探讨显微镜下颈前路精细化减压治疗脊髓型颈椎病的疗效。
回顾性分析2016年1月—2017年5月中国科学技术大学附属第一医院脊柱外科行颈前路手术的70例脊髓型颈椎病患者的临床资料。其中男37例、女33例，年龄38～86(58.2±7.4)岁。根据手术方式分为两组，其中显微组35例行显微镜下减压内固定术，开放组35例行常规开放前路减压内固定术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间以及术后并发症发生情况，在术后1、3、6个月及1年比较两组患者的日本骨科学会(JOA)评分及其改善率，颈椎功能障碍指数评分以评价术后神经功能改善情况。
显微组和开放组的手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间分别为(75.13±11.06)min、(26.14±16.36)mL、(26.42±15.37)mL、(1.09±0.60)d和(74.86±10.57)min、(45.36±18.05)mL、(51.23±16.42)mL、(1.11±0.58)d，显微组的术中出血量、术后引流量均低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。显微组术后1、3、6个月的神经功能JOA评分高于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，但在术前及术后1年差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后1、3个月显微组神经功能改善率高于开放组(P值均<0.01)，而术后6个月、1年时组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。显微组术后1、3个月颈椎功能障碍指数评分均低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；但在术前、术后6个月及术后1年组间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
脊髓型颈椎病患者显微镜辅助下颈前路减压手术相比于传统颈前路开放手术，具有减压精准、创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快等优势，能显著改善患者术后的神经功能，提高生活质量，疗效确切，值得国内脊柱外科医师在临床推广和应用。
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脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是以颈椎退变这一病理变化为基础，引起周围骨及软组织出现改变，进一步造成骨质增生、颈椎管狭窄从而导致脊髓或支配脊髓的血管受压出现脊髓血供障碍，最终表现为脊髓功能障碍的疾病[1,2]。手术是治疗CSM最直接有效的方法，能够解除病变对脊髓的压迫，有利于恢复颈椎曲度，重建颈椎序列的稳定性。前路手术符合脊髓型颈椎病的病理特点，能够直接清除导致压迫的病变部位。目前，国内脊柱外科医生大部分采用颈前路常规开放减压内固定手术，而欧美等发达国家医生则将显微镜辅助下行颈前路减压术列为脊柱外科的标准术式[3]。随着脊柱显微外科技术的发展和对颈前路减压精确性、安全性要求的不断提高，国内越来越多的学者运用显微镜辅助下颈前路减压手术。然而，关于显微辅助下颈前路精细化减压与传统的开放颈前路减压相比疗效上是否存在差异，目前研究并不多见。本研究通过比较同期分别行上述两种术式治疗的脊髓型颈椎病患者疗效的差异，旨在探讨显微镜下颈前路精细化减压治疗CSM的应用价值。
病例纳入标准：(1)临床表现为不同程度的颈肩部不适、四肢感觉障碍、肌无力、下肢行走时踩棉花感等典型CSM症状；(2)术前均行全面影像学评估，表现为颈椎间盘突出、脊髓受压，颈椎生理弯曲改变、椎间管狭窄，以及椎管矢状位管径变小等典型CSM影像学改变；(3)经过至少6个月的标准保守治疗无效，严重影响工作或学习者；(4)手术方式为显微镜辅助下或开放手术下前路减压术者。排除标准：(1)合并骨折、骨肿瘤、骨结核或严重椎体后纵韧带骨化者；(2)表现为单纯的神经根性症状者；(3)既往有颈椎手术史者；(4)3个及以上节段病变者；(5)颈椎强直者；(6)颈椎稳定性差，重度不稳者；(7)合并严重的骨质疏松者；(8)合并心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者。
