对比3种不同路径置管溶栓联合髂静脉腔内治疗髂静脉受压综合征(IVCS)合并急性下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床疗效。
回顾性分析蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院及蚌埠医学院第一附属医院血管外科2011年7月—2017年9月收治的63例IVCS合并急性DVT患者的临床资料，其中，男33例、女30例，年龄28～70岁。按照置管入路不同将63例患者分为A、B、C组，每组21例。其中A组经小隐静脉入路置管溶栓，B组经腘静脉入路置管溶栓，C组经胫后静脉入路置管溶栓。3组患者溶栓治疗后造影发现左髂静脉均存在不同程度的狭窄，即予髂静脉球囊扩张及支架置入。对比3组患者成功置管时间、置管成功率、临床并发症发生情况、溶栓时间、溶栓效果评分、患肢健肢周径差，根据溶栓效果评分计算深静脉再通率，根据患肢健肢周径差计算患肢消肿率。
A、B、C组置管成功率分别为90.5%(19/21)、100.0%(21/21)、100.0%(21/21)，成功置管时间分别为(33.04±8.96)min、(43.15±12.97)min、(5.68±1.25)min，并发症生发生率分别为13.3%(3/19)、3.3%(1/21)、3.3%(1/21)。3组间比较，C组成功置管时间少于A、B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；而置管成功率、并发症生发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。3组患者溶栓后评分均明显低于溶栓前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；溶栓术后患肢肿胀均明显消退，溶栓后第7天患肢健肢周径差均较溶栓前显著减少，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。3组间比较，溶栓时间、溶栓前后的评分、深静脉再通率、溶栓前后患肢健肢大腿周径差、患肢消肿率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。63例患者中59例获随访6～24个月，平均12.7个月。随访期间定期检查，患者均未出现异常情况以及复发。末次随访时，静脉造影或彩超检查提示患肢深静脉病变段均无堵塞，血流畅通；37例盆腔侧支循环中，6例盆腔侧支血管明显减少、31例完全消失，髂静脉均通畅。
3种不同入路置管溶栓治疗IVCS合并急性DVT具有相同的治疗效果，经胫后静脉入路置管溶栓在置管时间上有明显优势，临床上应根据患者的具体情况选择个体化的治疗方式，降低并发症，达到更好的治疗效果。
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下肢静脉血栓形成作为血管外科常见病，因具有较高的病死率而备受临床关注，其中以髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrime, IVCS)最具代表性[1,2]。IVCS是由右侧髂动脉压迫左侧髂总静脉导致静脉回流受阻，进而引起的一系列下肢静脉功能不全的临床症状。在IVCS的治疗上，手术切开取栓术不仅效果不佳，而且术后抗凝等治疗容易导致切口出血、感染；而系统溶栓治疗由于见效慢，且无法避免深静脉血栓后综合征也备受争议。随着微创技术在临床的广泛应用与发展，置管溶栓治疗IVCS取得较好效果，但是对其入路方式仍存在争论[3]。本研究比较临床3种不同路径置管溶栓联合介入治疗IVCS合并急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的临床效果，旨在为此类患者的临床治疗提供相关参考依据。
回顾性分析蚌埠医学院附属蚌埠市第一人民医院及蚌埠医学院第一附属医院血管外科2011年7月—2017年9月收治的63例IVCS合并急性DVT患者的临床资料。病例纳入标准：(1)经下肢血管彩超和深静脉顺行造影检查确诊；(2)直腿伸踝试验(Neuhof征)和压迫腓肠试验(Homans征)均阳性[4]；(3)病程<14 d；(4)单侧中央型或混合型IVCS患者；(5)行置管溶栓联合介入治疗；(6)患者均签署手术知情同意书。病例排除标准：(1)存在入路禁忌者；(2)严重凝血功能障碍者；(3)肿瘤晚期患者或预期生存期不足1年患者；(4)陈旧性DVT患者。
