探讨子宫交叉捆绑术(CBS)治疗剖宫产术难治性产后出血(iPPH)的疗效和并发症。
回顾性分析2013年1月—2017年12月湖北省中西医结合医院妇产科105例剖宫产术后iPPH患者的临床资料。根据治疗方法不同将其分为3组，其中28例行子宫交叉捆绑术治疗(CBS组)，47例行子宫前后壁缝线加压B-lynch缝合术(BLS组)，30例行子宫宫腔内Bakri球囊压迫术(BBC组)。观察三组产妇产后出血量、输血量、疗效和并发症等情况。
CBS、BLS和BBC三组术中出血量为(1 571.8±197)mL、(1 764.6±346)mL和(1 952.4±207)mL，差异均有统计学意义(F＝21.028, P<0.01)；CBS组产后出血量占总血容量比值高于BLS、BBC组，差异有统计学意义(F＝116.520, P<0.01)；CBS组的术后2 h和24 h出血量，以及输血量均低于BLS、BBC组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。CBS、BLS、BBC组治疗方式产后止血有效率分别为100.0%(28/28)、95.7%(45/47)、73.3%(22/30)，差异有统计学意义(Hc＝14.533, P<0.01)。CBS、BLS、BBC组并发症总发生率为14.4%(4/28)、21.3%(10/47)、43.3%(13/30)，差异有统计学意义(χ2＝7.998, P<0.05)。CBS组术后1例肠粘连；BLS组2例肠粘连，1例肠穿孔；BBC组1例肠坏死。抗感染、引流及换药等对症治疗痊愈出院。随访102例，失访3例，随访3～67个月，平均33.5个月。全部病例除BLS组1例因术后再出血，行子宫切除术外，其余病例未发生再出血。
与传统的BLS和BBC手术相比，CBS手术具有良好的止血效果。CBS术后并发症低发生率低于BLS和BBC。
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产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL；而难治性产后出血(intractable postpartum hemorrhage, iPPH)是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术或介入治疗，甚至是切除子宫的严重产后出血。目前，iPPH的治疗方法包括宫腔填塞、供血动脉介入栓塞、各种改良子宫缝合术及子宫切除术等[1]。B-lynch缝合术(B-lynch suture, BLS)和Bakri球囊填塞压迫术(Bakri balloon compression, BBC)主要是采取子宫宫腔内外压迫的方式，使得乏力子宫血管受压而产生止血作用；但是，这两种手术方式因存在并发症如子宫坏死、宫腔粘连、反复阴道流液、疼痛和适宜人群选择等问题，仍然有很多争议点[2]。而子宫交叉捆绑缝合术(cross binding suture, CBS)是根据经典BLS术改良而成的，是近年来出现的控制产后出血的一种新术式，主要针对子宫体部收缩乏力所致的iPPH。因此，笔者分析105例剖宫产术iPPH的三种不同术式，探讨CBS对iPPH疗效和并发症的影响。
纳入标准：(1)剖宫产分娩产妇；(2)产后并发iPPH，且符合中华医学会妇产科学分会发布的《产后出血防治和处理共识》中的诊断标准；(3)iPPH采用CBS、BLS或BBC治疗。
排除标准：(1)既往有基础凝血功能障碍或血液病；(2)妊娠时合并妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等；(3)合并有弥散性血管内凝血；(4)生命体征严重紊乱者；(5)保守治疗效果好者。
本研究通过湖北省新华医院(现名为湖北省中西医结合医院)伦理委员会批准(HBXH-IEC-2013068)。手术经产妇本人或产妇直系家属签字同意。
