探讨体外冲击波联合玻璃酸钠注射疗法治疗膝关节骨关节炎(KOA)的疗效。
前瞻性研究山东省立第三医院骨科2015年6月—2017年6月240例KOA患者，采用随机数字表法分成A、B、C三组，每组80例。A组采用玻璃酸钠注射治疗，B组采用体外冲击波治疗，C组采用体外冲击波联合玻璃酸钠注射治疗。对三组患者治疗前和治疗后第1、3、5周，采用视觉模拟评分(VAS)、Lequesne指数评分和西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数评分进行疗效评定，并进行组间比较。
治疗后第1、3、5周各组的VAS、Lequesne指数评分、WOMAC关节炎指数评分均依次降低，经配对分析显示，均低于治疗前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。三组患者相同时间点的VAS、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；C组治疗前VAS为(8.59±0.98)分、Lequesne指数评分为(10.55±2.15)分、WOMAC骨关节炎指数评分为(35.58±10.13)分，治疗后第1、3、5周VAS分别为(5.51±0.63)分、(3.39±0.51)分、(1.57±0.12)分，Lequesne指数评分分别是(8.13±2.15)分、(7.01±2.03)分、(5.05±2.11)分，WOMAC骨关节炎指数评分分别为(28.45±9.48)分、(20.38±8.64)分、(14.85±5.45)分，疗效均优于A组及B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
体外冲击波联合玻璃酸钠注射治疗KOA具有协同作用，能进一步缓解疼痛，建议临床推广和应用。
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膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种退行性疾病，多发生于中老年人，临床表现为膝关节肿胀、疼痛及功能障碍，严重影响患者日常生活。目前，临床对于KOA患者主要给予药物、运动干预或手术治疗等，但由于KOA患者年龄多偏大，常伴有诸多并发症，且无法耐受长期服药副作用，其临床疗效不甚理想，故临床亟待改进KOA治疗方法[1]。关节穿刺注入玻璃酸钠注射液作为一种传统治疗手段，在KOA治疗中发挥了一定的作用，但部分患者经多次关节穿刺治疗仍感疼痛，不得不最终寻求手术治疗。但手术治疗KOA创伤大，高龄患者难以承受，这也敦促临床医师寻找其他治疗方式。体外冲击波疗法作为一种非侵入性治疗方法，不仅能缓解或消除KOA患者局部疼痛，同时还具有无创、操作简便、副作用少、治疗费用低等优点[2]。基于上述研究背景，笔者采用三种不同治疗方案对240例KOA患者进行前瞻性分析，旨在探讨体外冲击波联合关节穿刺注射玻璃酸钠注射治疗KOA患者的临床效果。
病例纳入标准：(1)符合中华医学会骨科分会制定的KOA诊断标准[3]; (2)Kellgren-Lawrence(K-L)分期Ⅰ期和Ⅱ期；(3)膝关节炎疼痛主要以内侧间室为重；(4)年龄大于40岁；(5)1个月内未给予任何治疗；(6)能积极配合医护人员完成治疗；(7)患者愿意接受治疗和调查并签订知情同意书。排除标准：(1)风湿性关节炎或类风湿性关节炎；(2)伴有痛风性关节炎；(3)伴有损伤性膝关节病；(4)伴有膝关节严重畸形；(5)伴有精神疾病者。
前瞻性分析2015年6月—2017年6月在山东省立第三医院骨科门诊治疗的KOA患者240例，按纳入顺序编号，采用随机数字表法将研究对象随机分为A组、B组和C组，每组80例。
本研究经学术伦理委员会审批同意，患者愿意接受治疗和调查并签订知情同意书。
A组：采用膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术。患者取坐位屈膝90°位，触诊股骨、髌骨和胫骨的位置，以这三块骨围成的三角间隙的中心点(膝眼)为进针点。局部麻醉下应用5 mL注射器于"膝眼"处刺入2～2.5 cm，注气无阻力，回抽无积液(如有积液可将关节液抽出)，注入玻璃酸钠注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，规格：20 mg/2 mL，批准文号：国药准字H20051837)1支。每周1次，治疗5次为1个疗程。
B组：采用MASTERPULSMP-100型体外冲击波治疗机(瑞士STORZ)进行治疗。冲击波焦点定位采取X线定位结合痛点定位，X线定位选取膝关节骨质增生部位，冲击波焦点避开大血管及神经，能流密度为0.12～0.20 mJ/mm2，每次治疗冲击1 000～2 000次，每周1次，5次为1个疗程[4,5]。
C组：采取膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术联合体外冲击波治疗机同时进行治疗。先行膝关节穿刺注射玻璃酸钠，再应用体外冲击波进行治疗，每周1次，治疗5次为1个疗程[4,5]。
