踝关节是人体中最为复杂且负重最大的关节，维持踝关节稳定的结构包括骨性和韧带结构。踝关节骨折包括以高能量垂直暴力损伤为主的Pilon骨折和以低能量扭转暴力损伤为主的踝骨折。即便是扭转暴力所致的踝骨折也不是一种简单的损伤，常伴有单处或多处稳定踝关节的重要韧带损伤，处理不当常会造成踝关节的匹配不良和不稳定，最终发生踝关节骨性关节炎而带来严重的不良后果。在处理踝关节损伤时，应做到以最小的手术创伤、最简单的治疗方法和最低的诊疗成本，为患者取得最佳的治疗效果。

三角韧带是踝关节内侧重要的稳定解剖结构，其损伤比较常见。Hintermann等^[1]评估了288例急性踝骨折的患者，发现有40%的患者伴有三角韧带的损伤。三角韧带的主要作用是限制距骨的外移、旋前和外旋^[2]，因此在距骨受到外翻或外旋暴力时容易损伤。

过去的观点是，一期修复三角韧带并非必须^[3]，而该观点目前正受到越来越多地挑战。本期专题中张明珠等^[4]通过对42例急性三角韧带损伤患者手术治疗并进行分析后指出：对于三角韧带部分断裂的患者，只要踝关节骨折固定后在外翻应力下稳定、踝穴间隙正常，可以不修复三角韧带；但是，当三角韧带完全断裂时手术修复是首选，如不予修复则断端间隙则将由强度差、抗张力弱的瘢痕组织充填，从而形成中长期疗效较差的非解剖愈合。至于如何把握手术修复的指征，笔者建议参照以下标准^[5]：(1)踝穴位X线片显示内侧间隙较对侧≥5 mm、距骨向外侧脱位或半脱位，此种情况说明三角韧带完全断裂及伴有浅层不同程度的损伤；(2)踝关节骨折复位内固定后，外翻应力试验发现踝关节内侧不稳定，说明深层和浅层都断裂；(3)关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1 mm以上者，可能为断裂的三角韧带或其他组织嵌入，需要手术探查关节间隙。

50%的三角韧带损伤合并下胫腓联合损伤^[6]。Massri-Pugin等^[7]通过尸体标本的生物力学研究发现，当距骨承受外翻应力时，单独离断三角韧带或同时离断三角韧带和下胫腓前韧带时，下胫腓联合分离不明显；而当损伤进一步加剧时，如同时离断三角韧带、下胫腓前韧带和骨间韧带，或同时离断三角韧带和所有下胫腓韧带结构，下胫腓联合会明显分离。因此，对于同时存在三角韧带损伤和下胫腓联合损伤的患者更应修复三角韧带：可以单独修复三角韧带或采用螺钉固定下胫腓联合，也可以二者同时进行。

踝关节骨折病例中，后踝骨折的发生率约50%^[7]。后踝骨折的形态多样，以扭转暴力为主的踝骨折中后踝骨块位于后外侧，而混合暴力所致的后Pilon骨折中后踝骨块较大，骨折线可延伸至内侧。后Pilon骨折在正位片上表现为内踝的双轮廓征和后踝矢状劈裂骨折线，侧位片上表现为后踝骨块向后上方脱位。Switaj等^[8]发现在所有后踝骨折中，后Pilon骨折发生率约40%。对于存在轴向移位的后踝骨块，单纯螺钉固定容易失败，用1/3管型钢板作为支撑钢板固定更合适。因此，临床医生在处理后踝骨块时，需要根据其损伤机制来制定方案。

