探讨腓动脉远端蒂穿支皮瓣修复外踝区皮肤缺损的临床效果。
回顾性分析2016年7月—2018年2月周口淮海医院手足外科9例外踝区皮肤缺损患者的临床资料。其中男6例、女3例；年龄19～63岁，平均36岁；左侧5例，右侧4例；交通事故伤6例，机械绞伤2例，高处坠落伤1例。9例均采用腓动脉远端蒂穿支皮瓣逆行转移修复术治疗，皮瓣切取面积为4.0 cm×7.0 cm～7.0 cm×13.0 cm。术后依据美国足与踝关节协会踝-后足评分系统评定患肢足踝功能。
本组9例患者皮瓣全部成活，创面一期愈合；术后随访6～10个月，平均7.5个月。皮瓣质地与外形优良，行走功能及感觉恢复良好。足踝功能优6例，良2例，可1例。
腓动脉远端蒂穿支皮瓣具有穿支血管恒定、设计灵活、切取方便，并且皮瓣薄厚适中、外形美观等优点，是修复外踝区中、小创面的理想术式，治疗效果满意。
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外踝区皮肤菲薄，外伤后容易导致皮肤缺损及骨质、肌腱等组织外露，同时缺损形态、创面条件也不尽相同；因此，临床多选择合适的皮瓣进行创面修复，以便更好地恢复足踝外形与功能[1,2,3]。穿支皮瓣是创面修复的新技术，随着显微外科学的发展，其临床应用日趋广泛[4,5]。现回顾性分析2016年7月—2018年2月周口淮海医院手足外科应用腓动脉远端蒂穿支皮瓣修复的9例外踝皮肤缺损患者的临床资料，旨在为此类患者临床治疗方式的选择提供参考。
纳入标准：(1)外踝区皮肤组织缺损合并骨质、肌腱等深部组织外露患者；(2)无手术、麻醉禁忌证者。排除标准：(1)合并小腿皮瓣供区皮肤软组织严重损伤患者；(2)合并患有内科疾病，不能耐受皮瓣手术的患者；(3)腓动脉走行区未探测到穿支血管患者；(4)合并患侧小腿部胫前动脉与胫后动脉同时损伤患者。
本组9例，其中男6例，女3例；年龄19～63岁，平均36岁；左侧5例，右侧4例。致伤原因：交通事故伤6例，机械绞伤2例，高处坠落伤1例。损伤情况：均为外踝区皮肤软组织缺损，合并深部骨质、肌腱等组织损伤外露，创面存在泥沙、碎屑等异物，污染严重；清创后皮肤缺损面积为3.0 cm ×5.5 cm～5.5 cm×11.0 cm。2例急诊行腓动脉远端蒂穿支皮瓣修复；7例应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)治疗7～10 d，判断创面清洁后采用皮瓣修复。
术前常规进行多学科会诊，根据患者的全身状况和局部条件综合评估，制定个体化治疗方案。麻醉方式选择硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。
患者侧卧位，以外踝后缘至腓骨头后缘连线为皮瓣设计轴线，用多普勒血流探测仪在小腿远端以皮瓣轴线为中心探测穿支血管的位置和数目，并作体表标记。消毒铺巾后创面进行彻底扩创，直至达到创面清洁。以腓动脉远端穿支为旋转点，根据旋转点与受区最远端的距离及创面缺损形状、大小设计皮瓣。皮瓣旋转点至皮瓣近端的长度，应大于旋转点至创面远端的长度2.0 ～2.5 cm，皮瓣设计宽度比创面扩大1.0～1.5 cm，以防皮瓣切取后组织回缩、面积减少。依照设计原则用一次性无菌中单剪制样布，于皮瓣切取之前，在样布上标注旋转点先模拟皮瓣旋转修复创面的过程。
于皮瓣旋转点后侧缘切开皮肤、皮下筋膜组织，在小腿后外侧肌间隙仔细解剖，寻找并分离腓动脉远端穿支血管，根据穿支血管与创面距离对设计的皮瓣进行调整。切开皮瓣后侧，在浅筋膜层解剖，遇到小隐静脉与腓肠神经注意保护，沿途小隐静脉与皮瓣联系的分支逐一结扎，直至皮瓣与小隐静脉、腓肠神经束完全分离。切开皮瓣前侧，在深筋膜下采用会师法分离皮瓣，直达小腿外侧间隙，除保留腓动脉远端穿支血管外，轴线上其他穿支血管均行断离结扎。观察皮瓣血液循环可靠后，将皮瓣旋转至受区覆盖创面后直接缝合。本组皮瓣切取面积为4.0 cm ×7.0 cm～7.0 cm×13.0 cm，均为带蒂逆行转移修复创面，供区不能直接闭合者，充分止血后于相近区域切取全厚皮片植皮。
术后用药和护理按显微外科术后要求处理，通过物理治疗预防深静脉血栓，对中、高危患者应用抗凝药物。根据术前创口渗出物做细菌培养和药物敏感试验，规范使用抗生素，应用镇痛剂及补液治疗。术后卧床5～7 d，患肢适当制动，进行标准的皮瓣移植护理，监测皮瓣的血液循环，及时处理并发症。