回顾性分析2013年1月—2017年12月湖北省中西医结合医院妇产科105例剖宫产iPPH产妇的临床资料。年龄18～43(27.85±4.6)岁，孕周35～42 (37.1±2.3)周；单胎活胎92例，双胎活胎13例；初产妇68例，经产妇37例。B超显示胎儿足月，发育可。105例iPPH按照治疗方法不同分成3组：CBS组28例，BLS组47例，BBC组30例。3组产妇的年龄、孕次、产次、孕周等临床一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。
三组不同方法治疗的iPPH产妇的一般资料比较(
±s)
三组不同方法治疗的iPPH产妇的一般资料比较(±s)
| 组别 | 例数 | 年龄(岁) | 孕次(次) | 孕周(月) | 产次(次) | 自然分娩史(次) | 剖宫产史(次) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CBS组 | 28 | 25.85±4.64 | 1.88±0.24 | 30.85±4.6 | 1.37±0.32 | 1.01±0.24 | 0.86±0.29 |
| BLS组 | 47 | 26.07±3.21 | 1.92±0.65 | 31.47±3.2 | 1.50±0.83 | 0.90±0.18 | 0.93±0.37 |
| BBC组 | 30 | 25.67±3.67 | 1.88±0.72 | 29.37±6.67 | 1.25±0.62 | 0.89±0.26 | 0.71±0.32 |
| F值 | 1.231 | 1.697 | 2.690 | 2.163 | 2.832 | 3.312 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：iPPH为难治性产后出血；CBS为子宫交叉捆绑缝合术；BLS为B-lynch缝合术；BBC为Bakri球囊填塞压迫术
治疗方法选择标准[3,4,5]：以子宫体部收缩乏力引起的产后出血采取CBS，而子宫体和子宫底收缩乏力产后出血采取BLS，子宫与胎盘剥脱接触面出血采取BBC。
CBS组：常规采用双手加压法预评估CBS手术疗效，作为了解CBS止血疗效成功可能的判断指标(图1A)。术者双手十字交叉挤压子宫，观察子宫出血状态变化，出血量是否减少。手术开始时，将子宫拖出盆腹腔，子宫下段切口常规缝合(图1B)。备好Monocryl 1.0可吸收缝线(江苏Holicon公司生产)。先在子宫左侧，平行于腹膜反折并远离子宫动脉所在区域为进针点，穿过左侧阔韧带无血管区，将缝线绕至各侧子宫宫底(图1C)；同时，第一助手配合术者，双手辅助在宫底及宫体部向下、向内加压，术者拉紧缝线两端在宫底距右侧宫角2 cm处打结，同法处理右侧(图1D、图1E)。左右双侧CBS完毕后，再将两个缝结残留的缝线在宫底再次打结加强，防止宫底缝线滑脱。CBS示意图见图2。术中密切观察阴道流血量，监测患者生命体征和凝血状态。
BLS组：避开膀胱贯穿宫腔缝合术。第一进针点位于右侧子宫切口下3 cm，穿过宫腔，距右侧子宫旁4 cm处进针；再平行子宫纵纵轴穿过宫腔至切口上缘3 cm处出针，缝线贴近子宫表面经宫底绕向后壁，于骶韧带附着处从右侧进针左侧出针缝合子宫后壁肌层；再将缝线由子宫后方纵向绕过子宫后壁表面、宫底及子宫前方，第二进针点位于子宫切口左侧上下缘与右侧相对应的位置进、出针；最后，压迫子宫时两端拉紧缝线在子宫切口下方打结。
BBC组：子宫下段切口缝合一部分后，将Bakri球囊(美国Cook Incorporation)头端置入子宫底部，尾端牵拉出阴道外口。先缝合子宫切口，然后从球囊阀注射生理盐水200～700 mL充盈球囊压迫子宫。球囊注水量视阴道出血情况、球囊引流管出血量及球囊与子宫壁贴合情况决定，术后12 h取出球囊[3,4,5]。
术后依据2014版《产后出血出血量估计及疗效评估方法》[3,4,12,13]计算产妇术中和术后2、24 h平均出血量。出血量估计依据称重法和产后出血量占总血容量的百分比判定[3]，妊娠末期总血容量为非孕期体质量(kg)×7%×(1＋40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。止血疗效[3,4]：好，出血量减小，<50 mL/h，治疗15 min后子宫收缩强烈，质硬，出血渐渐减少或出血停止；中等，阴道流血仍较多，出血量>50 mL/h，经静脉止血药物、子宫纱布填塞等治疗30 min后，子宫出现收缩；不良，子宫质软，出血控制不佳，生命体征不平稳，尿量<30 mL/h或无尿；差或无效，缝扎术或压迫术，阴道仍大量流血不止，中转行子宫切除术。止血疗效好和中等视为止血有效。