本期于涛等^[9]通过骨折线三维热图分析的方法，对后踝骨折的骨折线走行和骨块大小进行分析，发现：大部分后踝骨折线集中于一条弧形带状区域，带状区域起于距离后缘切线1/7～2/7的位置、止于距离外缘切线5/11～7/11的位置；后踝骨折块关节面占胫骨远端关节面总面积的比例为14.96%。过去认为，关节面骨折超过25%～33%者是后踝骨折手术治疗的指征。Drijfhout Van Hooff等^[10]发现：后踝骨块面积占胫骨关节面5%～25%时骨关节炎发生率约48%，大于25%时骨关节炎发生率高达54%；手术固定后，如果骨块间台阶大于1 mm，骨关节炎的发生率显著升高。因此，后踝骨折治疗时，仅凭骨块的大小判断是否手术并不可靠，还需同时关注后踝骨折块的稳定性，复位时应该做到解剖复位并维持稳定。笔者建议：对于切迹外后踝骨折，在恢复下胫腓联合的稳定后，可以不予固定；对于其他类型的骨折，应行切开复位内固定；扭转暴力骨折块常应用1～2枚螺钉固定，垂直暴力或混合暴力所致骨折块应用支撑钢板固定为好。

对于没有移位的单纯外踝骨折，既往通常采用石膏固定，但近年来手术治疗逐渐成为主流。Sanders等^[11]对Weber B型无移位、不稳定的单纯外踝骨折进行随机分组，分别接受手术治疗和石膏固定治疗，两组患者均在治疗后6周开始负重；术后随访发现两组患者在功能评分上没有显著差异，但是有部分非手术患者出现骨折延迟愈合，20%的非手术患者发现骨折端对位不良。腓骨的短缩会引起踝关节的不稳定，腓骨的旋转会引起踝关节的不匹配，因此对于年轻的或者功能要求比较高的患者，建议采取手术治疗。即使对于老年患者，长达6周的石膏固定会导致关节僵硬、废用性骨质疏松及深静脉血栓形成等并发症，非手术治疗也非最佳选择。

旋后内收型骨折是Lauge-Hansen分型中唯一不累及下胫腓联合的踝关节骨折类型，其损伤机制中常伴有轴向暴力。本期鹿亮等^[12]总结了旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的CT特点，发现内踝骨折线与胫骨纵轴的夹角越小，胫骨远端内侧关节面塌陷的可能性越大。对于此类骨折，笔者建议手术时牵开内踝骨块，直视下处理塌陷的关节面，缺损较大时常规一期植骨以恢复关节面平整和力学支撑，并使用支撑钢板固定，同时要仔细探查关节间隙，清除碎骨。值得注意的是，有些患者正常情况下胫骨远端关节面内侧存在内翻(Harty凹陷)，复位时如以外侧关节面为参照，难以恢复Harty凹陷的正常解剖关系，笔者建议复位时要关注对侧胫骨远端关节面的形态，以距骨关节面为参照进行复位固定。

对于旋后内收型Ⅱ度骨折，如治疗不当常常引起内翻型踝骨关节炎。踝上截骨术对非终末期内翻型踝骨关节炎患者的临床症状和影像学表现均有改善。本期赵宏谋等^[13]报道不同类型的踝上截骨术治疗内翻型踝骨关节炎的治疗，提出距骨倾斜角(talar tilt, TT)增大并非踝上截骨的手术禁忌，可以选择踝内侧软组织松解、外侧副韧带修复重建、腓骨截骨、内侧外固定牵开、跟骨截骨等手段纠正TT角至正常。过去认为踝上截骨对TT角纠正效果有限^[14]，赵宏谋等^[13]研究对这个观点提出不同看法，扩大了踝上截骨治疗内翻型踝骨关节炎的适应证。

单纯的下胫腓联合损伤非常少见，而踝关节骨折伴下胫腓联合损伤较为常见，发生率10%～45%^[14]。X线检查是其诊断的一种常用方法，但是更为可靠的诊断方法是CT和MRI。下胫腓联合复位不良发生率36%～50%^[15]，下胫腓联合损伤程度、内固定方式，复位时钳夹的位置和力度、螺钉的置入角度，以及胫骨切迹的形态等，均与复位不良相关。Boszczyk等^[16]分析了72例接受手术复位内固定的下胫腓联合损伤病例，发现复位不良在冠状面上发生率为8.3%(1例加压不足、5例过度加压)，矢状面27.8%(10例过度前移、10例过度后移)，水平面19.4%(1例过度内旋、13例过度外旋)。腓骨过度加压与胫骨切迹较深和腓骨与胫骨匹配度不够相关，腓骨过度前移与胫骨切迹较浅和切迹前倾相关，腓骨过度后移与胫骨切迹后倾相关，腓骨后移和旋转与胫骨切迹较深相关。因此，对于胫骨切迹变异的病例，手术操作中需考虑解剖因素，复位时注意钳夹的角度和力度。对于切迹过深或过浅的病例，X线上的胫腓重叠并不能作为判断复位情况的指标。Yang等^[17]建议，在对下胫腓联合复位情况没有把握时，可以在下胫腓前韧带表面作2～3 cm小切口，在该切口中可以清理下胫腓间隙中的碎骨，直视下复位固定和修复下胫腓前韧带；作者对伴下胫腓联合损伤的旋前外旋和旋前外展型踝骨折均采用此切口进行修复和复位，取得良好疗效。