术后根据美国足与踝关节协会(American Orthopedic Foot Andankle Society, AOFAS)踝-后足评分系统[6]评定患肢足踝功能：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，<50分为差。
本组患者皮瓣全部成活，伤口均一期愈合，术中及术后无严重并发症发生。9例患者术后随访6～10个月，平均7.5个月。末次随访患者运动步态正常，患足负重状态下功能恢复良好，皮瓣质地与外形优良；AOFAS踝-后足评分系统评定疗效：优6例，良2例，可1例。典型病例见图1。
解剖学研究显示：腓动脉于腓骨头下方6.6 cm处自胫后动脉发出，在胫腓骨骨间膜下行，沿途发出穿支平均为(6.35± 1.15)支。在小腿远端多为肌间隙穿支，经
长屈肌与腓骨后缘间走行，在外踝上(8.0± 2.0)cm发出1～3条向上走行和1条向下走行的穿支血管，平均内径为(0.8±0.3)mm，蒂部长度为(36±20)mm。穿支血管周围多有1～2支口径相当的伴行静脉，各穿支血管间口径粗细符合压力平衡规律，形成丰富的纵向链式吻合的血管网；向下延伸至外踝后侧，主干在外踝上(6.1± 2.4)cm处与胫前动脉、胫后动脉均有较粗的交通支相吻合[7,8,9,10]，上述研究结果为腓动脉远端蒂皮瓣通过逆性转移提供了解剖学基础。
腓动脉远端蒂穿支皮瓣常用于修复小腿下段、足踝部创面缺损，多数学者在临床解剖学研究基础上进行了术式改良，是近年来发展的趋势，具有以下优点[11,12,13]：(1)皮瓣与踝部受区皮肤颜色、质地相近，术后外形美观。(2)穿支解剖位置恒定，穿支之间呈链状分布，血供丰富，抗感染能力强；单独解剖出腓动脉穿支，不牺牲腓动脉主干血管，术后供区并发症少。(3)皮瓣设计在创面近侧周围，术中无需变换体位，切取、旋转方便，不需要显微血管吻合，易于操作，缩短手术时间。(4)还可以携带腓骨或肌肉组织，设计成嵌合瓣，修复复合组织缺损，应用范围广，设计方式灵活。其缺点：(1)如果皮瓣面积过大，供区不能直接闭合，需要植皮修复创面，(2)仅适用于足踝部腓侧区皮肤缺损，修复足部负重区创面需要携带感觉神经。
笔者认为，应用腓动脉远端蒂穿支皮瓣修复外踝皮肤缺损应该注意以下事项：(1)如果创面污染严重，损伤的皮肤软组织活力难以判断，应一期彻底清创后采用VSD技术治疗，为皮瓣修复提供良好的受区条件[14]。(2)腓动脉远端肌间隙穿支血管蒂长度较短，术前最好应用多普勒血流探测仪确定穿支来源，减少手术盲目性。皮瓣的旋转点应尽量靠近受区，这样可以减少皮瓣切取的长度，减少对小腿供区的损害。但对创伤后的慢性创面，一般选用离创缘3 cm以上健康皮肤的穿支血管，可避免损伤区炎性反应和纤维增生等对穿支血管的不良影响[15]。(3)以外踝后缘至腓骨头后缘连线为皮瓣轴线，切取皮瓣时应先切开皮瓣的后缘，向前方仔细分离供养皮瓣的穿支；根据皮瓣大小、穿支直径，选择离受区最近的优势穿支血管作为旋转点，皮瓣切取面积由链状血管长度决定。由于穿支血管轴向的复杂性，皮瓣完全游离前，应于皮瓣蒂部附近至少保留两组穿支血管，如最远端穿支血管供血不良，可利用相邻的肌间隙穿支，形成双穿支供血系统，以增加皮瓣有效血供。(4)穿支皮瓣的应用关键点在于血管蒂的处理。临床设计腓动脉远端蒂穿支皮瓣时，务必重视对穿支血管的保护，术中应仔细解剖分离血管蒂部周围组织，如血管蒂较短，可向深部解剖，以获得更长的蒂部。根据穿支血管的长度和旋转角度判断血管蒂周围是否携带部分筋膜组织；当血管长度越短、旋转角度越大时，筋膜组织越少保留，以防止旋转时扭曲导致皮瓣血循环障碍。(5)为避免旋转缝合后蒂部有侧向张力压迫穿支，皮瓣供区不易强行闭合，可切取近侧全厚皮片植皮，不强调打包加压。
综上所述，腓动脉远端蒂穿支皮瓣穿支血管位置恒定，皮瓣血供可靠，不解剖腓动脉主干血管，容易切取，能满足外踝部位中、小创面的修复；供受区在同一肢体，设计应用方便灵活，皮瓣薄厚适中，外形美观，是修复外踝部区皮肤组织缺损的理想术式。本研究不足之处在于临床病例少，未进行对比性观察和统计学处理，如何选择最适宜的皮瓣修复外踝区创面，即达到最佳疗效又最大限度减少供区损害，需要临床进一步的探讨和研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
