分析恶性肿瘤侵入膝关节腔内的诊断要点，探讨关节外全膝关节切除术的解剖学基础、关键技术及临床疗效。
回顾性分析2017年6月—2018年2月收治的4例侵入膝关节腔的恶性肿瘤患者的临床资料。男2例、女2例，年龄38～76岁。患者术前均行X线、CT、MR检查及肿瘤穿刺活检。诊断均经病理组织学证实。4例患者均行关节外全膝关节及肿瘤整块切除术，并行肿瘤型假体置换术。手术取前内侧切口，保持股直肌的连续性，冠状位截断髌骨，保留髌韧带，保持关节囊的完整性，自胫骨结节上方截断胫骨，应用组配式肿瘤型假体修复骨缺损。
患者均顺利完成手术，无术中血管神经损伤；1例切口延迟愈合。随访7～16个月，膝关节功能恢复满意；末次随访时，4例患者膝关节屈曲活动度分别为95°、100°、100°、110°，伸膝延迟分别为5°、10°、10°、5°，骨与软组织肿瘤协会评分分别为53%、77%、80%、83%，股四头肌肌力分别为4级、4级、5级、5级；无肿瘤复发、转移及死亡病例。
保留部分伸膝装置的关节外全膝关节切除加肿瘤型假体置换术治疗恶性肿瘤侵入膝关节患者，临床疗效满意。
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膝关节周围是恶性骨肿瘤的好发部位。膝关节周围恶性肿瘤的主要治疗方法是保肢手术，该手术通过将瘤段整块切除并重建膝关节功能达到治疗的目的[1]。由于膝关节周围肿瘤侵入关节腔的概率较低，因此，膝关节周围的恶性肿瘤最常使用的是切开关节囊行瘤段切除重建术。但在临床上，仍有少数患者会出现肿瘤侵入膝关节腔，其原因有：不适当的组织活检、手术导致肿瘤污染关节、肿瘤沿关节内交叉韧带或直接侵犯关节、关节内病理性骨折、膝关节内原发恶性肿瘤[2]。Simon等[3]的研究显示，有16%的肿瘤直接穿透关节软骨侵入关节腔；9%的肿瘤生长延伸到关节软骨周围，与关节囊相连，并进入关节腔；此外，在髁间窝处发现肿瘤并侵犯交叉韧带。当膝关节周围恶性肿瘤侵入膝关节腔时，手术治疗为了达到安全的外科边界，需要在膝关节外将肿瘤整块切除。该手术难度较大，需要熟练掌握膝关节周围解剖结构。笔者对2017年6月—2018年2月解放军第九六○医院骨病科收治的4例恶性肿瘤侵入膝关节腔的患者的资料进行回顾性分析，以探讨该病的诊断要点以及关节外全膝关节切除术的关键技术与临床疗效。
患者1，女，66岁。"左大腿远端肿痛2年余，加重2个月"于2017年6月16日入院。入院查体：跛行，左股骨远端可触及不活动、质硬肿物，局部压痛明显，左膝关节屈曲活动受限(0°～95°)。X线片示左股骨远端溶骨性破坏，有骨膜反应及软组织肿块。MRI示肿瘤软组织肿块突入髌上囊，关节腔内积液。股骨远端肿瘤穿刺活检病理诊断：肌源性恶性间叶源性肿瘤。膝关节积液涂片细胞学检查，查见恶性肿瘤细胞。
患者2，男，76岁。"右侧股骨远端肿痛3年，加重1个月"于2017年12月6日入院。入院查体：卧床，右股骨远端明显肿胀，可触及不活动、质硬肿物，明显压痛，右膝关节屈曲活动明显受限(0°～30°)。X线片示右股骨远端膨胀性溶骨性破坏，肿瘤与股骨远端皮质不连续，病理性骨折。MRI示肿瘤侵入膝关节腔。肿瘤穿刺活检病理诊断为恶性纤维组织细胞瘤。
患者3，女，59岁。"摔伤后左膝关节肿痛2 d"于2018年2月2日入院。入院查体：卧床，左膝关节明显肿胀，浮髌实验阳性，左股骨外髁明显压痛，左膝关节因疼痛固定于屈曲位。X线片及CT示左股骨外髁溶骨性破坏并病理性骨折。MRI示肿瘤侵入膝关节腔(图1A)。肿瘤穿刺活检病理诊断：软骨肉瘤(图1B)。
患者4，男，38岁。"右膝关节疼痛半年，加重1个月"于2018年2月23日入院。入院查体：右膝关节无肿胀，浮髌实验阴性，右膝关节屈曲受限(0°～90°)。X线片示右股骨及胫骨无明显骨质破坏。MRI示关节内软组织肿瘤累及髁间窝及后关节囊。在B超引导下行肿瘤穿刺活检，病理诊断为滑膜肉瘤。
本组4例患者均行保留部分伸膝装置的关节外肿瘤切除术，术中在保证肿瘤边界安全切除的基础上，保留部分股四头肌腱、髌骨及髌腱。