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料进行正态性检验和方差齐性检验，对服从正态分布以
±s表示，采取方差分析及SNK-q检验。疗效及并发症等计数资料采用χ2和Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
CBS组产后出血量占总血容量百分比高于BLS、BBC组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；CBS组的术中出血量和术后2、24 h出血量，以及输血量均低于BLS、BBC组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。
三组不同方法治疗的iPPH的出血量及输血量比较( 
±s)
三组不同方法治疗的iPPH的出血量及输血量比较( ±s)
| 组别 | 例数 | 术中出血量(mL) | 产后出血量占总血容量百分比(%) | 术后2 h出血量(mL) | 术后24 h出血量(mL) | 输血量(mL) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| CBS组 | 28 | 1 571.8±197 | 38.0±2.6 | 207.3±44.7 | 137.2 ±42.8 | 1 736.18±78.3 |
| BLS组 | 47 | 1 764.6±246a | 34.0±3.3a | 239.7±39.8a | 180.2 ±38.5a | 1 837.34±37.9a |
| BBC组 | 30 | 1 952.4±207ab | 27.0±2.0ab | 270.6±54.3ab | 170.13±56.8a | 1 865.32±21.4ab |
| F值 | 21.028 | 116.520 | 13.940 | 8.019 | 56.639 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：iPPH为难治性产后出血；CBS为子宫交叉捆绑缝合术；BLS为B-lynch缝合术；BBC为Bakri球囊填塞压迫术；与CBS组比较，aP<0.05；与BLS组比较，bP<0.05
CBS、BLS、BBC组治疗方式产后止血有效率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。CBS、BLS、BBC组并发症总发生率为14.4%(4/28)、19.3%(9/47)、43.3%(13/30)，差异有统计学意义(χ2＝7.998, P<0.05)。见表3。其中，肠道并发症中CBS组发生1例肠粘连，BLS组发生1例肠穿孔、2例肠粘连，BBC组发生1例肠坏死。
三组不同方法治疗iPPH的治疗效果和并发症的比较[例(%)]
三组不同方法治疗iPPH的治疗效果和并发症的比较[例(%)]
| 组别 | 例数 | 疗效(有效) | 并发症 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 子宫粘连 | 子宫切除 | 宫内感染 | 肠道并发症 | 术后疼痛 | |||
| CBS组 | 28 | 28(100.0) | 1( 3.6) | 0(0.0) | 1( 3.6) | 1(3.6) | 1( 3.6) |
| BLS组 | 47 | 45( 95.7) | 2( 4.3) | 1(2.1) | 2( 4.3) | 3(6.3) | 2( 4.3) |
| BBC组 | 30 | 28( 73.3) | 6(20.0) | 0(0.0) | 6(20.0) | 1(3.3) | 6(20.0) |
| Hc值 | 14.553 | 6.944 | 1.234 | 6.944 | 0.490 | 6.944 | |
