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患者女，57岁，腰部及右下肢疼痛15年，加重4个月，在当地医院保守治疗效果不佳。2017年8月18日就诊于新疆医科大学第一附属医院，以腰椎管狭窄症收治。既往有糖尿病病史4年，一直使用胰岛素和降糖药物控制。体格检查：患者步入病房，脊柱外观正常，L1/2、L2/3、L3/4、L4/5椎旁压痛、叩痛，双侧坐骨神经出口处压痛，双侧直腿抬高试验、加强试验阴性，双下肢肌张力正常，髂腰肌、股四头肌、胫前肌、小腿三头肌、踇背伸肌肌力均5级，双下肢皮肤感觉未见异常，双膝、踝反射正常，双侧髌、踝阵挛以及双侧Babinski征、Hoffman征均阴性。入院初步诊断：腰椎管狭窄症、2型糖尿病。血液常规、生化、凝血以及免疫等检查均正常。腰椎CT显示：腰椎退行性变；L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出，继发椎管狭窄。腰椎MRI提示：L3/4椎间盘膨出；继发性椎管狭窄；T11/12椎间盘突出；T10/11椎间盘水平黄韧带增厚；T11椎体水平后方椎管内异常信号。再次追问病史：患者有胸部束带感，其中右侧更明显，腹壁反射上、中、下阴性，大小便无异常。肿瘤标记物未见异常。颈胸椎增强MRI显示：T11椎体水平椎管内异常信号，考虑神经源性肿瘤可能；颈椎退行性改变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出；胸椎退行性改变，T9～11椎间盘水平黄韧带肥厚；T11/12椎间盘水平脊髓可疑受压变性。见图1A, 图1B, 图1C, 图1D, 图1E, 图1F, 图1G, 图1H。诊断：T11节段椎管占位、胸椎黄韧带骨化症并胸椎管狭窄、腰椎管狭窄症、2型糖尿病。
患者于2017年9月1日在全身麻醉下行下胸椎(T9－12)全椎板减压、漂浮骨化的黄韧带、T11节段椎管肿瘤切除、内固定术。手术遵循"用神经剥离子边探查边减压"的原则，将T9～12的椎板和骨化黄韧带逐渐缩小化，断开连接部，使骨化的黄韧带连同薄化的椎板漂浮(图1I)。处理完毕后，残留3个漂浮骨化的黄韧带块，硬膜囊膨起，压迫解除(图1J)。在显微镜下探查，见肿瘤位于硬膜下髓外右侧后方，呈椭圆形，大小约为1.0 cm×0.6 cm×0.3 cm，乳白色瘤体；小心分离瘤体及其蒂部，分成4部分全部切除，双极电凝反复烧灼蒂部累及的硬脊膜，明胶海绵髓外止血，严密缝合硬脊膜。生理盐水反复冲洗术区后，安装椎弓根螺钉的连接棒并拧紧，将棘突和椎板加工成骨粒植入横突间，放置引流管1根，依次缝合切口。术后病理诊断为脊膜瘤。
术后患者取头低足高仰卧位，忌翻身。术后补充白蛋白，给予拉氧头孢抗感染至切口完全愈合，生理盐水维持，防止低颅压性头痛。术后第3天拔除术区引流管，严密缝合引流管口，局部给予毛巾加压。观察切口有无脑脊液渗漏，拔管5 d后佩戴支具保护下地。复查X线片显示内固定位置良好，腰腿痛症状明显改善，无脊髓神经功能加重，见图1K。术后随访3个月，腰腿痛症状无加重，无神经功能损害，行走能力明显改善，继续密切随访。
下胸椎黄韧带骨化症和胸椎管内肿瘤均可导致胸椎管狭窄，造成脊髓压迫，在临床中以单病种发病较为常见，两者同时发病确属少见。笔者在现有的文献资料中并没有寻找到下胸椎黄韧带骨化症和胸椎管内脊膜瘤有直接、间接关系的证据[1,2,3,4,5]。然而有文献报道，黄韧带骨化所致的胸椎管狭窄症和胸椎管内脊膜瘤都好发于下胸椎段，且好发于55～60岁的女性[6]。因此，临床工作中，对于存在胸椎黄韧带骨化症的患者，应高度警惕脊膜瘤的存在可能。
下胸椎黄韧带骨化症和胸椎管内脊膜瘤因骨化的黄韧带和瘤体压迫脊髓，主要表现为下肢的上运动神经元性损害，下肢深反射活跃亢进、出现踝阵挛、病理征等痉挛性改变[7]。本例患者症状表现的不明显，首发症状为腰部及右下肢疼痛，未发现有价值的阳性体征；腰椎MRI检查发现T11节段骨化黄韧带压迫硬膜囊，且T11椎体水平椎管内异常信号，推测该病例的颈胸段存在异常的可能，通过补充颈胸椎增强MRI进而得到证实。因此，笔者认为：下胸椎黄韧带骨化症和胸椎管内脊膜瘤的诊治特点为早期以感觉障碍为主，症状不典型，易漏诊、误诊而错过最佳治疗时间；一旦发现感觉障碍的征象，应及时行全脊柱MRI检查，有助于早期诊断。对于合并氟骨病、颈椎后纵韧带骨化症、强直性脊柱炎等全身骨化性疾病的患者，要考虑到胸椎黄韧带骨化症的可能[8]。
胸椎黄韧带骨化症的手术方法很多，有漂浮法、薄化揭盖式法[9]、经根黄通道手术减压法[10]等。本例患者手术选择了笔者擅长的"漂浮法"和"遇到困难绕着走法"[11]，分两期处理胸段病变和腰椎狭窄症。本例患者胸段病变已包括T9～12全椎板、骨化黄韧带减压和椎管肿瘤切除两部分手术，术中操作精细，耗时长、出血量多、麻醉时间长，如果一期再行腰椎管减压术，患者可能无法耐受。为保障手术安全，选择先处理主要矛盾(胸段病变)，二期再处理腰椎管狭窄症。
下胸椎黄韧带骨化症和胸椎管内脊膜瘤的手术中需注意以下几点：(1)判断下胸椎多节段黄韧带骨化症的责任间隙及其与脊膜瘤是否为同一间隙、毗邻关系、侧别，术前设计好处理多节段黄韧带骨化症先后顺序；(2)应用骨科脊柱脊髓疾患的损伤控制理论[12,13]，先从骨化黄韧带压迫较轻的半椎板开始减压，空间增大后，椎管的硬膜囊可以向已减压部分移动，压力释放时再进行骨化黄韧带压迫较重一侧减压，对脊髓安全性有明显提高；(3)由于脊髓对缺血敏感性高，加之脊髓缺血再灌注引起的神经脊髓功能损伤，多节段的黄韧带骨化减压的过程中可能会有大量的渗血，要及时以骨蜡覆盖椎板减压骨面的渗血后，再进行椎板其他部分的减压，尽量控制出血量，必要时输血和/或使用血液回输仪。
