探讨复杂桡骨远端骨折的临床特点及腕关节镜辅助下修复治疗的合理性及优势。
回顾性分析上海同济医院骨科2014年4月—2016年5月腕关节镜辅助下手术治疗16例复杂桡骨远端骨折患者临床资料，损伤均涉及桡骨远端、关节面破坏且合并周围组织损伤。其中男9例、女7例，年龄17～74(44.1±17.4)岁；按AO/OTA分型，B2型2例，B3型3例，C1型3例，C2型4例，C3型4例。均采用微创切口结合腕关节镜辅助复位关节内外骨折、修复三角纤维软骨复合体及腕骨间韧带、保留旋前方肌的钢板等内固定，根据腕关节镜下关节面平整度及下尺桡关节面骨性匹配度等情况进行骨折复位调整、软骨清理及缺损处微骨折等处理。术后2周内观察创面愈合及患腕软组织情况；术后3个月影像学评估骨折复位、愈合、腕骨间排列、下尺桡关节匹配、内固定情况等，并行腕关节疼痛VAS；术后12个月除观察上述指标外，还对患者的前臂旋转范围、握力及上肢功能(DASH)进行评估。
16例患者术后随访15～72(32.1±9.2)个月。术后2周切口愈合良好，无软组织感染、坏死及血管神经并发症。术后3个月影像学检查显示骨折均有效愈合，骨折复位无丢失，腕骨间排列及下尺桡关节匹配良好，患腕关节无明显疼痛；其中1例患者背侧1枚克氏针松动部分退出于术后2.5个月取出，余内固定位置良好。术后12个月随访发现先前1例克氏针松动患者腕部出现轻中度疼痛，其握力及腕关节功能较对侧明显下降，影像学提示关节面局部塌陷呈创伤性关节炎改变；余15例患者患腕无明显疼痛，腕骨间排列及下尺桡关节匹配良好，影像学无骨关节炎表现，腕关节屈伸、前臂旋转范围及握力良好，DASH上肢功能平均评分为(11.3±3.5)分。
复杂桡骨远端骨折表现为高暴力所致的关节面等骨结构合并一种或几种周围组织的严重损伤；采用腕关节镜辅助下手术治疗，能微创、全面、精准地诊治损伤组织，有效减少并发症，提高临床疗效，在治疗复杂桡骨远端骨折中具有优势。
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桡骨远端骨折约占所有急诊骨折的17%[1]，根据暴力大小及着力时手腕体位，桡骨远端与近排腕骨可发生多种方式的挤压碰撞，使得包括关节面在内的桡骨远端骨折，且合并不同方向及不同程度的移位。随着暴力的持续增加及合并旋转等多种作用，可进一步发生尺骨茎突骨折、三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex, TFCC)损伤、下尺桡关节脱位、近排腕骨骨折及腕骨间韧带等一种或几种周围组织损伤，对于这种涉及桡骨远端关节面且合并周围组织损伤的骨折，有学者称之为复杂桡骨远端骨折[2]。在复杂桡骨远端骨折的传统诊治中，对于合并下尺桡关节脱位、近排腕骨脱位，尤其是TFCC损伤，以及舟月、月三角等腕骨间韧带等周围组织的损伤，临床漏诊或未及时得到修复并不少见，成为术后腕关节疼痛及功能障碍的重要原因[3,4]。同时，传统X线检查也无法对局部3 mm内的关节面凹凸进行判断，给术后腕关节骨关节炎的发生留下隐患[3]；传统的掌背侧入路手术导致的肌腱粘连、旋前方肌瘢痕致痛及血管神经损伤等并发症，也是术后腕关节疼痛、影响临床疗效的重要因素[4]。近年腕关节镜的兴起为复杂桡骨远端骨折的精准化诊治提供了可能。本研究对近年腕关节辅助下治疗复杂桡骨远端骨折病例资料进行回顾性分析，旨在探讨该类骨折的临床特点及腕关节镜辅助下修复治疗的合理性及优势。
病例纳入标准：X线检查发现桡骨远端涉及关节面骨折，同时合并至少一种周围组织损伤的腕关节镜辅助手术病例。排除标准：(1)病理性骨折；(2)术前合并有神经、血管损伤及患肢多发骨折；(3)受伤前患肢有手术史、严重骨质疏松、慢性关节炎等影响腕关节功能的疾病史。
