探讨显微镜辅助后路经肋横突入路切除椎管内外哑铃形肿瘤的安全性、疗效及优势。
采用回顾性横断面研究方法。纳入2011年1月—2017年6月在空军军医大学附属唐都医院行胸椎管内外哑铃形肿瘤切除术治疗的16例患者的临床资料，其中男10例、女6例，年龄20～69岁。16例患者术前均行X线、CT及MRI检查，7例行术前穿刺活检术。术中均取后路经肋横突入路显露病变节段，显微镜下切除病变侧椎板、小关节、横突及肋骨，之后采用显微外科技术一期手术切除椎管内外肿瘤，后路钉棒系统固定融合减压节段。观察手术前后感觉、运动障碍恢复情况，统计术前、术后神经功能美国脊髓损伤学会(ASIA)评分，观察术后血气胸发生率、肿瘤复发率及继发畸形发生情况。
本组肿瘤均完全切除，术后病理学检查报告神经鞘瘤9例，神经纤维瘤3例，脊膜瘤2例，黑色素瘤1例，骨软骨肉瘤1例。术后随访6～36个月，术后神经根性疼痛以及感觉、运动功能障碍明显改善。术前及术后3个月、末次随访ASIA感觉评分分别为(179.75±90.45)分、(194.87±36.75)分和(209.50±19.25)分，ASIA运动评分分别为(83.25±32.75)分、(90.56±15.75)分和(94.56±13.75)分，术前与术后3个月、术后3个月与末次随访时的ASIA感觉和运动评分差异均有统计学意义(P值均<0.01)。术后均无血气胸发生，未放置胸腔闭式引流，随访期间无一例肿瘤复发，无脊柱继发畸形发生。
采用显微镜辅助经肋横突入路手术可以一期切除胸椎管内外哑铃形肿瘤，术后症状改善明显，神经功能恢复良好；同时避免开胸手术，减少手术创伤并降低术后对呼吸功能影响，手术安全有效。
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椎管肿瘤是指生长于脊髓及椎管内与脊髓相邻组织结构的原发性及转移性肿瘤，占神经系统肿瘤的10%～15%，以胸段椎管多见[1]。椎管内外哑铃形肿瘤通过椎间孔骑跨于椎管内外，临床并不少见，文献报道占椎管内肿瘤的5.1%～ 14.2%[2]。胸椎管哑铃形肿瘤经椎间孔向内外生长，出现椎管内肿瘤压迫脊髓和神经根，椎管外肿瘤长入胸腔与肺脏、主动脉、腔静脉、奇静脉等结构毗邻，增加了手术操作难度。传统开放手术多采用全椎板切除来显露病变，优点是视野开阔，操作方便，易于暴露及切除肿瘤；但是，由于全椎板切除后脊柱总体稳定性减弱，易造成脊柱不稳。此外，裸眼或放大镜下手术对组织辨识度不高，给肿瘤完整切除及术中精细操作带来一定困难。本研究回顾性分析显微镜辅助下经肋横突入路一期手术治疗的16例胸椎管内外哑铃形肿瘤患者的临床资料，总结胸椎管内外哑铃形肿瘤的一期手术治疗及预后情况，为该病的微创治疗提供参考与借鉴。
纳入标准：(1)显微镜辅助下经肋横突入路一期手术治疗的胸椎管内外哑铃形肿瘤患者；(2)术前X线、CT、MRI检查等影像学资料完整；(3)术后随访时间≥3个月。排除标准：合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等影响肺功能的基础疾病。
采用回顾性横断面研究方法。纳入2011年1月—2017年6月空军军医大学附属唐都医院骨科在显微镜辅助下行胸椎管内外哑铃形肿瘤手术治疗的16例患者临床资料，其中男10例、女6例，年龄20～69(47.2±21.3)岁，病程1～36个月。患者术前均行X线、CT及MRI及增强MRI检查。术后获得6～36(P50＝17.6)个月随访。
