组，穿刺次数均少于传统组和改良组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；改良B超组较传统B超组的穿刺时间、穿刺次数差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
各组穿刺时间和穿刺次数比较(
±s)
各组穿刺时间和穿刺次数比较(±s)
| 组别 | 例数 | 穿刺时间(min) | 穿刺次数(次) |
|---|---|---|---|
| 传统组 | 50 | 7.5±2.1 | 3.3±0.8 |
| 改良组 | 50 | 6.4±1.6a | 1.4±0.6a |
| 传统B超组 | 50 | 13.5±2.2ab | 1.2±0.5ab |
| 改良B超组 | 50 | 12.4±2.3ab | 1.1±0.4ab |
| F值 | 11.202 | 5.713 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：与传统组比较，aP<0.05；与改良组比较，bP<0.05
各组患者无一例并发气胸，所有经B超引导穿刺患者均未发生误穿动脉、心律失常、气胸、血肿等穿刺并发症。改良组与传统组并发心律失常各3例，未见气胸并发症；改良组误穿动脉、血肿及总并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义(P值均<0.05)。见表4。
各组并发症发生率比较[例(%)]
各组并发症发生率比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 误穿动脉 | 心律失常 | 血肿 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 传统组 | 50 | 5(10.0) | 3(6.0) | 5(10.0) | 13(26.0) |
| 改良组 | 50 | 1( 2.0) | 3(6.0) | 1( 2.0) | 5(10.0) |
| χ2值 | 15.561 | 0.000 | 15.561 | 5.657 | |
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
锁骨下静脉穿刺广泛应用于需要快速输液或输血的急救，监测中心静脉压和肺动脉压等血流动力学指标，以及肠外营养、血管造影、透析等方面[8,9]。锁骨下静脉的后方为锁骨下动脉，动、静脉之间仅由厚约5 mm的前斜角肌隔开，因而穿刺不慎极易误穿动脉造成巨大血肿；其后内方为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5 mm，该静脉的管壁与颈固有颈膜、第一肋骨膜、前斜角肌及锁骨下颈膜鞘等结构相附着，因而位置固定，不易发生移位，利于穿刺，但穿刺不慎可造成气胸等严重并发症[10,11]。左侧壁层胸膜较右侧稍高，且左静脉角有较粗的胸导管注入，右静脉角有较细的右淋巴导管注入，所以左侧锁骨下静脉穿刺置管时切勿损伤胸导管，否则可引起乳糜胸等严重并发症[12]。
本研究中，患者均在全身麻醉后取去枕平卧位，头偏向对侧，头低15°～30°(Trendelenburg体位)，以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性；右肩下垫一小枕(或在肩胛骨内侧缘竖向垫一条状垫)，使右侧肩部略上提，右臂外旋外展，使锁骨与第一肋间的间隙张开以利穿刺[4,5]。传统锁骨下静脉穿刺法是以右锁骨中点或中内1/3交界点下方1 cm处作为穿刺点，针尖向内、向上指向胸锁关节。穿刺点如靠近锁骨下缘不利于调整进针方向、增加气胸发生率，靠外侧则增加误穿锁骨下动脉的可能性；因此该方法穿刺难度较大，并发症多且严重，甚至可能危及到患者生命[13]。本研究中采用的改良穿刺法是笔者依据锁骨下静脉的走行及其与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨和胸膜等器官组织的位置关系，以右侧胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘与右肱骨头内缘连线的中点处(锁骨宽厚者穿刺点可下移0.5～1 cm)为穿刺点。进针时，针尖向内、向上指向甲状软骨，这样进针一般不受锁骨及第一肋之间的锁肋间隙的影响，避免了因锁肋间隙变窄引起的进针困难，在解剖上也就可避免因为第一前肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大而更易出现的气胸；而且进针方向指向甲状软骨，较传统方法的穿刺角度更靠近锁骨内缘，且偏向头侧，此处锁骨下静脉更为粗大，静脉穿刺成功率就更高[2]。从本研究的结果可以看出，改良组、改良B超组和传统B超组的一针成功率均在90%以上，较传统组明显提高，其穿刺时间、穿刺次数均少于传统组，且总穿刺并发症发生率明显低于传统组。
不管是传统穿刺法还是改良穿刺法，均属于盲穿，当患者血管条件差或穿刺者技术不娴熟时会导致穿刺成功率下降。而早在1988年Sauer[14]的研究就肯定了在超声引导下进行深静脉穿刺的可行性。近10年来，随着高频超声技术的发展，显著提高了对浅表组织的分辨率，采用平面内法借助超声图像可实时、准确地显示目标血管的位置、走向、直径、血流速率等情况，以及穿刺针的行针线路、颈动脉及其与周围组织的关系，且置管完毕后，还可观察确定导管位置，避免导管位置过深导致心律失常，或者过浅造成导管脱出[15,16,17]。这些优点均为传统B超组和改良B超组高穿刺成功率、低并发症发生率提供了客观条件。本研究结果显示，传统B超组和改良B超组总体成功率达100%，一针穿刺成功率达94%以上，均未发生误穿动脉、心律失常、气胸等并发症。超声引导下的一次穿刺成功率、穿刺次数、并发症发生率均优于盲穿；但因为超声引导相关操作用时较长，总的穿刺时间长于盲穿。本研究结果显示，超声引导下改良组和传统组的一次穿刺成功率和总成功率、并发症的发生率比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
综上所述，改良穿刺法较传统穿刺法在锁骨下静脉穿刺术临床应用中的优势明显，其穿刺成功率更高，并发症更少，值得临床推广。本研究未纳入清醒或不能仰卧的危重患者，因而对于在此类患者行改良穿刺法是否依然具有优势尚不得而知，我们将在本研究的基础上继续进行对清醒及特殊体位患者最优的锁骨下静脉穿刺方法的探索。