回顾性分析2014年4月—2016年5月上海同济医院骨科手术治疗的16例复杂桡骨远端骨折患者临床资料。其中男9例、女7例，年龄17～74(44.1±17.4)岁。均为新鲜闭合性单侧损伤。致伤原因：摔伤6例，交通伤10例。术前均行X线、CT检查及3D重建；对尺骨茎突骨折患者行MRI检查，了解骨折类型、腕关节周围韧带及TFCC损伤情况。16例均为涉及桡骨远端关节面骨折，其中12例合并尺骨茎突骨折，6例MRI初步判断合并不同程度TFCC损伤，2例合并下尺桡关节脱位。骨折按AO/OTA分型，B2型2例，B3型3例，C1型3例，C2型4例，C3型4例。患者受伤至手术时间0.5～12.0 d，平均4.1 d。所有手术由同一组医师完成。术前1例合并心脑血管疾病，手术前后均予内科相应处理。16例患者临床资料见表1。
16例复杂桡骨远端骨折患者术前一般资料
16例复杂桡骨远端骨折患者术前一般资料
| 病例 | 年龄(岁) | 性别 | 受伤原因 | AO/OTA分型 | 骨折形态及合并周围组织损伤 | 受伤至手术时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 35 | 男 | 交通伤 | B3 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及TFCC损伤 | 0.5 |
| 2 | 41 | 男 | 摔伤 | C3 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及舟月韧带断裂 | 2 |
| 3 | 48 | 女 | 交通伤 | C2 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及舟月韧带损伤 | 4 |
| 4 | 22 | 男 | 摔伤 | B2 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及TFCC损伤 | 1 |
| 5 | 67 | 男 | 交通伤 | C3 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及舟月、月三韧带损伤 | 2 |
| 6 | 72 | 女 | 交通伤 | B3 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及TFCC损伤 | 12 |
| 7 | 29 | 女 | 摔伤 | C2 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及月三韧带损伤 | 3 |
| 8 | 46 | 男 | 交通伤 | C3 | 涉及桡骨远端关节面、TFCC损伤及舟月韧带断裂 | 4 |
| 9 | 33 | 女 | 摔伤 | C1 | 涉及桡骨远端关节面及舟月、韧带断裂、月三韧带损伤 | 2 |
| 10 | 17 | 男 | 交通伤 | C2 | 涉及桡骨远端关节面及尺骨茎突骨折 | 5 |
| 11 | 59 | 女 | 交通伤 | B3 | 涉及桡骨远端关节面及尺骨茎突骨折 | 1 |
| 12 | 24 | 男 | 摔伤 | C1 | 涉及桡骨远端关节面及下尺桡关节脱位 | 2 |
| 13 | 42 | 女 | 交通伤 | C2 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及TFCC损伤 | 0.5 |
| 14 | 47 | 男 | 交通伤 | C1 | 涉及桡骨远端关节面及下尺桡关节脱位及 | 1 |
| 15 | 74 | 女 | 摔伤 | B2 | 涉及桡骨远端关节面及尺骨茎突骨折 | 2 |
| 16 | 50 | 男 | 交通伤 | C3 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折、TFCC损伤及舟月韧带断裂 | 2 |
注：TFCC为三角纤维软骨复合体