由2名主治医师以上职称骨科医师经过统一培训进行疗效评定，于治疗前、治疗开始后第1、3、5周分别采用膝关节VAS、Lequesne指数评分西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster College, WOMAC)骨关节炎指数评分评定患膝疼痛和功能情况[6]。结果取平均值。
应用SPSS 18.0统计软件进行数据统计分析。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，三组间治疗前及治疗后不同时间点各项评分的比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；组内治疗后不同时间点各项评分与治疗前比较采用配对t检验。计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验。采用Kappa检验评价观察者间观察结果的一致性。Kappa值≥0.75为一致性好，0.4≤Kappa值<0.75为一致性一般，Kappa值<0.4为一致性较差。以P<0.05为差异有统计学意义。
三组患者年龄、性别、病程及K-L分期比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
三组KOA患者临床基线资料比较
三组KOA患者临床基线资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 病程(月， ±s) | Kellgren-Lawrence(K-L)分期(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅰ期 | Ⅱ期 | ||||
| A组 | 80 | 24 | 56 | 58.35±12.56 | 37.65±11.25 | 54 | 26 |
| B组 | 80 | 30 | 50 | 56.58±11.45 | 36.75±11.89 | 58 | 22 |
| C组 | 80 | 28 | 52 | 57.65±10.53 | 38.62±12.13 | 56 | 24 |
| 检验值 | χ2＝1.037 | F＝0.477 | F＝0.506 | χ2＝0.625 | |||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
注：KOA为膝关节骨关节炎；A组为采用膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术组；B组为采用体外冲击波治疗组；C组为采用膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术联合体外冲击波治疗机组
2名观察者间Kappa值＝0.857，一致性较好。
治疗后第1、3、5周各组的VAS、Lequesne指数评分、WOMAC关节炎指数评分均依次降低，经配对分析显示，均低于治疗前，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。三组患者相同时间点的VAS、Lequesne指数评分、WOMAC骨关节炎指数评分比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；两两分析显示，治疗后第1、3、5周C组的上述三项评分均低于A组及B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。
三组KOA患者治疗前及治疗后第1、3、5周各项评分的比较(分，
±s)
三组KOA患者治疗前及治疗后第1、3、5周各项评分的比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后1周 | 治疗后3周 | 治疗后5周 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| VAS | ||||||
| A组 | 80 | 8.62±0.61 | 7.58±0.56a | 6.32±0.13a | 5.69±0.35a | |
| B组 | 80 | 8.41±0.78 | 7.01±0.82a | 6.54±0.08a | 5.12±3.01a | |
| C组 | 80 | 8.59±0.98 | 5.51±0.63ab | 3.39±0.51ab | 1.57±0.12ab | |
| F值 | 1.595 | 198.418 | 2 619.026 | 130.05 | ||
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | ||
| Lequesne指数评分 | ||||||
| A组 | 80 | 10.55±2.15 | 9.19±2.21a | 8.13±2.13a | 6.05±2.01a | |