纳入中国科技大学附属第一医院2016年1月—2017年5月收治的70例脊髓型颈椎病患者的临床资料进行回顾性分析。其中男37例、女33例，年龄38～75(58.2±7.4)岁，均有典型CSM临床表现。病变椎间隙：C3/4 6例，C4/5 16例，C5/6 38例，C6/7 10例。根据手术方法的不同分为显微组和开放组，其中显微组35例行显微镜下减压术，开放组35采用常规开放前路减压术。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
两组脊髓型颈椎病患者一般资料比较
两组脊髓型颈椎病患者一般资料比较
| 一般资料 | 显微组 (35例) | 开放组 (35例) | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 58.0±6.5 | 59.0±7.0 | t＝0.606 | >0.05 | |
| 性别(男/女，例) | 18/17 | 19/16 | χ2＝1.936 | >0.05 | |
| 合并基础疾病(例) | 6 | 5 | χ2＝0.108 | >0.05 | |
病程(月， ±s) | 16.1±1.2 | 15.8±1.3 | t＝0.982 | >0.05 | |
| 病变位置(例) | χ2＝0.000 | >0.05 | |||
| C3/4 | 3 | 3 | |||
| C4/5 | 8 | 8 | |||
| C5/6 | 19 | 19 | |||
| C6/7 | 5 | 5 | |||
JOA评分(分， ±s) | 8.5±1.2 | 8.5±1.2 | t＝0.000 | >0.05 | |
两组患者均全身麻醉，仰卧位。取颈部右侧横切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌深面无血管区自上向下做潜行分离。打开颈前筋膜，并将食管、气管及甲状腺等组织牵向左侧，同时将右侧颈动脉鞘牵向右侧予以保护。然后将椎前筋膜进行钝性分离，找到椎间隙后插入定位针，采用C形臂X线机准确定位病变间隙，自动牵开器固定并撑开病变椎间隙。
显微组采用显微镜下颈前路精细化减压术：使用OPMI VARIO 700型显微镜(德国蔡司)，调整焦距，放大1.7～25.5倍，仔细摘除压迫在脊髓以及神经根上的髓核和软骨终板等压迫物。依靠高速磨钻、刮匙、微型枪状钳等器械咬除椎体后缘及周边的骨赘、突出的病变椎间盘、钙化的后纵韧带等致压物，充分显露硬膜囊，两侧抵达钩椎关节。充分减压脊髓和神经根，保留上下椎体骨性终板。用双极电凝对后纵韧带及硬膜表面的细小出血点进行逐一电凝止血。减压完成后直视下进行病变节段的融合和固定。患者均行zero-p椎间融合器植入，拧入4枚螺钉分别固定于上下椎体上。关闭切口前均放置硅胶引流管1根。
开放组采用常规开放前路减压术：C形臂X线机定位病变椎间隙后，直视下行椎间盘切除，脊髓减压，植入椎间融合器及螺钉。患者均行zero-p椎间融合器植入内固定。关闭切口前均放置硅胶引流管1根。
观察两组手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间及术后并发症发生情况。对比两组患者术前及术后1、3、6个月及1年时的神经功能评分、改善率及颈椎功能障碍指数评分。
神经功能评分采用JOA评分，总分为0～17分[4]。
神经功能改善率(%)＝(治疗后得分－治疗前得分)/(17－治疗前得分)×100%
疗效判定标准：神经功能改善率≥80%为优，50%～80%为良，5%～50%为有效，<5%为无效。颈椎功能障碍指数评分包括疼痛强度、直立、阅读、注意力、头痛、工作、自我照顾、驾驶、娱乐以及睡眠等共10个方面，每项6个问题，分值0(无障碍)～5分(完全障碍)，总分0～50分，分值越大，功能障碍越严重[5]。
应用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
开放组术中有1例患者发生硬膜损伤，给予明胶海绵覆盖硬膜损伤处，术后未出现神经症状，恢复良好。其余患者均顺利完成手术，均无喉上及喉返神经损伤，无伤口内血肿、呼吸道梗阻、硬膜外血肿、食管裂伤或者椎动脉破裂、轴性疼痛、内固定松动等并发症发生。显微组术中出血量、术后引流量均明显低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。患者术后均获随访，随访时间11.38～17.29(14.53±2.27)个月。术后1、3、6个月显微组的神经功能评分均高于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；而术后1年时组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表3。术后1、3个月神经功能改善率显微组高于开放组，差异有统计学意义(P值均<0.01)，见表4。术后1、3个月的颈椎功能障碍指数评分显微组低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而术后6个月、1年时组间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表5。典型病例见图1。
