探讨口腔全景片联合锥形束CT(CBCT)在上颌前部埋伏多生牙诊断及定位中的协同作用及其应用价值。
收集蚌埠医学院第一附属医院口腔科2014年7月—2017年2月收治的51例上颌前牙区埋伏多生牙患者临床资料进行回顾性分析，其中男30例、女21例，年龄2～18岁。患者均行口腔全景片检查发现埋伏多生牙，再行CBCT定位多生牙；根据口腔全景片及CBCT制定手术方案，并按照预定方案实施多生牙拔除术。以手术为金标准，评价口腔全景片联合CBCT对多生牙诊断及定位的准确率。
本组51例患儿术前口腔全景片联合CBCT对多生牙检出数目以及定位均与术中所见完全一致，准确率为100%。其中42例多生牙位于腭侧者采用腭侧入路手术切口，8例位于唇侧者采用唇侧入路手术切口，1例位于颌骨中央者采用唇腭侧联合入路手术切口，51例均顺利拔除多生牙。患者术后伤口均达到一期愈合。随访1～3个月，局部伤口瘢痕均较轻，并软化。
口腔全景片能帮助发现埋伏多生牙，CBCT能清晰显示埋伏多生牙的位置及其与邻牙的关系；根据口腔全景片及CBCT制定精准手术方案，减少手术创伤，推荐临床推广应用。
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埋伏牙包括埋伏阻生牙和埋伏多生牙，是临床上较常见的一种发育异常，会造成牙移位、牙列紊乱并影响颜面美观[1]。由于在替牙颌时期未能在相应的颌骨位置萌出新牙，带患儿来就诊的家长多主诉为牙列不齐、乳牙不脱落等，或伴有局部膨隆；也有小部分患儿是在正畸拔牙时拍摄口腔全景片发现的，这样的埋伏牙大多需要拔除治疗，且术前需要对牙齿进行定位。目前，临床上检查埋伏多生牙常用的方法有牙片、全景片等，均为二维的X线片，只能提供平面的图像，并存在影像重叠的缺点，不能准确定位多生牙在颌骨中位置，据此做出诊断及制定手术路径可能产生误差[2]。
本研究中，回顾性分析51例上颌前部埋伏多生牙住院患儿的影像资料，旨在探讨口腔全景片联合锥形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)在上颌前部埋伏多生牙诊断及定位中的协同作用及其应用价值。
纳入标准：(1)影像学证实位于上颌前部的埋伏多生牙；(2)埋伏牙影响到正常牙齿的萌出或者形成囊肿。排除标准：(1)影像学证实为埋伏阻生牙；(2)位于颌骨内，不影响正常牙齿的生长且没有病变者。
纳入蚌埠医学院第一附属医院口腔科2014年7月—2017年2月上颌前部埋伏多生牙住院患儿51例进行回顾性分析，其中男30例、女21例，年龄2～18岁。患儿就诊原因：乳牙迟萌16例、乳牙滞留30例、正畸拔牙5例，均在摄取口腔全景片后，发现埋伏多生牙；入院后均拍摄CBCT。
采用芬兰Planmeca Promax 3D的全景X线系统扫描，生成口腔全景片及CBCT，投照角度为单次360°旋转扫描。患者取站位，头部固定，受检者面部中线与地面垂直并与仪器的指示中线重叠，咬合平面与地面平行。扫描参数：电压84 kV，电流16 mA，层厚0.25 mm。由同一名有3年工作经验的放射科医师完成拍摄。原始扫描数据以．DICOM格式输出并保存，应用Planmeca Romexis 3.8.3 R14-12-17-Default Provider软件进行图像重建。
均采用全身麻醉。根据口腔全景片及CBCT的诊断和定位采用不同手术入路及术式。
适用于CBCT显示多生牙位于唇侧、唇侧有膨隆、腭侧没有膨隆、多生牙位于两牙牙根之间的患者。常规采用唇侧前部弧形切口：在距离龈缘5 mm处切开，切口的长度按常规扩大一个牙位，防止周围组织的撕裂；对于混合牙列的患者则可采用龈缘切口，因为牙间隙较大，便于缝合及恢复龈乳头的形态。术中如果切断唇系带，缝合时应尽量恢复系带解剖形态。而后向根尖方向翻瓣，充分暴露埋伏多生牙所在的区域；金刚砂磨头磨除覆盖埋伏多生牙表面的骨质，形成脱位道；牙挺挺出埋伏多生牙，摘除牙囊。止血后对位缝合切口。