| B组 | 80 | 10.23±4.51 | 9.23±1.05a | 7.98±1.95a | 5.98±2.59a | |
| C组 | 80 | 10.15±2.25 | 8.13±2.15ab | 7.01±2.03ab | 5.05±2.11ab | |
| F值 | 0.358 | 8.805 | 7.12 | 4.92 | ||
| P值 | >0.05 | <0.01 | 0.01 | 0.01 | ||
| WOMAC骨关节炎指数评分 | ||||||
| A组 | 80 | 35.58±10.13 | 32.35±9.25a | 29.16±8.75a | 18.13±6.54a | |
| B组 | 80 | 36.42±9.18 | 31.65±8.97a | 28.75±9.86a | 17.98±6.97a | |
| C组 | 80 | 34.65±10.65 | 28.45±9.48ab | 20.38±8.64ab | 14.85±5.45ab | |
| F值 | 0.626 | 4.055 | 23.719 | 6.733 | ||
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | ||
注：KOA为膝关节骨关节炎；A组为采用膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术组；B组为采用体外冲击波治疗组；C组为采用膝关节腔穿刺玻璃酸钠注射术联合体外冲击波治疗机组；VAS为视觉模拟评分；WOMAC为西安大略和麦克马斯特大学；a与治疗前相比，P<0.05；b与同时间点A组、B组比较P<0.05
KOA是以软骨破坏、骨质增生、关节滑膜、脂肪垫、半月板及韧带损伤为特点的慢性骨关节病，病因尚不十分清楚。目前，普遍认为是KOA力学和生物学因素共同作用的结果，其发病机制与关节软骨、细胞外基质、软骨下骨合成、降解紊乱以及全身或局部免疫反应有关[7,8]。国内流行病学资料显示，40岁以上人群原发性骨关节炎总体发病率为46.3%，70岁以上为62.0%[9]。国外报道75岁以上人群中超过80%有膝受累[10]。近年来，国内外发表了众多关于骨关节炎的治疗指南，治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展等。膝关节穿刺注入玻璃酸钠注射液治疗能够减轻关节疼痛[11]、增加关节活动及保护关节软骨；其机制为关节腔内注射玻璃酸钠后，关节内白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α、前列腺素E2的含量均有明显下降，抑制骨关节炎患者关节液内炎症反应，从而缓解症状[12]。本研究中，A组治疗开始后第1、3、5周，VAS、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分均下降，与治疗前相比，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
膝关节疼痛的发病机制涉及关节局部及中枢系统等因素相互作用，共同影响患者疼痛感觉。体外冲击波治疗能较好地缓解骨关节疾病的疼痛。体外冲击波镇痛机制包括：(1)作用于神经或神经细胞压力敏感的离子通道，改变了细胞膜的离子流，进而改变兴奋性和刺激阈，这种诱发作用被证明与冲击波的空化作用直接相关[13]。还有研究提示冲击波处理后，患者疼痛阈值显著增加；并且冲击波治疗使无髓鞘C纤维变性，同时有髓感觉运动纤维无显著变化，因而具有长期的止痛效应[14,15]。(2)冲击波作用可造成局部微血管扩张、通透性增加、血管生长因子增加、血管内皮增生，形成新的微血管，从而改善微循环，消除致痛物质[16]。(3)冲击波通过反复强化刺激，重组病理反射模式，打破慢性疼痛的恶性循环，从而消除疼痛[17]。(4)体外冲击波可影响炎性介质的表达，包括一氧化氮、血管生长因子等血管活性物质、致痛P物质、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等炎性介质均有不同程度的下降，缓解关节内氧化应激损伤及炎性损伤，同时这些因子启动机体的自我修复程序，使骨关节炎的慢性炎症得到减轻或消退，临床疼痛症状亦得到有效控制[18,19,20]。
本研究中，B组治疗后第1、3、5周，VAS、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分与治疗前相比，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，与以上文献报道一致。笔者采用体外冲击波联合玻璃酸钠注射治疗KOA(C组)治疗后第1、3、5周VAS、Lequesne指数评分和WOMAC骨关节炎指数评分低于A、B组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，提示体外冲击波联合玻璃酸钠注射治疗KOA疗效显著。该治疗方案的长期疗效需大样本数据进行进一步随访。