Kortekangas等^[18]对140例旋后外旋Ⅳ度的病例进行分析，结果显示固定组和非固定组在功能和影像学评估上无显著差异；作者认为，下胫腓联合的复位不良发生率较高，容易引起患者术后的踝部不适，因此对于旋后外旋Ⅳ度的病例，可以选择不固定下胫腓联合。

经典的Pilon骨折分型包括AO分型和Ruedi-Allgower分型，均基于骨折的X线表现。Leonetti和Tigani^[19]认为上述2种分型可重复性差，无法为手术设计提供足够的信息，并于2017年提出了基于CT扫描的分型系统。该分型系统基于以下4个要点：关节面是否累及、关节面骨块的数量和移位、累及关节面主要骨折线的走行、粉碎骨折的区域。具体分型情况如下：Ⅰ型，分2个亚型，Ⅰa为累及关节面的无移位骨折，Ⅰb为关节外骨折；Ⅱ型为移位的2部分骨折，分2个亚型，ⅡS型的骨折线位于矢状面并将踝分为内、外2块骨块，ⅡF型的骨折线位于冠状面并将踝分为前、后2块骨块；Ⅲ型为移位的3部分骨折，分2个亚型，ⅢS型的主要骨折线位于矢状面，ⅢF型的主要骨折线位于冠状面；Ⅳ型为移位的4部分骨折或粉碎性骨折，根据骨折特点可分为4部分骨折、Die-punch骨块、内侧粉碎性、外侧粉碎性、后侧粉碎性和前侧粉碎性等6个亚型。笔者认为，与经典的Pilon骨折分型相比，该分型为手术方案设计提供较充分的信息，有助于手术切口和内固定的选择。

对于严重软组织损伤的Pilon骨折，一期行切开复位内固定治疗容易产生软组织相关并发症，因此分期治疗为更多人接受。笔者认为，分期治疗，尤其是分期钢板固定存在不少临床问题：复位质量难以保证，切口选择困难，增加手术次数和医疗费用，尤其是各期手术非同一术者实施可能影响治疗效果。Duckworth等^[20]报道，分期治疗也有一定的软组织感染风险，一期切开复位内固定和分期治疗在切开感染率上没有显著差别。Wang等^[21]通过荟萃分析指出，一期切开复位内固定术和分期手术治疗在骨折愈合率、骨不连、畸形愈合、延迟愈合、浅表或深部感染、创伤性关节炎和慢性骨髓炎发生率上没有显著差异。因此选择适当的患者行一期切开复位内固定术可以获得满意的结果。对于延期手术的病例，建议选择单切口。Chan等^[22]指出，没有统计学结果能够证实多个切口对关节面的复位质量有益，且多切口直接增加伤口并发症和感染发生率。Busel等^[23]发现，Pilon骨折中腓骨的骨折类型和暴力的方向有关，腓骨横行骨折提示内翻暴力，粉碎性骨折提示外翻暴力。因此，在处理胫骨时应在逆损伤暴力方向放置钢板，如内翻暴力的骨折胫骨钢板应置于内侧，如果违反这个原则，术后复位丢失的并发症发生率将增加。Beckwitt等^[24]对比一期行切开复位内固定术和踝关节融合的C3型Pilon骨折，发现切开复位内固定术组存在较高的骨折不愈合率，建议对年纪大、身体条件差、经济条件差的患者，一期行踝关节融合治疗。