报道1例少见的距下关节内侧脱位伴距骨后突骨折病例的诊断和治疗，探讨距骨后突周围解剖、距下关节内侧脱位伴距骨后突骨折发生机制、诊断及治疗。
回顾性分析1例25岁男性距下关节内侧脱位伴距骨后突骨折患者的临床资料。在PubMed、中国知网、万方数据及维普数据库中，以"距下关节脱位/subtalar dislocation"和"距骨后突骨折/posterior process fracture of talus"为关键词，检索2017年10月前有关距下关节脱位伴距骨后突骨折的相关文献，共纳入6篇6例距下关节脱位伴距骨后突骨折的英文文献报道和1篇1例中文文献报道；结合本例诊治过程，总结该损伤临床及影像学表现、损伤机制、诊断及治疗方法。
本文1例青年男性因车祸伤致右足内翻畸形、疼痛、肿胀、活动受限，正侧位X线平片示右距下关节内侧脱位伴后踝游离骨块，急诊行右距下关节脱位闭合复位石膏固定术。急诊术后X线片示距骨外旋，CT平扫示距跟关节间隙增宽、距骨后突骨折、足舟骨撕脱骨折，择期行右距下关节脱位伴距骨后突骨折切开复位内固定术；择期手术后距下关节及距骨后突复位良好，随访6个月患者踝关节活动可，未诉疼痛。结合文献报道的7例，共8例距下关节脱位伴距骨后突骨折，男7例、女1例，年龄17～52岁，均表现为伤后足内翻畸形、肿胀、疼痛、活动受限；X线示距胫关节稳定，足内翻、距下关节内侧脱位，后踝存在游离骨折块；治疗以切开或闭合复位内固定为主要手术方式；距骨后突解剖复位并石膏固定者术后功能恢复好，无关节不稳、创伤性关节炎等相关并发症。
当足遭受跖屈内翻暴力时距下关节可发生内侧脱位，同时距骨后突遭受距跟韧带的牵拉暴力形成撕脱骨折。距下关节脱位合并无移位或移位≤2 mm的距骨后突骨折可保守治疗，合并距骨后突骨折移位>2 mm应手术治疗，有症状的陈旧性骨折可在关节镜下切除骨折块。
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距下关节脱位是指距跟关节和距舟关节同时脱位，但不累及距胫关节和跟骰关节，临床比较少见，占人体全部关节脱位的1%～2%[1]。距骨后突参与构成后踝关节和距下关节[2]。距骨后突骨折可由撕脱暴力或胫骨后缘直接撞击导致[3,4]。单纯距骨后突骨折少见，因此，临床医生对其认识不足，常误诊为踝关节扭伤[5,6]；而合并有距下关节脱位的距骨后突骨折更为少见，截至本文报道前，仅有英文文献报道6例[7,8,9,10,11,12]和中文文献报道1例[13]。本文报道1例距下关节脱位伴距骨后突骨折患者的诊治过程，结合文献进行复习，分析距骨后突周围解剖，以及距下关节脱位合并距骨后突骨折发生机制、治疗方法等，旨在为临床医生对本病的认识和临床的诊治提供参考。
患者男，25岁，机动车撞伤致右髋及右踝疼痛、肿胀、右足内翻畸形、活动受限2 h于我院急诊就医。骨盆正位及右踝关节正侧位X线片示右髋臼骨折、右距下关节内侧脱位(图1A)、后踝存在游离骨折块(图1B)。急诊行距下关节脱位闭合复位石膏固定术，拟诊"右髋臼骨折，右距下关节脱位"收住入院。专科体格检查：右下肢外旋、屈曲活动受限；右髋部叩击痛；右膝活动可，无压痛、叩击痛；右足及踝肿胀明显，无开放伤无水疱及血疱，活动受限；右胫后动脉及足背动脉搏动好，右足各趾感觉、活动正常。2年前曾因车祸致右股骨干骨折，行右股骨干骨折闭合复位内固定术，否认其他手术及外伤史，入院准备手术治疗。
急诊行距下关节脱位闭合复位石膏固定术，术后右踝关节正侧位X线摄片示：距骨外旋、前后距跟关节间隙增宽、距下关节脱位未完全复位、后踝存在游离骨块(图1C、图1D)；CT平扫检查示右距骨后突骨折，骨折块相对距骨体向后内侧移位>2 mm，骨折块与距骨体间隙可见一小粉碎骨块(图1E、图1F)，右足舟状骨骨折、骨折块无明显移位(图1G)。
