探讨改良Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足患儿的临床疗效。
前瞻性纳入2013年10月—2016年10月上海儿童医院小儿骨科收治的先天性马蹄内翻足患儿100例，其中男58例、女42例，年龄8～156(78.3±3.5)d；左侧15例，右侧42例，双侧43例；Dimeglio分级Ⅱ 32例、Ⅲ 43例、Ⅳ 25例。按随机数字表法分为对照组与研究组，每组50例。对照组采用Ponseti法治疗，研究组采用改良Ponseti法治疗；后者在按摩手法、外固定石膏托形状以及更换石膏方法等方面对经典Ponseti法加以改良。观察并记录患儿矫正治疗前后的Pirani评分，并据此评价、对比两组患儿的矫正治疗效果；同时对比两组患儿治疗前后Dimeglio分级情况以及并发症发生情况。
以开始治疗的时间为起点，对两组患儿进行持续治疗、观察与随访，随访时间为2～26个月。每组均有15例完成全部治疗，其余患儿仍处于支架使用期。在疗程结束后2个月对完成治疗的患儿进行评估，研究组Dimeglio分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组Pirani评分优良率为12/15、复发率为1/15，研究组Pirani评分优良率为14/15、复发率为0，研究组优良率高于对照组、复发率低于对照组，但差异均无统计学意义(P值均>0.05)。经不同形状石膏托固定治疗期间，研究组和对照组患儿分别发生并发症1例和3例，并发症发生率组间比较差异无统计学意义(P＝0.598)。
与经典Ponseti法比较，采用改良的Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足患儿，方法安全可靠，疗效更好，并发症也相对较少，值得临床推广应用。
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先天性马蹄内翻足是常见的先天性畸形，且多发现于新生儿时期，男性发生率明显高于女性[1]。导致先天性马蹄内翻足的因素比较复杂，主要是由于距骨的原始胚浆存在缺陷，引起了距骨的内翻、跖屈，进而引发多处肌肉、肌腱等软组织改变，导致足内收、内翻、高弓、内旋等，严重影响患儿的正常生活[2]。采用广泛软组织松解术、足部截骨矫形术等传统手术方法治疗先天性马蹄内翻足，其矫正治疗效果并不是非常理想，常出现复发情况；尤其是随着患儿年龄的增长，矫正治疗变得更加困难。目前，Ponseit法是治疗先天性马蹄内翻足的有效方法，其临床效果理想，且复发的可能性较上述传统疗法大为降低[3]。本研究中，笔者对Ponseit法加以改良，并着重探讨其在先天性马蹄内翻足临床治疗中的疗效及安全性，目的是进一步减少先天性马蹄内翻足矫治后复发率以及治疗过程中的并发症发生率。
纳入标准：经临床确诊为先天性马蹄内翻足患儿，并伴有前足内收、中足高弓、跟骨内翻以及胫骨内旋畸形[4]。排除标准：羊膜束带畸形，脑瘫患儿以及脊膜膨出等畸形。
前瞻性地纳入2013年10月—2016年10月上海儿童医院小儿骨科收治的先天性马蹄内翻足患儿共100例，按随机数字表法分为对照组与研究组各50例。其中对照组男28例、女22例，年龄8～156 d；左侧6例，右侧24例，双侧20例。研究组男30例、女20例，年龄6～130 d；左侧9例，右侧18例，双侧23例。两组患儿性别、年龄、矫治前Dimeglio分级比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会的批准，患儿家长均签署知情同意书。
两组先天性马蹄内翻足患儿基线资料比较
两组先天性马蹄内翻足患儿基线资料比较
| 组别 | 例数 | 性别 | 年龄(d,  ±s) | Dimeglio分级 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | |||
| 对照组 | 50 | 28 | 22 | 78.1±3.4 | 17 | 21 | 12 |
| 研究组 | 50 | 30 | 20 | 77.3±3.6 | 15 | 22 | 13 |
| 统计值 | χ2＝0.164 | t＝1.142 | Z＝－1.303 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||