两组脊髓型颈椎病患者围术期观察指标比较(
±s)
两组脊髓型颈椎病患者围术期观察指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血量(mL) | 术后引流量(mL) | 引流管留置时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|
| 显微组 | 35 | 75.13±11.06 | 26.14±16.36 | 26.42±15.37 | 1.09±0.60 |
| 开放组 | 35 | 74.86±10.57 | 45.36±18.05 | 51.23±16.42 | 1.11±0.58 |
| t值 | 0.104 | 4.013 | 6.526 | 0.142 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | >0.05 |
两组脊髓型颈椎病患者不同时间点神经功能评分比较(分，
±s)
两组脊髓型颈椎病患者不同时间点神经功能评分比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 | 术后1年 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 显微组 | 35 | 8.38±1.34 | 10.28±1.19 | 12.77±1.09 | 14.09±1.22 | 15.52±1.37 |
| 开放组 | 35 | 8.39±1.24 | 9.49±1.21 | 11.75±1.12 | 13.23±1.19 | 15.42±1.28 |
| t值 | 0.032 | 2.754 | 3.861 | 2.985 | 0.316 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | >0.05 |
两组脊髓型颈椎病患者术后不同时间点神经功能改善率比较(%, 
±s)
两组脊髓型颈椎病患者术后不同时间点神经功能改善率比较(%, ±s)
| 组别 | 例数 | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 | 术后1年 |
|---|---|---|---|---|---|
| 显微组 | 35 | 55.54±6.33 | 67.83±7.76 | 77.22±9.44 | 81.16±8.78 |
| 开放组 | 35 | 51.67±6.14 | 62.56±7.36 | 73.56±9.24 | 80.87±8.57 |
| t值 | 2.596 | 2.915 | 1.639 | 0.139 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | >0.05 |
两组脊髓型颈椎病患者不同时间点颈椎功能障碍指数评分比较(分，
±s)
两组脊髓型颈椎病患者不同时间点颈椎功能障碍指数评分比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 术前 | 术后1个月 | 术后3个月 | 术后6个月 | 术后1年 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 显微组 | 35 | 44.54±6.62 | 32.25±6.16 | 29.54±4.98 | 27.41±5.19 | 23.84±4.25 |
| 开放组 | 35 | 43.44±6.77 | 36.18±5.87 | 33.75±5.05 | 27.63±5.51 | 24.57±4.36 |
| t值 | 0.687 | 2.732 | 3.512 | 0.172 | 0.709 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | >0.05 |
CSM病因、病理较为复杂，常引起四肢感觉运动障碍，行走困难，甚至有瘫痪的风险。手术是目前治疗CSM最有效的方法，目的是为脊髓、神经根减压，改善脊髓血供，恢复受累节段稳定功能，恢复或重建椎间高度和生理曲度，获得与脊髓相适应的椎管形态和容积[6,7,8]。手术方式包括颈前路椎间盘切除植骨融合术、颈前路椎体次全切除融合内固定术、颈后路椎管扩大成形术、颈后路椎板切除内固定术以及前后联合入路手术。手术方式的选择取决于病变压迫的位置和程度、既往手术史、年龄、全身情况等[9,10]。颈椎前路手术是针对解除来自颈椎前方椎间盘、韧带以及骨赘等结构对脊髓、神经、椎动脉的压迫而设计的手术方法，其优点是较为符合颈椎病的病理生理特点，能够直接清除压迫物，并可行椎间融合固定术[11,12]。尤其是对于C1/2节段脊髓前侧受压并且伴有颈椎后凸的CSM患者，颈前路椎间盘切除植骨融合术联合颈前路椎体次全切融合术是最佳治疗选择[13]。国内脊柱外科医生选择颈前路减压内固定方案时，大部分采用常规开放减压手术；但是由于C1/2节段病变手术减压视野局限，手术操作空间小，常常使得手术操作难度大，风险增加。1975年，Hankinson等[14]首先报道了颈椎前路显微镜下减压治疗CSM，近年来国内有不少学者开始运用显微镜辅助下行颈前路减压手术[15,16,17]。