16例患者中，胸背部放射性疼痛7例，胸背部束带感5例，一侧下肢无力5例，双侧下肢无力6例，括约肌功能障碍4例。入院体格检查发现病变平面以下感觉减退12例，腹壁反射迟钝或消失8例，下肢肌张力升高及腱反射亢进10例。术前美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association, ASIA)感觉评分104～224(179.75±90.45)分，ASIA运动评分50～100(83.25±32.75)分。肿瘤病变大小累及单间隙一个椎间孔12例，分布于T3/4 1例，T6/7 3例，T8/9 1例，T9/10 3例，T10/11 4例；病变大小累及双间隙4例，其中T6～8 1例，T8～10 1例，T9～11 1例；病变大小累及3间隙1例为T7～10。
16例术前均行脊柱X线、CT及MRI检查，5例见病变相应椎间孔扩大，其余无明显异常。术前CT平扫检查：均表现为椎管内及椎旁低密度，或等、低混杂密度影，椎间孔扩大9例，椎板及椎弓根破坏3例。术前MRI检查(平扫＋增强)：表现为椎管内及相应节段椎旁占位病变，T1WI为等、低信号或等、低混杂信号，T2WI多为高信号或等、高混杂信号；增强扫描显示不同程度强化。
本组16例患者中7例术前不能排除恶性肿瘤，遂行X线机引导下经皮穿刺活检术：患者取俯卧位，局部麻醉，X线透视确认病变椎体并穿刺至病变靶点，以活检针取组织送病理检查，与术后病理诊断进行比较，并分析相关影响因素。
术前通过CT及MRI明确肿瘤与椎体、椎板位置关系，确定手术目标节段。患者均全身麻醉，常规用双腔支气管插管。麻醉成功后取俯卧位，X线透视定位手术节段。16例均采用胸椎后正中入路，逐层切开，从开窗侧骨膜下剥离椎旁肌，显露病变侧半椎板、关节突关节，骨膜下剥离显露横突和相应肋骨后侧。显微镜下，在骨膜下、胸膜外显露肋间血管神经束。根据病变位置及侵犯范围切除受累椎板、小关节，之后在肋骨角处用肋骨剪横行剪断肋骨切除4～6 cm受累节段的肋骨。当椎弓根、椎间孔和神经血管束辨认清楚后，可沿血管神经束探查椎间孔及肿瘤，必要时可结扎肋间血管。若肿瘤胸腔部分较大，可沿肌间隙显露肋横突关节，将竖脊肌向内侧牵拉，切除肋横突关节可暴露肿瘤胸腔部。显微镜下探查胸腔，可见肿瘤位于椎旁近后纵隔，局部壁层胸膜隆起，仔细分离肿瘤至椎间孔，沿椎间孔向外完整切除胸腔内肿瘤。之后显微镜下探查椎管内肿瘤，受累的神经根、硬膜应完全从肿瘤表面分离并完整切除肿瘤。如分离困难，可以采用分块切除方式进行，在肿瘤囊内切除减压后分离肿瘤壁与周围结构之间的粘连，切除囊壁。当硬膜缺损较少时，以无损伤线连续锁边缝合；缺损较大时，可应用人工生物膜(北京天义福公司生产)封闭缺口并修补硬膜缺损。之后在减压节段上下各一个椎体及减压节段对侧拧入螺钉，减压范围较大影响脊柱稳定性时可扩大固定范围。
采用脊髓监护仪监护术中神经功能变化。术后严密观察病情变化，常规使用抗生素1～3 d，给予脱水、营养神经等对症支持治疗，伴有脑脊液漏者必要时闭合引流口。术后鼓励患者早期下床适度活动，佩戴合适的护具保护3个月。
术后3、6、12、18、24个月门诊随访，2年后电话问卷或继续门诊随访。采用ASIA量表评分对患者的脊髓损伤程度进行评价，评价内容包括运动和感觉两个部分：运动功能评价主要为关键肌群肌力，使用6级(0～5级)评分标准进行评定，满分为100分；感觉评定内容则包括皮节痛觉和触觉，采用3级(0～2级)评分标准，痛觉和触觉的总分都为112分。评分均由两名未参加手术高年资医师进行，评分后取其平均值。
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，手术前与术后3个月及术后3个月与末次随访ASIA评分比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组16例患者均经后正中切口在显微镜下经肋横突入路完全切除肿瘤，无手术死亡病例，术后均未留置胸腔闭式引流，无血气胸及肺不张，无呼吸功能衰竭表现。术后3例出现脑脊液漏，其中1例出现伤口裂开，经缝合漏口及清创缝合后伤口愈合。术后病理检查结果：神经鞘瘤9例，神经纤维瘤3例，脊膜瘤2例，黑色素瘤1例，骨软骨肉瘤1例。7例穿刺活检患者：5例穿刺活检结果与术后病理结果一致，1例穿刺活检病理诊断不明确，1例穿刺活检与术后病理诊断不符。