全身麻醉，应用气囊止血带。取膝关节前内侧切口，一并切除术前活检部位。向两侧充分游离皮瓣，于髌上囊外锐性游离股四头肌腱，术中避免进入髌上囊。游离髌骨内侧缘，使用摆锯行髌骨的冠状面截骨，根据肿瘤的范围保留部分髌骨的厚度，确保截骨时不进入膝关节内。游离髌腱与髌下脂肪垫间隙，保留髌腱，翻转伸肌装置(图1C)。行股骨截骨，术前根据MRI确定截骨平面的位置，股骨截骨处距离肿瘤3～5 cm，防止关节囊破裂。然后提起股骨远断端，在内侧保护并游离腘血管，结扎和切断进入关节的分支。将整个膝关节提起，并从后室结构中分离出来。将腓肠肌内外侧头部向远侧解剖，以覆盖后关节囊，获得安全切缘。在胫骨处，截骨平面平腓骨头尖水平，在胫骨平台下方大约12 mm处，保留胫骨结节以保持髌腱附着，截骨平面低于半膜肌腱及后交叉韧带止点的胫骨附着处，避免残留后交叉韧带，并在胫骨截骨平面锐性切断腘肌。胫骨截骨后，将肿瘤整块取出(图1D)。重建方式均采用组配式人工肿瘤型膝关节假体，假体髓内针用骨水泥固定，不使用髌骨假体(图1E)。
术后膝关节功能评价采用国际骨与软组织肿瘤协会(Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)评分标准。采用肌力分级法(0～5级)评估股四头肌肌力。
4例患者手术均顺利，手术时间2～2.5 h。患者1术后第10天出现局部皮缘坏死，清创后再次缝合愈合；均未出现感染、髌骨骨折、假体松动等假体等并发症，未见局部复发及肺部转移。
4例患者分别随访7、8、9、16个月。末次随访时，4例患者膝关节屈曲活动度分别为95°、100°、100°、110°，伸膝延迟分别为5°、10°、10°、5°，MSTS评分分别为53%、77%、80%、83%，股四头肌肌力分别为4级、4级、5级、5级。
MR对于诊断肿瘤是否侵及关节腔具有很高的敏感性，尤其是对比增强T1WI。Schima等[4]对46例关节周围骨肉瘤患者进行术前MR检查，术后病理证实有10例患者肿瘤侵入关节腔，与MR检查结果一致；另外有11例患者术前MR提示肿瘤侵入关节腔，但是术后病理发现为假阳性；由于肿瘤周围炎性改变会导致假阳性的发生，特异度仅为69%。Anract等[5]对9例患者行关节外全膝关节切除，其中2例患者术前MRI提示股骨滑车、交叉韧带受侵，但术后病理发现为假阳性；因此，该作者建议对怀疑关节腔受侵的患者，尤其是病变位于股骨滑车或髁间者，应行关节镜检查。Hardes等[6]对术前MR检查无法明确关节是否受累的患者，采用小切口切开活检评估关节积液性质；如决定行关节外切除术，则将关节囊修复。Shahid等[7]提出了详细的诊断流程：首先行MR检查，如果MR无法明确关节是否受累，则需要行关节穿刺细胞学检查，或者行微创关节切开活检术。本组患者2、3出现关节内病理性骨折，MRI示肿瘤侵入关节腔，行股骨远端肿瘤穿刺活检明确诊断；患者1 MRI示肿瘤突入髌上囊，关节腔内积液，行膝关节积液涂片细胞学检查，查见恶性肿瘤细胞，证明关节腔受侵；患者4肿瘤位于髁间窝内，为关节内软组织肿瘤，为了防止肿瘤扩散，在超声引导下行肿瘤穿刺活检，明确诊断。笔者认为，术前要明确肿瘤性质，尤其要明确关节腔内是否受累，尽可能采用穿刺活检或微创活检，避免肿瘤扩散。
膝关节周围共有13个滑膜囊，其中能检测到与膝关节腔相通的滑膜囊及相通概率：髌上囊为80%，腘肌囊为100.0%，半膜肌囊为20.0%，腓肠肌内侧囊为24.1%[8]。关节外全膝关节切除需要将以上滑膜囊一并切除，髌上囊及膝关节腔前方为股四头肌、髌骨、髌韧带组成的伸膝装置，目前手术的不同点主要是对伸膝装置的切除方法：(1)全部切除伸膝装置，目的是获得安全的肿瘤切缘。Anract等[5]将9例患者伸膝装置全部切除，通过腓肠肌内侧头肌瓣及鹅足肌腱移位重建伸膝装置。Capanna等[2]对14例患者行伸膝装置全部切除，应用复合同种异体胫骨、髌腱、髌骨及部分股四头肌肌腱重建伸膝装置。(2)是部分切除伸膝装置，目的是改善术后伸膝功能。术中锐性分离股四头肌与髌上囊，保留浅层的股四头肌腱，冠状位切开髌骨，保留全部或部分髌腱，将髌下脂肪垫连同肿瘤一并切除。保留部分伸膝装置的解剖学基础是髌韧带和髌下脂肪垫之间为髌下深囊，国外的研究发现髌下深囊与关节腔不相通[9]。杨强等[10]对6例新鲜膝关节标本关节腔及髌下深囊内注入不同浓度的对比剂(泛影葡胺)后行CT矢状面重建，发现关节腔与髌下深囊并不相通，髌下脂肪垫位于髌韧带、胫骨、髌骨和关节腔之间，髌下脂肪垫可以将关节腔和髌韧带完全隔离。因此，术中切除全部髌下脂肪垫及关节囊，保留髌韧带，理论上可以做到全关节切除。笔者在国内外数据库共检索出2000—2016年发表的8篇(153例患者)关节外全膝关节切除保肢术文献[2,5,6,7,10,11,12,13]，其中伸膝装置全部切除28例，部分切除125例。