纳入63例患者，男33例，女30例；年龄28～70岁。患者均为突发下肢肿胀伴疼痛入院，有不同程度的下肢凹陷性肿胀、活动受限，58例患肢皮肤发紫、张力高，但皮肤温度低。病程4～10 d。左下肢35例、右下肢28例。其中合并症状性肺动脉栓塞患者2例，盆腔侧支循环者37例。按照置管入路不同分为A、B、C组3组，每组21例。其中，A组经小隐静脉入路置管溶栓，B组经腘静脉入路置管溶栓，C组经胫后静脉入路置管溶栓。3组患者的性别构成、年龄、病程、患肢侧别、手术方式等一般资料差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1 。
3组IVCS合并急性DVT患者一般资料比较
3组IVCS合并急性DVT患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 病程(d， ±s) | 患肢侧别(例) | 髂静脉介入治疗方式(例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左下肢 | 右下肢 | 球囊扩张术 | 支架置入术 | ||||
| A组 | 21 | 12 | 9 | 48.1±11.4 | 6.3±1.8 | 11 | 10 | 8 | 13 |
| B组 | 21 | 11 | 10 | 48.7±11.2 | 6.6±1.5 | 12 | 9 | 7 | 14 |
| C组 | 21 | 10 | 11 | 47.8±11.7 | 6.4±1.6 | 12 | 9 | 9 | 12 |
| 统计值 | χ2＝0.382 | F＝0.702 | F＝0.686 | χ2＝0.129 | χ2＝0.404 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
注：IVCS为髂静脉受压综合征；DVT为下肢深静脉血栓形成；A组为经小隐静脉入路置管溶栓；B组为经腘静脉入路置管溶栓；C组为经胫后静脉入路置管溶栓
局部麻醉。常规经健侧股静脉穿刺并置入Terumo导管鞘，行导管造影，确定两侧肾静脉开口具体位置，以及下腔静脉是否存在畸形、变异或血栓，测量下腔静脉横径大小。在低于较低侧肾静脉开口1 cm位置置入可回收腔静脉滤器[(Aegisy腔静脉滤器，中国先健科技(深圳)有限公司)]，术后2～3周取出腔静脉滤器。
A组：患者仰卧位，于患肢外踝和跟腱间行纵切口并充分显露小隐静脉，取4F～5F导管鞘置入，借助单弯导管和超滑导丝路途引导进入腘、股静脉。再次造影确诊血栓情况后继续置入至髂总静脉近下腔静脉，交换导丝取20～50 cm Unifuse溶栓导管置入侧孔。B组：患者取侧卧位，通过超声引导于患者腘窝横纹下方约2 cm腘动脉内侧以微穿刺针进行腘静脉穿刺，若患肢肿胀严重可按解剖标志取腘窝横纹下方2 cm外偏2 cm处向内尝试腘静脉穿刺，穿刺成功后参照A组方法置入溶栓导管。C组：患者仰卧位，采用经胫后静脉入路置管，取患肢内踝与跟腱中线处向脚趾方向做弧形切口并充分显露胫后静脉，选择胫后静脉较粗部位进行穿刺，参照A组方法置入溶栓导管。
3组患者均经溶栓导管持续匀速泵入尿激酶进行溶栓治疗，24 h泵入尿激酶总量控制在(45～100)×104 U。所有患者每日检测凝血指标，如血纤维蛋白原<0.8 g/L则立即停止溶栓治疗。取肝素钠50 mg溶于生理盐水50 mL，经溶栓导管以2 mL/h的速度持续泵入，并以肝素盐水(肝素钠100 mg＋生理盐水500 mL)20 mL每日4次脉冲式冲管，预防溶栓导管内血栓阻塞。
3组患者于溶栓后1～3 d根据患者的临床表现以及Unifuse溶栓导管型号的不同，将部分导管后撤约15 cm，并每3 d经溶栓管造影检查1次，判断溶栓效果，具体置管溶栓时间依据再次造影血栓残留情况而定。
根据造影检查，判断溶栓效果，如股、腘静脉血栓溶解不彻底，则继续溶栓，一般溶栓导管留置不超过10 d；如远端股、腘静脉血栓溶解较为彻底，则可处理病变的髂静脉。
3组患者溶栓后造影检查显示髂静脉残余狭窄均超过30%、侧支血管循环明显、髂内静脉系统显影后行髂静脉胫内治疗。经患肢股静脉穿刺置入导管鞘，交换进入单弯导管、导丝后将导丝置入下腔静脉，在髂静脉狭窄或堵塞部位由近及远造影检查，进一步确定髂总静脉入口及狭窄或堵塞范围。根据远端髂总静脉的直径选择合适直径的球囊对髂静脉病变处进行扩张[4]，扩张后撤除球囊导管，经导管鞘再次造影，观察髂静脉球囊扩张处无造影剂外渗，并再次确认髂静脉病变位置；依据髂总静脉远端直径及病变长度选取合适尺寸支架植入，植入支架后再次造影显示造影剂顺利通过原病变段。
介入术后利用弹力绷带对患肢进行包扎或嘱患者穿弹力袜，并在床上进行踝关节屈伸运动以促进静脉回流；同时继续给予尿素酶、低分子肝素、华法令等药物治疗。患者出院后继续给予华法令口服12个月，随访期间定期进行凝血指标检测，并依据检测结果调整华法林用量，确保国际标准化比值保持在2.0～3.0。术后定期复查，每6个月复查静脉造影或下肢深静脉彩超，观察患肢深静脉通畅情况。