术前审阅影像学资料，并仔细检查双侧、尤其健侧的下尺桡关节及腕骨间稳定性，初步设计骨折复位内固定及腕间韧带、TFCC探查修复方案。臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉后，再次进行下尺桡关节、腕骨舟月、月三角腕骨间挤压试验，并与健侧对比，再次判断其稳定性。常规消毒后将患腕置于专用塔台上，背侧入路腕关节镜探查，观察桡骨远端关节面、腕骨间韧带、断裂尺骨茎突与TFCC等情况，判断腕骨间韧带、尺骨茎突骨折及TFCC的关联及损伤程度。将上肢放于手术台上，腕掌侧采用Henry切口，暴露旋前方肌，于远端原伤口或远端切开约1.5 cm显露骨折端，牵引患指结合术者拇指按压骨折端进行复位，多枚克氏针临时固定。C形臂X线机透视满意后，再次通过腕关节镜探查关节面及软骨情况，仔细观察关节面的平整度、软骨面缺损大小及碎片、下尺桡关节面骨性匹配度等，同时进行关节面复位调整、软骨清理及缺损处微骨折等处理，确保关节面平整(凹凸不超过2 mm)及下尺桡关节面骨性的完全匹配，而后对桡骨远端骨折行保留旋前方肌的掌侧钢板内固定术，对涉及关节面劈裂塌陷骨折者加用克氏针、螺钉或背侧微型钢板内固定。对影响下尺桡关节稳定的尺骨茎突骨折行复位及克氏针张力带或螺钉内固定；对下尺桡关节脱位者，复位后2.0 mm克氏针内固定。骨性结构处理完毕后，腕关节镜再次探查舟月、月三角等腕骨间韧带及TFCC损伤情况，根据腕骨间韧带及TFCC的损伤修复原则决定是否修复。完全断裂的舟月、月三角等腕骨间韧带在镜下直接缝合或铆钉固定缝合修复；对TFCC损伤需修复者，在确保尺骨茎突骨折及下尺桡关节骨性对位复位良好的情况下，行镜下成形缝合。再次检测腕骨间韧带及下尺桡关节稳定性，并与术前及健侧进行对比。C形臂X线机再次进行包括背侧切线位等不同位置透视，确定骨折复位满意、内固定位置良好。缝合旋前方肌远端裂口，逐层关闭切口。见图1。
术后常规抗生素24～48 h预防感染，服用维生素C片4周预防复杂性局部疼痛综合征(complex regional pain syndrome，CRPS)。术后无需外固定。24 h后即进行掌指和指间关节为主的被动功能锻炼及上肢肌肉等长收缩性功能锻炼。术后3天行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。持重锻炼根据X线等影像学检查调整决定，一般在6周后进行。术后3个月取出下尺桡关节克氏针内固定。
术后2周内观察创面及患腕软组织情况；术后3个月行X线及CT等影像学检查，对骨折复位愈合、腕骨间排列、下尺桡关节匹配、内固定情况进行评估。以CT扫描骨折端皮质连续为骨折有效愈合标准，腕骨间排列、下尺桡关节匹配及内固定情况通过X线及CT测量是否符合正常解剖结构为标准，以VAS评价患者腕关节疼痛程度。术后12个月除对骨折愈合、腕骨间排列、下尺桡关节匹配、内固定情况、骨关节炎情况及腕关节疼痛进行随访外，并对患者的前臂旋转范围、握力及上肢功能(disabilites of the arm, shoulder and hand, DASH)进行评估[5]，其中DASH值为0时表示上肢功能完全正常，DASH值为100时表明上肢功能极度受限。
应用SPSS 16.0统计学软件进行描述。计量资料服从正态分布，采用
±s表示。
16例患者术后随访15～72(32.1±9.2)个月。术后2周切口愈合良好，无软组织感染、坏死及血管神经并发症。术后3个月X线及CT检查显示骨折均有效愈合，骨折复位无丢失，腕骨间排列及下尺桡关节匹配正常，患腕关节无明显疼痛。1例患者背侧1枚克氏针松动部分、退出，于术后2.5个月取出；余15例患者内固定位置良好。术后12个月先前1例克氏针松动患者腕部出现轻中度疼痛(VAS 4分)，其握力及腕关节功能较对侧明显下降，分别为健侧的76%及78%；影像学提示关节面局部塌陷、呈创伤性关节炎。余15例患者患腕无明显疼痛(VAS平均0.53分)，腕骨间排列良好，影像学无骨关节炎表现，腕关节屈伸、前臂旋转范围及握力均达到健侧的80%以上，DASH上肢功能评分18分及以下[(11.3±3.5)分]。见表2。