采用传统的Ponseti法进行治疗，共分为两个治疗阶段。第一阶段为手法矫正以及石膏外固定，对于关节僵硬程度较重、背部屈伸<15°且足部无法外旋、外展的8例患儿，进行经皮跟腱延长术或切断术。(1)手法矫正：每次进行石膏固定前，首先进行1次手法矫正，以使石膏固定于最佳的矫正位置。将患儿保持平卧位，术者位于患儿脚端，一只手抓住患儿的前足抬高，并且用手指将患儿的前足外翻；用另一只手按摩足部跟腱与内侧韧带使踝关节内侧及后侧得以放松，并通过拇指的挤推让距骨回位。在患儿最适宜的耐受程度下，再将前足转动至背伸外旋位，中足高弓可自动纠正[5]。(2)石膏外固定：患儿出生1周后可进行石膏固定矫正，当手法矫正使得患儿足部外展60°～70°、背伸10°，跟腱无紧张时，可进行石膏固定塑形；固定7～10 d后拆除石膏，再行手法矫正和石膏固定。基本治疗为1次手法矫正＋7～10 d的石膏外固定，连续进行6次，若效果不理想可增加至8～12次，并且每次更换石膏时适当加强患儿的足外展外旋以及背伸程度。本组患儿经过6～10次连续矫正后，足周骨与距骨关系复位，跟骨内翻矫正，旋后下足可充分外展达70°。(3)手术治疗：患儿经石膏外固定6～10次后，当前足由内收外展至70°、背屈<15°时，便可以通过手术矫正跖屈[6]。行全身麻醉经皮跟腱切断术。取俯卧位，在距跟骨上方的1 cm处切断跟腱。对于关节僵硬程度较重、背部屈伸<15°的2例患儿行经皮跟腱延长术，术中用力背伸踝关节使跟腱紧张，在跟腱与肌腹交界处，用15号手术刀片紧贴着肌腱内侧进入，注意对内侧血管神经束的保护，用刀尖轻轻地点刺，能听到明显的刀片切断跟腱的声音，当完全切断时会感觉出明显的断开感，马蹄可纠正，再次背屈踝关节，使跖屈畸形得以矫正[7]。伤口无需缝合，以清洁纱布覆盖，行短暂的压迫止血。保持足外展、足背屈15°，屈膝90°，小腿外旋70°，使用长腿石膏再固定21 d。
第二阶段为佩戴矫形支具。效果理想的患儿在石膏外固定6周以后，可以佩戴足外展矫形器。年龄<3个月者需全天佩戴，持续至1周岁；患儿会行走后可在晚间睡眠时佩戴12 h，白天佩戴1～3 h，每天佩戴13～15 h，持续2～3年，直到患儿3～4岁。
采用改良Ponseti法进行治疗。在传统的Ponseti法治疗基础上，在以下几个方面做出改良。(1)手法按摩的改良：患儿仰卧于操作台上，在患儿睡眠或哺乳的情况下进行手法按摩矫正，按摩时动作要轻柔，充分牵拉踝关节以及足周围的韧带、肌肉，术者将示指放在踝关节的后面，拇指置于距骨头上固定，牵拉跖骨使足先外旋再矫正前高弓，在患儿耐受状态下，使足尽量外展，维持1 min，再放松。用此手法反复按摩10 min，每天进行2～3次矫正。(2)石膏固定法的改良：使用石膏前后托代替长腿管形石膏，在直视下先进行塑形，再进行固定。(3)更换石膏的改良：尽量不使用电动石膏锯拆除石膏，减少患儿的恐惧心理。拆除石膏前，可先用温水浸泡20 min，使其软化，然后找到原先固定石膏时留下的印记，反向缠绕去除石膏。用温水对患肢进行清理，若有小面积皮肤压伤或红疹现象，可以涂抹金霉素眼膏，其他褶皱较多部位涂抹护肤油膏，再进行后续治疗[8]。
手术治疗及第二阶段矫形支具佩戴方法同对照组。
观察并记录患者矫正前后的Pirani评分，并据此评价矫正效果。Pirani评分方法[9]：中足畸形包括距骨头发生覆盖、内侧折痕、外侧边弯曲3个征象，后足畸形包括空脚跟、后部发生折痕、僵硬马蹄足3个征象，每个征象严重异常1分、中度异常0.5分、正常为0分，最高分为6分、最低分为0分；0分为优，0.5分为良，1分为差，>1分为患足复发。
采用Dimeglio分级的评分标准评价并对比两组患儿治疗前后畸形严重程度，满分为20分：0分为正常足，1～5分为轻度畸形(Ⅰ级)，6～10分为中度畸形(Ⅱ级)，11～15分为重度畸形(Ⅲ级)，16～20分为极重度畸形(Ⅳ级)[10]。
观察记录患儿经不同石膏固定后的并发症发生情况，并采取针对性措施进行治疗。
应用SPSS 18.00统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用确切概率法和χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
以开始治疗的时间为起点，对两组患儿进行持续治疗观察与随访，随访时间为2～26个月。两组各有15例患儿已完成全部治疗过程，其余患儿仍处于支架使用期。完成治疗的患儿在疗程结束后2个月Pirani评分显示，研究组优良率高于对照组，复发率低于对照组，但组间比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。对照组有1例患儿出现前足内翻、内收等复发迹象，复发后再行3次石膏固定矫形，取得良好疗效；研究组则无一例复发。见表2。
疗程结束后2个月两组先天性马蹄内翻足患儿矫正疗效比较(例)
疗程结束后2个月两组先天性马蹄内翻足患儿矫正疗效比较(例)
| 组别 | 例数 | Pirani评分 | 复发 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 良 | 差 | 优良率 | |||
| 对照组 | 15 | 7 | 5 | 3 | 12/15 | 1 |
| 研究组 | 15 | 8 | 6 | 1 | 14/15 | 0 |
| 统计值 | Z＝－2.355 | |||||
| P值 | <0.05 | 0.598a | 1.000a | |||
注：a为确切概率法