对比3组患者成功置管时间、置管成功率、临床并发症发生情况、溶栓时间、溶栓效果评分、患肢健肢周径差，根据溶栓效果评分计算深静脉再通率，根据患肢健肢周径差计算患肢消肿率。
置管成功：术后造影示血流全部恢复或基本恢复，侧支循环消失，管壁光滑；置管失败：术后造影示血流并未恢复，存在大量侧支循环，管壁不光滑。成功置管时间：从切开皮肤或者腘静脉穿刺开始，至术后造影显示置管成功的时间。
溶栓时间：术后每3天造影观察血栓溶解情况，根据造影情况调整溶栓导管的位置，从开始溶栓治疗至造影显示血栓完全消失为溶栓时间。
溶栓效果评分标准[5]：于溶栓前和拔出溶栓导管后进行造影检查评价溶栓效果，将患肢深静脉分为髂外静脉、股总静脉、近端股浅静脉、远端股浅静脉和腘静脉5段分别进行评分，其中静脉完全通畅计为0分，部分通畅计为1分，完全阻塞计为2分，5段静脉评分之和为溶栓效果评分。
深静脉再通率(%)＝(溶栓前评分－溶栓后评分)/溶栓前评分×100%
患肢消肿率[6]：于置管溶栓前和溶栓治疗后第7天在髌骨上缘20 cm位置测量患者双侧大腿周径，计算患肢与健肢周径差，根据患肢健肢周径差计算患肢消肿率。
患肢消肿率(%)＝(溶栓前患肢健肢周径差－溶栓后患肢健肢周径差)/溶栓前患肢健肢周径差×100%
应用SPSS 19. 0统计软件对数据进行分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3组患者术中均无并发症和无症状性肺动脉栓塞发生。A组患者有2例因导管无法通过小隐静脉而转为经腘静脉入路置管溶栓，置管成功率90.5%(19/21)；而B、C组均顺利完成操作，置管成功率均为100%(21/21)。A组患者发生切口渗血1例、置管区麻木2例；B组患者发生穿刺血肿1例，C组患者发生切口渗血1例。其中渗血及血肿者均给予弹力绷带进行包扎后好转，置管区麻木考虑腓肠神经损伤而导致。3组间比较，C组成功置管时间明显少于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；而置管成功率、并发生发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
3组IVCS患者成功置管时间、置管成功率及并发症发生情况比较
3组IVCS患者成功置管时间、置管成功率及并发症发生情况比较
| 组别 | 例数 | 成功置管时间(min,  ±s) | 置管成功[例(%)] | 并发症(例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 穿刺血肿 | 切口渗血 | 置管区麻木 | 合计(%) | ||||
| A组 | 21 | 33.04± 8.96a | 19( 90.5) | 0 | 1 | 2 | 3(15.8) |
| B组 | 21 | 43.15±12.97a | 21(100.0) | 1 | 0 | 0 | 1( 4.8) |
| C组 | 21 | 5.68± 1.25 | 21(100.0) | 0 | 1 | 0 | 1( 4.8) |
| 统计值 | F＝10.716 | χ2＝0.068 | χ2＝1.578 | ||||
| P值 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | ||||
注：IVCS为髂静脉受压综合征；A组为经小隐静脉途经入路置管溶栓；B组为经腘静脉途经入路置管溶栓；C组为经胫后静脉途经入路置管溶栓；与C组比较，aP<0.05
3组患者溶栓后溶栓效果评分均明显低于溶栓前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；溶栓术后患肢肿胀均明显消退，溶栓后第7天患肢健肢周径差均较溶栓前显著减少，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。3组间比较，溶栓时间、溶栓前后的溶栓效果评分、深静脉再通率、溶栓前后患肢健肢大腿周径差、患肢消肿率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。
3组IVCS患者患肢深静脉溶栓情况比较(
±s)
3组IVCS患者患肢深静脉溶栓情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | 溶栓时间(d) | 溶栓效果评分(分) | 深静脉再通率(%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 溶栓前 | 溶栓后 | t值a | P值 | ||||
| A组 | 19 | 4.51±2.21 | 8.85±1.01 | 1.16±0.91 | 24.656 | <0.05 | 86.7±10.4 |
| B组 | 21 | 4.56±2.25 | 9.04±0.90 | 0.77±0.72 | 32.881 | <0.05 | 91.8± 8.0 |