本组患者术后3个月ASIA感觉评分168～224分，运动评分80～100分；术后末次随访时，ASIA感觉评分192～224分，运动评分85～100分。术后3个月ASIA感觉评分及运动评分明显优于术前，末次随访ASIA感觉评分及运动评分优于术后3个月随访时的评分，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表1。其中，1例黑色素瘤患者术后神经功能障碍加重；1例患者在穿刺活检后等待病理结果过程中出现神经功能障碍加重，急诊行手术治疗，术后3个月感觉、运动功能均明显好转；3例患者感觉、运动障碍手术前后无明显变化。1例黑色素瘤患者6个月后失访；其余15例患者末次随访时行MRI检查未见肿瘤残留及复发，无继发脊柱后凸畸形。典型病例见图1。
16例胸椎管内外哑铃形肿瘤患者手术前及术后随访时的ASIA感觉、运动评分的比较(分，
±s)
16例胸椎管内外哑铃形肿瘤患者手术前及术后随访时的ASIA感觉、运动评分的比较(分，±s)
| 观察时间 | ASIA感觉评分 | ASIA运动评分 |
|---|---|---|
| 术前 | 179.75±90.45 | 83.25±32.75 |
| 术后3个月 | 194.87±36.75a | 90.56±15.75a |
| 末次随访 | 209.50±19.25b | 94.56±13.75b |
| 统计值 | ta＝2.714, tb＝2.986 | ta＝2.541, tb＝2.463 |
| P值 | <0.01 | <0.01 |
注：ASIA为美国脊髓损伤学会；同一观察指标，a与术前比较，b与术后3个月比较
胸椎管内外哑铃形肿瘤经椎间孔向椎管内外生长，椎管内与脊髓毗邻，椎管外与后纵隔及肺脏相邻。因肿瘤累及范围广，周边重要结构多，手术操作风险较大，需充分暴露肿瘤，多采用后路联合开胸手术切除肿瘤，损伤较大[3,4]。经胸手术后多需行胸腔闭式引流，术后可能并发肺炎及肺不张，影响患者术后呼吸功能[5]。一期切除椎管内外肿瘤能减少脊髓因出血、牵拉、压迫引起的损伤[6]。Grillo等[7]采用同一切口后外侧开胸，先切除胸腔内肿瘤，再完成神经外科操作，显露良好；McCormick[8]采用外侧腔外入路(lateral extra cavity approach)一期切除胸腰椎哑铃形和椎旁肿瘤，术中切断椎旁肌，切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4～6 cm肋骨，切除对侧椎板，避免开胸，但该入路技术要求高，手术耗时长，对脊柱稳定性影响大。Onesti等[9]在外侧腔入路的基础上改良，经椎旁入路切除胸椎哑铃形肿瘤，切口及椎旁肌切开较外侧腔外入路小，但脊柱前外侧暴露不够，若肿瘤累及椎体前方则脊髓减压困难。联合胸腔镜手术切除肿瘤虽然创伤较小，但需经过适当训练的外科医生进行，以避免意外并发症[10]。