16例复杂桡骨远端骨折患者手术方案及术后12个月临床疗效随访结果
16例复杂桡骨远端骨折患者手术方案及术后12个月临床疗效随访结果
| 病例 | 手术方案 | 腕关节疼痛VAS(分) | 腕关节屈伸活动度及与健侧比例[°(%)] | 前臂内外旋转范围及与健侧比例[°(%)] | 患侧握力及与健侧比例[kg(%)] | DASH评分(分) | 并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 桡骨远端掌侧钢板、茎突克氏针张力带内固定及TFCC缝合术 | 1 | 118(84) | 148(90) | 18( 92) | 14 | 无 |
| 2 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及舟月韧带锚钉缝合术 | 0 | 124(85) | 144(89) | 21( 96) | 12 | 无 |
| 3 | 桡骨远端掌侧钢板内固定术 | 0 | 119(82) | 160(95) | 20( 94) | 6 | 无 |
| 4 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及TFCC缝合术 | 1 | 126(88) | 145(88) | 16( 90) | 9 | 无 |
| 5 | 桡骨远端掌侧钢板、背侧微型钢板、克氏针内固定术及舟月、月三韧带缝合术 | 4 | 95(76) | 126(78) | 13( 76) | 25 | 克氏针松动、骨关节炎 |
| 6 | 桡骨远端掌侧钢板及茎突克氏针张力带内固定 | 0 | 128(90) | 146(86) | 18( 90) | 16 | 无 |
| 7 | 桡骨远端掌侧钢板内固定术 | 0 | 132(92) | 160(96) | 21( 95) | 9 | 无 |
| 8 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及舟月韧带缝合术 | 1 | 122(87) | 148(91) | 19( 90) | 11 | 无 |
| 9 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及舟月韧带锚钉缝合术 | 0 | 117(81) | 162(96) | 18( 92) | 7 | 无 |
| 10 | 桡骨远端掌侧钢板内固定术 | 1 | 116(82) | 160(94) | 22(100) | 11 | 无 |
| 11 | 桡骨远端掌侧钢板及茎突克氏针张力带内固定术 | 1 | 76(54) | 150(92) | 19(92) | 18 | 无 |
| 12 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及下尺桡关节复位克氏针内固定术 | 0 | 122(84) | 138(84) | 18( 92) | 12 | 无 |
| 13 | 涉及桡骨远端关节面、尺骨茎突骨折及TFCC损伤 | 2 | 128(92) | 130(82) | 17( 90) | 11 | 无 |
| 14 | 桡骨远端掌侧钢板内固定及下尺桡关节脱位克氏针内固定术 | 0 | 128(88) | 136(82) | 16( 86) | 14 | 无 |
| 15 | 桡骨远端掌侧钢板内固定术 | 0 | 132(96) | 158(94) | 20( 92) | 6 | 无 |
| 16 | 桡骨远端掌侧钢板、茎突克氏针张力带内固定及TFCC、舟月韧带缝合术 | 1 | 120(84) | 136(84) | 16( 87) | 14 | 无 |
注：病例与表1顺序相同；TFCC为三角纤维软骨复合体；DASH为前臂旋转范围、握力及上肢功能