两组患儿疗程结束后2个月Dimeglio分级情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
疗程结束后2个月两组先天性马蹄内翻足患儿Dimeglio分型分级比较(例)
疗程结束后2个月两组先天性马蹄内翻足患儿Dimeglio分型分级比较(例)
| 组别 | 例数 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 15 | 7 | 5 | 2 | 1 |
| 研究组 | 15 | 8 | 6 | 1 | 0 |
| Z值 | －2.375 | ||||
| P值 | <0.05 | ||||
研究组患儿石膏外固定并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(P＝0.598)，见表4。
两组患儿石膏固定治疗过程中并发症比较(例)
两组患儿石膏固定治疗过程中并发症比较(例)
| 组别 | 例数 | 石膏脱落 | 皮肤软组织坏死 | 石膏松动 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 15 | 1 | 1 | 1 | 3 |
| 研究组 | 15 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| P值 | 0.598a |
注：a为确切概率法
典型病例见图1。
先天性马蹄内翻足属于发育性畸形的先天性疾病，其发病率在我国较高，而且超声检查在孕期6个月内很难检测出，临床上需及时对其进行治疗，以防日后影响患儿的生活质量。采用Ponesti法治疗先天性马蹄内翻足，具有矫形效果好、操作方法简单等优点，但其存在石膏有时会易脱落或过紧、局部受压、石膏拆除困难等不足；因此，在治疗中要注意石膏固定不可以过紧，操作手法要轻柔，以免韧带、肌肉联合石膏挤压患儿皮肤并发皮肤压疮[11]。我们采用石膏前后托固定，避免了长腿管形石膏塑形时对脚产生压力造成挤压损伤，具有相同的固定效果，且便于拆除[12]。在对患儿进行石膏固定时，应先固定膝下部分，再固定膝上部分，并使患儿膝屈曲90°，以免石膏脱落。与软组织松解术相比，采用Ponesti法不会破坏患儿足的正常生理结构，在纠正畸形的同时，不会影响骨关节以及肌肉的发育。软组织松解术通常需要松解患者足后内侧肌腱、韧带和关节囊，术后不可避免地产生大量瘢痕纤维，将严重影响患儿足部的发育和功能，后期或出现行走疼痛、距骨头坏死、骨关节炎等并发症。
研究发现，Ponesti法治疗先天性马蹄内翻足畸形复发的主要原因是患儿及其家长未严格遵循医嘱佩戴矫形器等[13]。据统计Ponseti法治疗成功率为80%～90%，大约有10%的患儿会出现不同程度的畸形复发[14]。畸形复发主要发生在足外展矫形器的佩戴期间，足外展矫形器的佩戴是否科学、患儿和家长对治疗依从性的高低是决定残留畸形复发的重要因素。矫形器本身并不能矫正畸形，在Ponseti方法治疗结束拆除石膏后，矫形器只是起到巩固治疗疗效、防止畸形复发的作用；但矫形器佩戴不当所造成的畸形复发率可以达到80%[15]。本研究中，对照组有1例患儿在睡眠时擅自摘除矫形器，出现足内翻旋后，导致畸形复发；而研究组无一例复发。
若出现畸形复发应再行1～3次石膏矫形，石膏矫形的原则同婴儿期的患儿。由于治疗周期较长且整个治疗阶段都是在家中完成，因此在治疗过程中应定期对患儿和家长进行联系，提醒他们规范矫形器的佩戴时间，并定期随访。在满1周岁前每天佩戴矫形器需达到24 h，然后逐渐减少至每天15 h，直至患儿4岁。在持续佩戴支具期间，每3个月来医院复查一次；改为睡眠期间佩戴的患儿，每6个月来医院复查一次。研究表明，若新生儿期便开始治疗，石膏更容易绑缚，矫形石膏所需次数更少，且治疗所需疗程短[16]，畸形在学步前就已被纠正，从而避免了学步后出现跗骨和关节的继发改变。本研究中，笔者应用改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足患儿，在进行手法矫正前对患儿跟腱实施牵拉训练，改良了按摩手法，使用石膏前后托代替长腿管形石膏，在直视下先进行塑形，再进行固定，避免了由于长腿管形石膏压迫而产生皮肤软组织坏死并发症；同时手法矫正中按摩手法的改良，石膏前后托便于拆除，以及避免电动石膏锯拆除石膏等处理，能够减少患儿治疗期间的痛苦以及提高治疗依从性，对矫正效果及预防复发均具有积极作用。
综上所述，Ponseti法以微创、经济和简单为原则，逐步恢复患儿畸形足各骨间正常的解剖关系，同时矫正所有内翻畸形，对马蹄内翻足患儿具有较好的临床疗效，采用改良的Ponseti法对先天性马蹄内翻足患儿进行治疗，临床疗效好，并发症发生率相对较低，安全可靠，值得临床上大力推广应用。本研究所纳入的样本量较小，下一步拟扩大研究样本量，进一步观察改良Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足患儿的疗效及安全性。