入院后积极术前准备，伤后第5天全身麻醉下行右髋臼骨折切开复位内固定术。初期患者要求保守治疗距下关节脱位伴距骨后突骨折，伤后第27天同意手术，即行椎管内麻醉下距下关节脱位伴距骨后突骨折切开复位内固定术。患者仰卧，右大腿近端绑缚止血带。经跗骨窦切口直视下复位距下关节，2枚克氏针经皮固定距下关节。沿胫骨后肌肌腱走行，取内踝后缘与跟腱内侧缘中点纵行切口，分离踝管(图1H)，向后牵开神经血管束，切开后踝关节囊，见距骨后突骨折块与距骨体分离，距骨后突完整，距跟韧带未断裂，距骨后突维持与跟骨的相对关系。清除骨折端血肿和游离碎骨块，复位距骨后突，克氏针临时固定；2枚螺钉经距骨后突拧入距骨体，并将螺钉头埋入皮质骨，入钉方向与骨折面垂直，螺钉避免打入距下关节。逐层缝合，术后石膏固定4周。术后X线片示：距骨后突骨折及距下关节脱位解剖复位，内固定物位置良好，无松动脱落及断裂情况(图1I、图1J)；CT示距骨后突骨折块复位良好，无移位，内固定在位且牢固固定(图1K、图1K)。
纳入本文1例及文献7例，共有8例距下关节脱位伴距骨后突骨折患者，其中男性7例，女性1例；年龄17～52岁。临床表现为足内翻畸形、疼痛、肿胀、活动受限，8例患者均为距下关节内侧脱位伴距骨后突骨折，X线及CT示距胫关节稳定，距骨外旋，距跟关节间隙增宽，距下关节内侧脱位，距骨后突骨折。见表1。
8例距下关节脱位伴距骨后突骨折患者病例资料
8例距下关节脱位伴距骨后突骨折患者病例资料
| 病例 | 参考文献 | 年龄 | 性别 | 受伤原因及 踝关节状态 | 临床症状 | 诊断 | 治疗 | 随访 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Park[7] | 50 | 男 | 高处坠落伤，右足跖屈位受伤 | 右踝疼痛、肿胀、畸形 | 右距骨后突骨折，右距下关节内侧脱位 | 切开复位2枚3.0 mm无头加压螺钉固定 | 术后13个月踝关节活动恢复至伤前活动水平 |
| 2 | Chen[8] | 52 | 女 | 摩托车事故伤 | 踝关节肿胀、畸形 | 距舟关节脱位、距跟关节脱位，距骨后突骨折 | 切开复位，1枚微型螺钉固定 | 术后32个月复查，骨折愈合，患侧活动范围同健侧 |
| 3 | Naranja[9] | 26 | 男 | 高处坠落伤 | 右足疼痛、肿胀、畸形，外踝1 cm开放伤口 | 右距骨后突骨折伴距下关节内侧脱位 | 切开复位，1枚4.0 mm空心螺钉固定 | 术后8个月，踝关节偶有疼痛，无活动受限，距下关节外展活动受限 |
| 4 | Ebraheim[10] | 27 | 男 | 交通事故伤 | 全身多发伤，多处骨折 | 右距下关节内侧脱位，右距骨后突骨折 | 切开复位，2枚Herbert螺钉固定 | 术后1年距下关节及踝关节活动可 |
| 5 | Mao[11] | 31 | 男 | 剧烈运动损伤，右足跖屈位受伤 | 右足内翻畸形、疼痛、肿胀，活动受限 | 右距骨后突骨折，舟状骨骨折，距下关节脱位，距舟关节脱位 | 闭合复位，经皮4.5 mm空心钉固定 | 术后6个月右踝关节活动正常，CT示骨折愈合，无创伤性关节炎 |
| 6 | Liu[12] | 17 | 男 | 剧烈运动损伤 | 左足及左踝疼痛、肿胀、畸形 | 左距骨后突骨折，距下关节内侧脱位 | 切开复位，3枚可吸收螺钉固定 | 术后12个月MRI示骨折无缺血性坏死及创伤性关节炎 |
| 7 | 韩海元[13] | 43 | 男 | 未提及 | 左足内翻畸形、肿胀、压痛 | 左足距骨周围脱位并距骨后突骨折 | 切开复位，空心钉固定 | 术后3个月骨折线模糊，术后6个月关节活动度满意 |
| 8 | 本例 | 25 | 男 | 机动车撞伤 | 右踝疼痛、肿胀、畸形 | 右距骨后突骨折，右距下关节脱位，右足舟骨撕脱骨折 | 切开复位，松质骨螺钉固定，克氏针固定距下关节 | 术后3个月骨折愈合，术后6个月美国足踝关节协会评分为优 |
7例患者为高能量暴力损伤，其中2例患者为剧烈运动时扭伤致距下关节脱位伴距骨后突骨折，2例患者从高处坠落导致距下关节脱位合并距骨后突骨折，3例患者由交通事故导致；1例未报道患者具体受伤原因。见表1。