适用于腭侧牙槽骨膨隆、多生牙处正常牙扭转、远离牙弓的多生牙。采用常规腭侧前部弧形切口，龈缘及龈缘下5 mm切开；靠近鼻底的多生牙，采用腭中前1/3弧形切口。对于CBCT显示倒置的多生牙，可将多生牙截断后分次拔除。
适用于一侧入路无法拔除的情况，多生牙位于颌骨中央并横跨牙列，采用唇腭侧联合进路。行上颌埋伏多生牙拔除术＋埋伏多生截断术＋上颌骨皮质骨开窗术。分别将唇、腭侧黏膜掀起，去除覆盖多生牙表面的骨质。将多生牙截断后，分次取出。
以手术为金标准，评价全景片联合CBCT对多生牙诊断及定位的准确率；观察术后的局部伤口炎症反应及术后瘢痕愈合情况。
本组51例中，术前定位多生牙位于腭侧者42例采用腭侧入路手术切口，位于唇侧8例者采用唇侧入路手术切口，位于颌骨中央1例者采用唇腭侧联合入路手术切口，均顺利拔除多生牙。对比术中所见，术前口腔全景片联合CBCT对埋伏多生牙诊断及定位准确率为100%。术后伤口均一期愈合。随访1～3个月，局部伤口瘢痕均较轻，并软化，无术后并发症。
典型病例：患儿男，7岁，因"上前牙未萌出1年"入院。口腔全景片检查示上颌中切牙对应颌骨内有4个牙样的阻射影像(图1A)，CBCT检查发现双侧上颌中切牙腭侧有2颗多生牙均未萌出(图1B)。全身麻醉下行上颌埋伏多生牙摘除术＋上颌骨皮质骨开窗术。CBCT显示多生牙表面有部分正常骨质，术中所见与术前CBCT显示一致。术中以磨头磨除骨皮质，顺利拔除埋伏多生牙。
埋伏多生牙的患者大多为青少年，也大多为1～2颗，上颌前部是埋伏多生牙好发的一个区域[3]。发生于儿童混合牙列的埋伏多生牙，常伴有不同程度的错颌畸形，比如中切牙迟萌、侧切牙缺失、中切牙缝隙过大等，直接影响容貌和咀嚼功能，甚至是心理健康。近年来，埋伏多生牙发现率有逐年升高趋势[4]，这与就诊及时、检查手段完善有关。因埋伏多生牙临床表现多样，对颌骨、牙列、牙齿发育影响不一，有时会被患儿家长忽视[5,6]，从而引起患儿一系列的心理、生理的疾患。故对诊断明确且有拔除指征的埋伏多生牙应及时拔除，而定位埋伏多生牙对整个治疗过程尤为重要。
作为口腔颌面部的一项常规检查，口腔全景片技术能帮助医生及时发现患儿颌骨内的埋伏多生牙[7] 。本组51例患儿均于术前拍摄的口腔全景片上发现了上颌前部埋伏多生牙。但口腔全景片同传统的普通牙片一样属于二维X线片，它呈现给我们的只是一个平面，图像重叠，无法准确得到埋伏多生牙在颌骨中的具体位置；颌面部CT扫描虽然可帮助定位埋伏牙，但存在年幼患儿不能配合、拍摄时间较长、辐射较大、费用较高等问题，给临床工作带来了很多麻烦。因此，在CBCT出现之前，对于无法准确定位的埋伏多生牙，医生只能凭临床经验判断及手术拔牙，有时会事倍功半，手术时间延长，患者术后局部反应比较重。
CBCT检查弥补了全景片不能准确定位的缺点。CBCT属于数字容积体层摄影，能够显示埋伏多生牙在颌骨内三维影像[6,7]；采用平板探测器技术，扫描范围包括上、下颌骨，切片最薄为0.2 mm；对埋伏多生牙进行矢状面、冠状面及横断面层的观察，并建立牙齿的三维外形[8]；能较好地显示病变组织和正常组织结构，避免了二维影像学检查固有的缺陷[5]。但是，临床中会遇到有的上颌前部埋伏多生牙远离牙弓的情况，此时CBCT不能很好地反应真实情况，就需要口腔全景片做补充。本组有1例患儿颌骨内存在2颗多生牙，但CBCT显示只有1颗，全景片则显示了全部2颗，本组51例患儿术前口腔全景片联合CBCT对埋伏多生牙的诊断及定位准确率为100%。
综上所述，口腔全景片帮助口腔医生发现颌骨内埋伏多生牙，结合CBCT可准确显示埋伏多生牙在颌骨内的具体位置及其与邻牙的关系，据此可合理制定治疗方案，从而减少手术创伤，缩短手术时间，使患者术后伤口达到一期愈合，远期瘢痕轻。本研究为单中心研究，样本量有限，且无法准确测量埋伏多生牙位于颌骨内位置的具体数据。未来将扩大样本量进一步研究，期望通过科学地设计能够获得精确的影像解剖测量值，以更好地指导临床工作。