桡骨远端骨折以高能量损伤的年轻人和低能量损伤的老年人为主。复杂桡骨远端骨折一般指高能量暴力持续作用下导致的涉及关节内移位的严重骨折，同时常合并周围尺骨茎突骨折、TFCC损伤、腕骨骨折及腕骨间韧带损伤等一种或几种组织损伤。对此类骨折的传统诊治中，影像学能对桡骨远端及周围骨性结构的破坏作出诊断，并在复位固定的治疗中进行宏观指导，但对于桡骨远端关节面的平整度、软骨面破损及下尺桡关节的匹配度则缺乏精准评估；同时传统的手术显露发生血管、神经、肌腱及瘢痕致痛等并发症的概率较大。而对于TFCC及腕骨间韧带等损伤，传统诊治对其缺乏重视，也缺少简单直接的检测手段，故临床存在漏诊或未得到及时有效修复的情况。以上这些因素是患者术后腕关节疼痛及功能障碍的重要原因。因此，如何对复杂桡骨远端骨折进行精确、有效地修复，进一步减少术后相关并发症、增加患腕关节功能恢复，从而提高临床总体疗效成为广大临床医师探寻的目标。
复杂桡骨远端骨折术后同样可出现软组织、血管、神经、骨质等并发症，以及复杂性局部疼痛综合征(complex local pain syndrome，CRPS)[6]。由于持续暴力导致骨性结构、尤其背侧骨皮质等破坏严重，术中测深困难导致螺钉过长，使得腕背侧伸肌腱易受激惹[7],造成术后患腕关节疼痛等软组织并发症较普通桡骨远端骨折更加常见。而本研究中所采用的腕关节镜辅助下探查诊治更为精准，能有效预防或减少相关并发症的发生。此外，术中保留旋前方肌作为精准修复的重要要素，不但有效减少术后屈肌腱激惹的软组织并发症，而且也能减少桡动脉及正中神经损伤等血管神经并发症的发生[8]。对于桡骨远端骨折中最为明显和直接的骨质并发症，关节镜辅助的精准治疗也可有效减少诱发因素。传统治疗中由于术中透视无法对错位3 mm内的关节面骨折进行判断，以致术后并发骨关节炎成为可能。而本研究的精准治疗能通过腕关节镜在直视下观察关节面的破损程度及移位方向，进行精准复位及指导内固定的放置，可大大提高关节面的修复质量，有效减少骨关节炎等骨质并发症，提高临床疗效。
CRPS是桡骨远端骨折术后较为棘手的并发症，也是影响复杂桡骨远端骨折术后疗效的重要因素。对创伤的过度反应导致局部微血管病和血管舒缩紊乱或末梢神经的直接损伤等是传统认为的主要原因[9]。随着研究的深入，越来越多的学者认为CRPS是综合性因素导致的结果，除软组织并发症引起的腕痛外，复杂桡骨远端骨折中的TFCC及舟月、月三角等腕骨间韧带损伤早期未能得到有效修复，也是术后CRPS疼痛的重要因素[10]。
目前，临床在复杂桡骨远端骨折诊治中，对于合并的TFCC损伤一般不予处理，即使术前MRI提示有损伤也先予保守治疗，这为术后患腕疼痛及功能障碍的发生埋下隐患。而实施精准治疗，术中腕关节镜可对TFCC损伤程度进行直观判断并根据需要即时修复，从而将可能影响临床疗效的不利因素有效清除。本研究中，伴有TFCC损伤的患者其术后腕痛VAS较无TFCC患者高，但均处于良好状态，说明即时修复的重要性。对于舟月骨及月三角骨等在X线上分离明显的患者，大多数经临床医师结合体检可作出准确诊断及有效一期修复，但由于体检时患腕疼痛干扰、腕骨排列的不规则性及摄片体位的关系，不少损伤病例会被遗漏，从而构成患腕术后疼痛及功能障碍的重要原因；而精准修复治疗中，通过腕关节镜能对该类损伤实施精确诊断、精准修复，从而有效消除不利因素。可以认为，复杂桡骨远端骨折及其周围组织的损伤为术后CRPS的风险因素；而精准修复能相对全面有效地对相关损伤进行诊治，减少CRPS的发生及程度，做到了早期发现、预防及治疗。本研究16例中有12例患者术后患腕无明显疼痛，说明早期精准修复的合理性及必要性。
总之，复杂桡骨远端骨折的精准修复能及时有效地修复相关损伤，减少相关并发症产生的基础，降低相应的术后并发症发生率，进而直接提高术后临床疗效。但精准修复涉及较高的腕关节镜诊断、修复、微创韧带修复及保留旋前方肌等技术，要求术者具备临床积累及较高的手术技巧；此外，由于本研究病例数相对较少、随访时间不够长、缺乏同期样本对比及生物力学测试。因此，更可靠客观的结果有待进一步研究，包括病例的进一步积累、生物力学的测试及多创伤中心的协作。