7例患者采用切开复位内固定术治疗距下关节脱位伴距骨后突骨折，其中2例采用空心钉固定，2例采用无头加压螺钉固定，2例采用普通螺钉固定，1例采用可吸收螺钉固定；1例患者采用闭合复位经皮空心钉内固定术治疗。随访时间3～32个月，患者踝关节及距下关节恢复正常活动。见表1。
术后X线及CT示距跟关节间隙恢复，距下关节复位良好，距骨后突解剖复位，内固定牢固。术后2周(距车祸伤后石膏固定6周)去掉石膏。术后4周拔除克氏针并开始患肢无负重下功能锻炼。术后3个月复查踝关节及距下关节活动度可，无关节不稳及关节僵硬。术后6个月踝关节及距下关节活动度已恢复至伤前水平，患者活动时未诉后踝疼痛及压痛，美国足踝关节协会评分为优。CT示距骨后突骨折线模糊，骨折愈合，未见创伤性关节炎及缺血性坏死表现。
距下关节包括距舟关节和距跟关节，距骨在上，跟骨在下，距骨头位于舟状骨窝内。距下关节分为两个腔：距舟(距跟舟)关节形成前侧腔，距跟关节形成后侧腔。距下关节由周围韧带网维持固定[14]，运动轴方向为由后外侧向前内侧，由下向上。胚胎6个月距骨出现第一个骨化中心，部分儿童8～11岁距骨后突出现第二骨化中心，1年后骨化中心与距骨体骨性连接，形成距骨后突，发育过程中若骨化中心未与距骨体骨性连接，则形成距后三角骨，常为双侧性[15,16]。距骨后突由内侧结节和外侧结节构成，内外侧结节间形成一结节间沟，有
长屈肌腱通过，外侧结节形态较大，附着后距腓韧带、距跟韧带；内侧结节附着距胫韧带、距跟韧带[17]。距骨后突组成后踝关节及距下关节[2]，内外侧结节的下表面共同组成距下关节顶部后侧1/4关节面[17,18]。跟腱位于距骨后突正后方，距骨、跟骨、后踝关节囊、三角韧带及部分距骨后突构成跗管底部。跗管内容物由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经及拇长屈肌腱，跗管顶部为屈肌支持带，浅层有隐神经通过。距骨后突外侧结构为腓骨肌总腱鞘包裹着腓骨长、短肌腱，腓骨短肌腱在前，腓骨长肌腱在后；行至跟骨外侧面时，腓骨肌总腱鞘分为二鞘，包裹二腱；当其弓形绕过踝关节外侧时，腓骨肌上下支持带维持其于原位，浅层有腓肠神经通过[19]。
距下关节内侧脱位的损伤机制为[1]：受伤时足处于跖屈内翻位，距骨外旋导致背侧距舟韧带断裂并导致距舟关节脱位；距骨外旋使跗骨窦持续增宽，并且使距跟骨间韧带外侧部分紧张、撕裂，导致前侧距跟关节脱位；距骨外旋张力持续增高导致其余距跟骨间韧带断裂及后侧距跟关节脱位。单纯的距骨后突骨折有两种可能的损伤机制：Cedell[3]认为，撕脱暴力导致距骨后突骨折，足旋前位且踝关节极度背伸致距胫韧带张力突然增高，由距骨止点处牵拉内侧结节，导致内侧结节部分或全部与距骨体分离，形成骨折[3,20,21]。一些文献[4,6,22,23]报道了距骨后突骨折，患者受伤时足处于跖屈-旋后位，与撕脱骨折的致伤机制不符。Albert等[6]认为，足旋后位-踝关节极度跖屈时，胫骨后缘和跟骨后缘夹击撞击距骨后突，导致距骨后突劈裂或粉碎骨折。根据损伤机制和骨折块形态，距骨后突骨折可以分为三型：(1)撕脱骨折；(2)劈裂骨折；(3)粉碎骨折。劈裂骨折通常不发生移位，粉碎骨折多数会发生移位[4]，而撕脱骨折处于两者之间[6]。本例患者X线及CT检查可见距下关节脱位合并距骨后突骨折，距骨后突完整且移位较明显，同时合并有足舟状骨骨折，舟状骨无明显移位；术中切开关节囊可见距骨后突骨折块与距骨体分离，距骨后突完整，距跟韧带未断裂，距骨后突维持与跟骨的相对关系；可能的损伤机制是患者足跖屈内翻位受伤时强大的距骨外旋力量导致距下关节内侧脱位，同时距跟骨间韧带极强的张力牵拉导致距骨后突撕脱骨折，距舟韧带极高的张力牵拉导致舟状骨撕脱骨折。