| C组 | 21 | 4.53±2.24 | 8.98±1.05 | 1.16±0.78 | 27.397 | <0.05 | 87.1± 8.1 |
| F值 | 0.428 | 0.224 | 1.328 | 1.097 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
| 组别 | 例数 | 患肢健肢大腿周径差(cm) | 患肢消肿率(%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 溶栓前 | 溶栓后7 d | t值a | P值 | |||
| A组 | 19 | 5.83±0.97 | 1.28±0.63 | 18.027 | <0.05 | 78±11 |
| B组 | 21 | 5.85±1.05 | 1.02±0.72 | 17.385 | <0.05 | 81±13 |
| C组 | 21 | 5.68±1.25 | 1.16±0.88 | 13.550 | <0.05 | 78±16 |
| F值 | 0.186 | 0.154 | 1.233 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
注：IVCS为髂静脉受压综合征；A组为经小隐静脉入路置管溶栓；B组为经腘静脉入路置管溶栓；C组为经胫后静脉入路置管溶栓；a为配对t检验
63例患者中59例获随访6～24个月，平均12.7个月。随访期间患者均能严格遵医嘱进行相关锻炼以及定期检查，未出现任何异常情况以及复发。末次随访时，静脉造影或彩超检查提示患肢深静脉病变段均无堵塞，血流畅通；37例盆腔侧支循环中，6例盆腔侧支血管明显减少，31例完全消失，髂静脉均通畅。
目前，IVCS并发DVT的主要治疗方式有药物保守治疗和手术治疗两种。药物保守治疗中的基础抗凝和外周静脉溶栓虽属于对症治疗，花费较低，但有肺栓塞的风险，且血栓后综合征的发生率高。传统手术治疗只是单纯解除血管压力或解除血管狭窄，远期效果并不理想，而且还存在创伤大、恢复慢、并发症多、易复发等缺点，尤其对合并DVT患者实施传统手术的风险更加显著。随着微创技术的不断发展和进步，静脉腔内介入治疗凭借创伤小、操作简单、效果明显等优势而颇受患者的青睐，但临床在实施腔内介入治疗的入路方式上仍存在较多争议[7]。
不同入路方式的选择，各有优缺点。由于小隐静脉的解剖学位置较为固定和表浅，周围无重要结构，采用小隐静脉入路时，无需进行肢体制动且创伤较轻；但小隐静脉并非全部注入腘静脉，盲目穿刺的风险率较高，容易导致切口感染等并发症[8]。因此，陈国平等[9]在研究中提出临床应用该入路时，需要穿刺足背静脉并完成下肢静脉顺行造影。本研究中，A组有2例因导管无法通过小隐静脉而转为经腘静脉入路置管溶栓，笔者分析原因，可能与血管的解剖变异有关。腘静脉入路同样凭借位置表浅、血管走行较为固定以及穿刺成功率高等特点成为置管溶栓治疗的最佳入路途径。李炜淼等[10]利用B超定位后穿刺腘静脉治疗DVT，取得了较为理想的治疗效果，并指出腘静脉入路属于顺行置管，不必担心静脉瓣的阻碍以及损伤，因此疗效明显且术后血栓复发率较低。但腘静脉入路不足之处在于[11]：(1)患者必须侧卧位或俯卧位，因此肥胖、骨折、高龄患者或孕妇无法顺利进行操作，容易导致腘动脉、腘神经损伤；(2)溶栓导管位置有限制，若高于腘窝平面，则置管后下肢严禁屈曲，患者只能强制卧床，因此适应证范围较为狭窄。通过胫后静脉入路置管溶栓治疗，由于入路的方式多样，切开或穿刺皆可，因此手术指征较广，且术中不需要进行体位变化，不仅降低了穿刺并发症，而且溶栓范围广，适合于混合型血栓或全肢型血栓[12]。张力等[13]提出，由于胫后静脉起始位置固定，属于顺行置管，可在切开后经胫后静脉穿刺置管，也可在"路图"模式引导下进行胫后静脉穿刺；这两种方式都能够有效避免对静脉瓣膜的损伤，同时也能避开腘动脉和下肢神经，使得穿刺并发症的发生率显著下降。但胫后静脉入路的缺点也较为明显，大部分患者胫后静脉的暴露都需要手术切开，需特别注意预防术后切口感染和出血，且在穿刺时也要高度警惕胫后动脉损伤的风险。
DVT形成往往伴随着髂静脉病变，因此在置管溶栓后给予患者血管腔内介入治疗显得尤为必要。血管腔内治疗技术在临床上以骼静脉球囊扩张以及支架置入术应用最为广泛，在置管溶栓后给予患者血管腔内介入治疗，既能改善下肢髂静脉血液动力学状态，又能够纠正解剖学结构的异常，可以有效降低远期血栓后综合征的发生率。
综上所述，随着微创技术的不断进步，不同入路途径下完成清除血栓以及解除髂静脉血管异常狭窄或闭塞状态，均具有较好的临床疗效，经胫后静脉入路置管溶栓在置管时间上有明显优势，临床上应根据患者的具体情况选择个体化的治疗方式，达到更好的治疗效果。