由于显微镜带有光源，能够照亮手术视野，大大改善了传统手术光线不足的缺陷；同时，显微镜双目镜提供了3D立体成像，镜下术野的清晰度以及立体感与肉眼或内镜相比均大大增强。显微镜下手术操作本质上属于一种"显微"的开放手术。笔者总结显微镜下手术有下面几个优点：(1)显微镜辅助下减压提高了颈前路减压的有效性、精确性和安全性。术中通过显微镜放大使得镜下视野清晰，可以让术者对组织的辨认非常高，能清楚地判断后纵韧带的双层结构、椎体后缘的压迫程度、硬膜、硬膜外静脉丛的分布情况以及出血点等，可在硬膜甚至是脊髓上进行电凝、止血等操作。其操作的准确和精细程度远远超过常规手术，是真正意义的"微创"手术；并且能够大大提高经前路减压术的安全性，做到精确减压。有文献统计，显微镜下颈前路手术神经组织的损伤发生率显著低于普通开放手术[18]。(2)术中及术后并发症发生风险减少。显微镜下分辨精度高，容易辨识不同的组织，可以彻底地清除致压物，能看到细微的血管和血点，止血效果更好，防止术后出血、粘连等并发症，术后出现血肿压迫脊髓的发生率更低[19]。付大鹏等[20]对比显微外科手术与传统颈前路手术治疗CSM，结果显示两种方法在手术时间和术中出血量方面存在差异，认为显微外科技术下的手术方法在术中显露较为充分，减压也较为彻底，因此，术中出血少、安全性高、术后恢复快。(3)手术操作更加便利，便于术中配合。显微镜下手术，术者以及助手两人同时在视野内进行操作，克服了传统直视下因术野小只能一人可视操作的缺点，更利于手术操作。(4)扩大了颈前路减压适应证的范围。由于手术安全性有了提高，使既往部分被认为颈前路减压困难或危险的病例也可以进行手术。由于显微镜下减压术有上述优势，本研究中显微组患者的术后神经功能恢复速度要快于开放组。昌耘冰等[21]比较了显微镜辅助下颈前路减压与传统开放手术治疗CSM，结果表明显微镜辅助下颈前路减压患者术后6个月JOA评分为(14.5±2.1)分，优于传统开放组的(11.8±3.0)分，与本研究结果一致。但是，本研究随访时间较上述研究更长，且评价指标也更为全面。吴信波等[22]通过60例多节段CSM患者的手术资料分析，结果显示显微辅助下手术的患者与传统组在手术时间和住院时间上无显著差异，但显微辅助下的患者术后12个月的JOA评分和改善率分别为(14.23±1.17)分和72.51%±11.26%，显著高于传统开放组的(13.83±1.73)分和69.72%±7.66%。该研究对象虽为多节段的CSM患者，但是显微镜辅助下颈前路减压术在神经功能的改善效果上要明显优于传统开放减压者，这一研究结果与本研究也是相同的。
虽然显微辅助下颈前路减压术在CSM的治疗中具有上述优势，然而，显微镜下手术操作难度大，要求较直视下手术高，学习曲线较长，不熟练者经常出现手眼不协调，影响手术操作的精度与速度。在临床实际应用中尚需注意以下问题[22]：(1)术前准备要充分，例如体位的摆放必须规范，专业的镜下手术器械必须配备齐全；(2)术区及镜头的位置要相对固定，由于术中术野多数是局限在狭小的椎间隙中，因此任何轻微的触碰或者偏移都会导致术野的丢失，重新对焦及校准又需要一定的时间，容易造成手术时间的延长，增加手术风险；(3)术中操作时必须轻柔，对组织的切割和牵拉幅度均应小心谨慎，如有条件建议选用类似于神经外科手术中的常用的自动拉钩或撑开器，以保证暴露的准确和恒定；(4)对于术中出血点的处理要做到有的放矢，在止血时可以使用双极电凝进行针对性的止血，避免盲目的烧灼，以免破坏椎管内静脉丛，增加出血；(5)初学者应该在有经验的医师指导下完成，这样可以减少相关并发症的发生。
总之，显微镜辅助下颈前路减压手术相比于传统颈前路开放手术，具有减压精准、创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快等优势，能显著改善患者术后的神经功能，提高生活质量，疗效确切，值得国内脊柱外科医师在前路手术中推广和应用。但本研究也存在不足之处，首先，病例数量少，代表性不足；随访时间仅为1年，未能观察到远期疗效。其次，本研究为回顾性临床对照研究，可能对结果造成一定的影响。希望在今后的研究中能进一步增加纳入研究病例的数量，进行更长时间的随访，后期进行更大范围的多中心随机对照研究来进一步证实研究结果。