| P值 | <0.01 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | |
注：iPPH为难治性产后出血；CBS为子宫交叉捆绑缝合术；BLS为B-lynch缝合术；BBC为Bakri球囊填塞压迫术；
术后予以抗感染、镇痛、改善循环和产后康复锻炼等治疗。9例宫内感染经抗感染、引流及换药等对症治疗，未再发生出血，痊愈出院。随访102例，失访3例；随访时间3～67个月，平均33.5个月。随访期间BLS组1例因术后再出血，行子宫切除术外，其余病例月经恢复正常。
产后出血是产妇分娩后最常见的并发症，其发生率为11%左右，严重情况下可危及产妇生命，是导致产妇病死率居高不下的主要原因之一[5]。iPPH是产科常见的急危重症，并发症多，病死率6.6/10万。产科出血在导致孕产妇死因中的构成比仍约占28%，而产后出血发生率占产科出血80%[1,2,3,5]。大部分产后出血患者保守治疗能够缓解和治愈，而iPPH需要外科手术干预才能够终止再出血或降低其病死率[5]。外科治疗iPPH常用的止血技术有宫腔填塞、子宫动脉及髂内动脉结扎、髂内动脉栓塞以及子宫切除[6]。而中央型或边缘型前置胎盘、瘢痕部位妊娠等所致子宫下段产后出血，BLS及BBC处理均较棘手[7]。
CBS又叫子宫背带式缝合术，是近年来在传统B-Lynch缝合术基础上改良而来。CBS止血机制是机械样纵向挤压子宫，子宫形态在捆绑术后可呈纵向压缩，挤压于肌纤维间交织的子宫壁内血管，使子宫肌层内弓状血管受到有效挤压，致使血流明显减少，子宫肌层因缺血刺激子宫收缩而压迫血窦并使之关闭起到迅速止血的作用[8,9,10]；子宫下段切口缝合，恢复正常解剖结构，增加子宫自体收缩能力和止血效果[11]。本研究中28例采用CBS，止血有效率达100.0%，术后2 h和24 h止血效果优于BLS、BBC组。
iPPH四大常见原因是宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤及凝血功能障碍等，其中子宫收缩乏力发生率最高[9,10,11,12,13]。iPPH因治疗方法不同，术后并发症发生率有差异[6]。本研究显示，与CBS组比较，BLS组子宫粘连、术后疼痛、子宫切除率较高，而BBC组术后疼痛、子宫粘连和宫内感染发生最高。笔者分析其原因，是BLS尽管具有操作简单、止血迅速、安全可靠等优点，但是因缝合时缝线需穿过宫腔，增加乏力子宫出血及产褥感染风险；BBC手术是采用球囊在宫腔持续机械压迫止血，宫内感染及肠道挤压征明显；而CBS手术子宫前后壁未穿透，宫腔完整保留，宫底部再次打结，进一步增强宫体压迫，能有效降低宫腔粘连、子宫黏膜坏死、出血及输尿管、肠管等器官损伤[9,10,11]。
CBS、BLS及BBC三组方法的术后肠道和宫腔并发症均有发生，笔者认为其主要原因与CBS技术的演化有关。CBS实际上是在改良的BLS基础简化了Cho缝合术(多个方形压迫缝合术)和Hayman缝合术(宫体部的纵形压迫缝合术)，采纳了不穿透子宫内膜的子宫压迫缝合术等发展而来。因此，尽管CBS是较为保守的子宫交叉组合力学捆绑达到压迫止血效果，但是仍然具有BLS和BBC的缺点，影响宫腔形态恢复和缝针穿刺中误伤肠管或肠道缺血后功能紊乱有关。
笔者总结CBS具有以下优点：术前可挤压子宫预判CBS疗效；操作简单、止血迅速；恢复子宫下段结构，促进子宫收缩；缝线交叉有利于压力增加及增强宫体与宫底压迫；不穿透子宫全层，保留宫腔完整性，恢复解剖生理功能，减少宫内粘连和感染；特别适用于中央型或边缘型前置胎盘、瘢痕部位妊娠等子宫下段原因所致的iPPH[14,15,16]。存在的问题：不适用于所有类型的iPPH；CBS使用时机，是预见性还是治疗性；仍然曾存在未完全消除的机械压迫缝合术并发症；有一定技术要求，需要有经验医师操作。
简言之，CBS与BLS均对产后子宫收缩乏力所致的iPPH有效，而CBS主要是针对子宫体部收缩乏力所致产后出血。CBS与BLS两者最大的不同为CBS以子宫底部无血管区进针，避免了BLS体部进针引起的针孔出血。而BBC主要是对子宫与胎盘剥脱接触面出血机械压迫止血。与BLS和BBC手术相比，CBS手术具有良好的止血效果，CBS可以降低子宫体部收缩乏力引起的iPPH并发症，降低子宫切除术率。