距下关节脱位的临床表现为踝关节畸形、疼痛、肿胀，正侧位X线片可显示下胫腓关节、跟骨与距骨的相对关系，结合临床表现和X线检查可诊断距下关节脱位。单纯的距骨后突骨折表现为后踝部疼痛，局部肿胀、压痛，常误诊为踝关节扭伤[22,24]。标准正侧位X线片常常无法显示距骨后突骨折：正位时距骨体遮挡后侧骨折块，侧位时骨折块在X线片上与外踝重叠。Ebraheim等[10]发现在45°和70°斜位X线片上不同骨折切线和翻转角度的内侧结节骨折块显影明显，对于怀疑距骨后突骨折的患者应行斜位X线检查。复位距下关节脱位后若仅行X线检查可能会掩盖距骨后突骨折，导致漏诊，因此应行踝关节CT检查[25]。CT扫描可显示距骨后突骨折块的大小、位置、移位情况，是诊断距骨后突骨折的金标准。同时，距骨后突外侧结节骨折还应与距后三角骨鉴别，通过CT扫描可鉴别：距骨后突外侧结节骨折线较锐利、皮质不连续，距后三角骨形态较规则，皮质连续，边缘光滑圆润。此外，距下关节脱位复位后还应考虑行MRI检查[26]，以评估周围软组织损伤及神经血管束损伤情况，并及时评估韧带损伤情况。
距下关节脱位伴距骨后突骨折的患者应急诊行闭合复位固定术，争取恢复距下关节正常解剖结构以避免严重软组织损伤和神经血管损伤[1,14]。复位后行X线及CT检查，距下关节复位良好且距骨后突骨折无移位或移位≤2 mm的病例可继续行保守治疗[4,20,27]，具体方法为：下肢支具或石膏固定6周，避免负重，拆除石膏后部分负重2周，然后进行完全负重踝关节活动训练。
存在较大的或移位的骨折块时应手术治疗。手术指征包括：(1)<4周的新鲜骨折；(2)骨折移位>2 mm；(3)骨折块较大；(4)距下关节损伤；(5)无感染，无严重软组织损伤，无严重并发症[9,18,27]。Hsu等[27]报道具体手术方法为：在患肢内侧应用单杆外固定架持续牵引，Schanz钉分别位于胫骨和跟骨结节，外固定架跨过距下关节。于胫骨后缘和跟腱内侧缘连线中点做纵行切口，切开屈肌支持带，其下为神经血管束(图2A)，向后牵开神经血管束，注意保护胫后神经跟垫支，通过
趾活动可确认
长屈肌腱(图2B)并向后牵开。切开内踝关节囊，可以看见整个距骨后突，背伸踝关节可以帮助显露清楚骨折端，保留较完整的骨块，复位骨折端，螺钉固定。距骨后突骨折为2～3个大骨折块的骨折，可以用2.0～2.4 mm无头螺钉固定，螺钉应做埋头处理；复杂的粉碎骨折可使用2.0 mm微型钢板固定，钢板应放置在距骨后突后缘以避免刺激软组织。术中应彻底清理关节间隙内的骨折碎片，1～2 mm的骨折块可直接切除。术后石膏固定避免负重6周，逐渐恢复功能锻炼。
漏诊的骨折常常形成陈旧性骨折，导致慢性后踝疼痛和跗管综合征[6,27,28]，应切除骨折块。若外结节骨化中心未与距骨体骨性连接形成距后三角骨，则可能发生距后三角骨综合征，表现为后踝疼痛，也应切除游离骨块。关节镜下切除骨块是安全且有效的手术方式[16]，具体方法为：沿内外踝尖水平划线，在跟腱两侧边缘1 cm处开口。首先，在内侧入口置入内窥镜，刨刀从外侧进入，在内窥镜指引下清除骨块周围软组织，这样可避免损伤内侧神经血管束；然后，在骨块外侧结构显露清楚后，内窥镜与刨刀互换位置，刨刀在内窥镜指引下避开内侧神经血管束并清除内侧软组织，待骨块完全显露清楚后用高速磨钻处理骨块并将碎渣吸出。Weiss等[16]应用此方法治疗24例患者，术后美国足踝关节协会评分从55.3分升至92.3分，术后单一评估数值评价得分(single assessment numeric evaluation score, SANE)评分平均为90分；仅有1例存在胫后神经跟垫支损伤，其余患者均无并发症。
总的来说，距下关节脱位合并距骨后突骨折病例非常少见。距下关节脱位诊断较简单，复位距下关节脱位后，距骨后突骨折常常在正侧位X线平片显示不清，导致漏诊或误诊，对于怀疑骨折的患者应及时行CT及MRI检查。距骨后突骨折移位>2 mm应及时手术，恢复距下关节解剖复位，避免骨不连及创伤性关节炎的发生，并应用石膏固定4～6周以保证距周韧带的良好愈合。