胸椎管内哑铃形肿瘤比起其他部位哑铃形肿瘤手术难度更大[11]。脊柱矢状面稳定由前方和后方结构的平衡来维持，后方的骨或韧带结构改变都可能引起脊柱序列失稳[12]。传统的椎板切除术需咬除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构才能够充分显露肿瘤，但因为破坏脊柱后部结构，影响脊柱的生物力学平衡。后路经肋横突入路可从一侧完整显露病变节段椎板、关节突、横突及肋骨，根据肿瘤位置及大小决定切除椎板及肋横突范围，保留了部分后方稳定性。显微镜辅助下手术切除脊柱椎管内肿瘤技术优势明显[13]。显微镜辅助后路经肋横突入路使手术视野清晰，调整显微镜操作角度可减少手术操作盲区，因此，肿瘤切除、神经减压安全，有效避免副损伤。另外，显微镜下可辨认出椎管内静脉丛等细小血管，采用双极电凝止血方便、精准，使术中出血量少。显微镜下肋横突入路既能通过有效暴露减小对脊柱稳定性的影响，又可通过显微手术技术安全彻底切除肿瘤。根据临床经验，笔者认为对于椎管内体积较小的胸椎管哑铃形肿瘤可采用半椎板切除技术，完整显露肿瘤后再分块切除肿瘤。在切除肿瘤时首先要保持肿瘤包膜的完整性，严格在囊内分块切除肿瘤，当肿瘤体积缩小后再逐步分离肿瘤包膜，即可有效减少损伤肿瘤周围结构的危险性，同时完整切除肿瘤。采用半椎板切除技术，保留了棘突、棘上韧带、棘间韧带和对侧椎旁肌肉的止点等脊柱后柱结构，且尽量保留对侧关节突等结构，对脊柱的稳定性影响很小。对于椎管内体积较大的肿瘤应采用全椎板切除术，充分显露肿瘤后分块切除，以免暴露不足盲目操作导致损伤脊髓。后正中入路需要剥离椎旁肌肉，出现多种术后问题。椎板切除部位硬脊膜周围纤维化与瘢痕组织形成，可影响患者的远期疗效。在切除体积较小的椎旁肿瘤时，只需向侧方剥离椎旁肌肉，切除横突及肋骨即可完整显露椎旁肿瘤。然而椎旁肿瘤较大时，笔者采用肌间隙入路，纵向钝性分离椎旁肌并将其向内侧牵拉，即可避免从肌肉起止点剥离肌肉，又可获得较好的肋横突外侧暴露。之后可切除较大范围肋骨，从而充分显露椎旁肿瘤。在显微镜下仔细操作可避免损伤肺壁层胸膜，避免开胸术后血气胸、肺不张的发生。本组患者术后无血气胸及呼吸功能障碍发生，说明该术式减少了术后创伤及恢复时间。
胸椎管内外哑铃形肿瘤以神经源性最常见，多为良性肿瘤。肿瘤一般位于硬膜外，极少数沿神经根侵及硬膜下。但本组16例中2例为恶性肿瘤(1例为黑色素瘤，1例为骨软骨肉瘤)，术前均未获得明确病理诊断，术后神经功能恢复差。术前病变穿刺活检可获得合适的标本，病理诊断准确率达到88%～96%[14,15]。蔡善保等[16]对145例骨肿瘤患者穿刺活检与术后病理诊断结果对照，术前穿刺活检病理正确率为64.5%，阴性率为11.8%，总有效率为88.2%。本组患者中仅1例术后神经功能障碍加重，患者术前肿瘤呈哑铃状生长，MRI提示神经源性肿瘤，术中发现为硬膜下肿瘤，肿瘤与脊髓侵润生长，边界不清，术中在显微镜下操作亦难以分离肿瘤边界，术后神经功能障碍加重，术后病理提示为黑色素瘤。患者预后可能与肿瘤病理性质相关[17]。本组另1例患者术前椎弓根及椎板破坏，考虑为恶性肿瘤，行肿瘤穿刺活检；在等待病理结果过程中患者神经功能障碍加重，由入院时ASIA D级降至ASIA B级，急诊手术后神经功能逐渐恢复，术后3个月恢复至ASIA D级；术前穿刺活检提示为骨软骨瘤，术后病理学检查结果证实为骨软骨肉瘤。该例患者术中发现肿瘤内部大量凝血块，笔者认为神经功能进行性加重可能与恶性肿瘤血供丰富，出血导致肿瘤体积增大压迫脊髓有关。笔者认为，虽然椎管内外哑铃形肿瘤中恶性肿瘤少见，但是患者术后神经功能恢复及预后较差，术前应尽量明确诊断，治疗方法的选择也应慎重。恶性椎管内外哑铃形肿瘤对邻近骨破坏不典型，MRI形态学缺乏特异性，容易误诊，应尽量行穿刺活检明确诊断。
总之，本组对胸椎管内外沟通性哑铃形肿瘤均行一期手术治疗，采用显微镜辅助后路经肋横突入路可完整切除椎管内外肿瘤。根据肿瘤位置及大小可选择合适的椎板、小关节、横突及肋骨的截骨范围，在显微镜辅助下可完整显露并切除肿瘤，从而获得良好的手术疗效，同时又可避免开胸手术对呼吸功能的影响，手术创伤小、术后恢复快、手术安全有效。但本研究样本量较小，且为横断面研究存在一定局限性，仍需进一步深入研究。