本组4例患者均采用伸膝装置部分切除，根据术前MR判断股四头肌需要切除的范围，术中充分游离髌骨边缘，用摆锯对髌骨行冠状位截骨，避免进入关节腔，保留髌韧带及其止点，将髌下脂肪垫连同肿瘤一并切除。
腘肌囊、半膜肌囊、腓肠肌内侧囊均位于膝关节后方，由于腘肌止点位于股骨外侧髁的外侧面上缘，在膝关节腔内，因此腘肌囊恒定与膝关节腔相通。为了保证良好的手术切缘，术中不能暴露腘肌囊，需要将腘肌在胫骨截骨平面切断。腓肠肌内外侧头部向远侧解剖、半膜肌止点向近端解剖，覆盖后关节囊，切断肌肉，一并切除腓肠肌内侧囊、半膜肌囊，以获得安全边缘。
后交叉韧带止点位于胫骨平台后侧下方，如果按照常规膝关节表面置换的方法行胫骨平台截骨，无法全部截除后交叉韧带，后关节囊会破裂导致肿瘤污染正常组织。殷钦等[14]测量了后交叉韧带胫骨附着部最远端到腓骨头尖的距离为(2.8±2.8) mm。因此，对于胫骨没有受侵的关节外全膝关节切除，胫骨平台截骨需要平腓骨头尖水平，既可以截除后关节囊及半膜肌止点，又可以保留髌韧带的止点。
Gilg等[15]于2016年就关节外全膝关节切除是否需要切除上胫腓关节进行文献回顾发现，有4篇文献通过尸体研究检测到10%～64%的上胫腓关节与膝关节腔相通，1篇文献通过患者直接关节造影与物理负载验证了上胫腓关节借腘肌囊与膝关节腔100%相通；上胫腓关节切除患者复发率为4%～8%，保留上胫腓关节患者复发率为0%～21%，因此尚不能确定切除上胫腓关节是否能减少局部复发率。本组4例患者均在腓骨小头水平截断胫骨，未切除上胫腓关节。笔者认为，虽然上胫腓关节有可能与膝关节腔相通，但是否切除上胫腓关节还需要术前仔细阅片，对于股骨远端肿瘤，如无上胫腓关节受累征象，术中可予以保留。
由于需要切除更多骨质及伸膝装置，关节外全膝关节切除术后功能较关节内切除差。Kendall等[11]比较了9例关节外切除与9例关节内切除的膝关节周围肿瘤患者的术后功能，关节外切除患者中4例术后感染，1例局部复发，MSTS评分56%；关节内切除患者中1例术后感染，无局部复发，MSTS评分80%，术后功能好于关节外切除组(P＝0.03)。因此，术前务必明确诊断肿瘤是否侵及关节腔，选择恰当的手术方式。由于文献报道[2,5,10,11,12,13]的病例数量少，并且对伸膝装置的处理方法各不相同，关节外全膝关节切除术后的肿瘤学及功能结果各中心报道的差别较大。目前检索到的单中心行关节外全膝关节切除术最多是Hardes等[6]报道的59例患者，伸膝装置部分切除55例、全部切除4例；平均随访56个月，复发2例(3%)，假体周围感染22例，假体磨损12例，假体松动10例，假体周围骨折6例，假体断裂1例，MSTS评分73%，膝关节平均屈曲72°。Shahid等[7]报道42例伸膝装置部分切除患者的复发率为29%，MSTS评分86.7%，膝关节平均屈曲102°，平均伸直延迟3°；其中8例软骨肉瘤接受关节外手术，有4例发生局部复发；该作者认为对于软骨肉瘤患者，要谨慎选择行膝关节外整块切除术。
本组4例患者平均随访10个月，无感染、髌骨骨折、假体松动等假体并发症，未见局部复发及肺部转移，膝关节屈曲平均101°，伸膝延迟平均7.5°，MSTS评分平均73%。
综上，术前仔细分析影像学资料，结合必要的关节腔内活检，有助于对侵入膝关节腔内的恶性肿瘤做出正确诊断；术中保证膝关节囊的完整性、在肿瘤的边界外切除是完成关节外切除手术的关键；通过假体及软组织重建，可以获得满意的关节功能。本研究样本量少，仅有4例，有待积累更多的病例或进行多中心研究，为临床诊疗提供更有价值的研究数据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
