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患者女，45岁，因近两个月患者再次出现皮肤瘙痒、骨痛，于2017年5月22日入院。该患者曾因慢性肾功能衰竭6年、皮肤瘙痒伴骨痛2年于2015年4月25日就诊于东南大学医学院附属江阴医院乳甲外科：血甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)137.2(正常值1.3～9.3)pmol/L，血钙3.00(正常值2.00～2.75)mmol/L，血磷2.00(正常值0.80～1.50)mmol/L；诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)。2015年4月30日，在全身麻醉下行甲状旁腺全切＋左侧甲状腺叶切除术＋甲状旁腺自体移植术(左前臂)；术后第7天复查PTH 3.0 pmol/L，主诉皮肤瘙痒及骨痛症状显著好转。
本次复诊：右前臂血PTH 92.6 pmol/L、左前臂移植甲状旁腺下方血341.4 pmol/L，血钙2.71 mmol/L，血磷2.31 mmol/L；左前臂移植甲状旁腺处见陈旧手术瘢痕，局部可触及3～5 mm隆起，质中，边界尚清。行甲状旁腺及左前臂移植甲状旁腺99Tcm-甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutyl isonitrile, MIBI)单光子发射计算机体层(single photon emission-computed tomography, SPECT)/CT双时相显像：经右前臂静脉[1]注射99Tcm-MIBI 540 MBq 20 min早期相甲状腺右叶可见显像剂均匀性摄取，甲状腺左叶术后缺如(图1A)，左前臂移植甲状旁腺处显像剂摄取增高(图1B)；2 h延迟相甲状腺右叶显像剂均匀性摄取减低(图1C)，延迟相SPECT/CT融合显像颈部及纵隔内无异常显像剂摄取，左前臂移植甲状旁腺处仍呈较高显像剂摄取(图1D)。临床诊断为甲状旁腺全切＋甲状旁腺自体移植术后移植甲状旁腺功能亢进，于2019年5月27日于臂丛麻醉下手术切除左前臂肌膜移植甲状旁腺。术后病理检查示：增生性甲状旁腺组织及少量横纹肌组织(图1E)。术后给予充分血液透析，5个月后复查右前臂血PTH 16.8 pmol/L，血钙2.55 mmol/L，皮肤瘙痒及骨痛好转。
由于慢性肾功能衰竭导致的钙磷代谢紊乱持续存在，手术残留的甲状旁腺、移植的甲状旁腺或异位的甲状旁腺持续受刺激再次出现增生导致术后复发，文献报道复发率约为20%～30%[1]。复发以移植甲状旁腺增生多见，颈部甲状旁腺残留及异位甲状旁腺少见，手术治疗是其有效的方法[2,3]，但术前病灶的准确定位仍是困扰外科医生的一个难题，影像学检查需涵盖颈胸部及前臂移植甲状旁腺。
超声对SHPT术后复发病灶的检出率依赖于操作者的经验及技巧。有研究显示，导致甲状旁腺全切术后复发的异位甲状旁腺多位于纵隔及胸腺舌[4]，此两处病灶超声受解剖结构影响检出困难。因此，超声对术后颈部残留的甲状旁腺及异位甲状旁腺的检出率较低。相对于超声检查，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像为功能显像，受解剖位置影响小，检出颈部残留及异位的甲状旁腺的敏感性为71%～95.2%[1]；且SPECT/CT对甲状旁腺微创手术的定位和提供毗邻解剖信息方面更有优势，颈胸部病灶定位灵敏度高于平面显像及超声，对异位病灶者，SPECT/CT可提供更精确的病灶定位信息[5]。
99Tcm-MIBI显像检出移植甲状旁腺功能亢进的准确率为68.7%，联合应用PTH的准确率为75%，与Casanova试验类似，优于超声的56.2%[3]。检查时显像剂应注入非移植侧前臂静脉内，以避免软组织本底过高造成移植物显影不佳和/或术中放射性核素导航失败[2]。静脉插管分段检测PTH及选择性动脉造影定位诊断的敏感性高，但需插管检查，操作复杂，适用于无创性影像学检查阴性或结果不一致的患者[6]。本例术前颈胸部99Tcm-MIBI SPECT/CT显像阴性，移植甲状旁腺显像阳性，结合双上肢PTH差异诊断为移植甲状旁腺功能亢进，并经手术病理证实，显示99Tcm-MIBI SPECT/CT颈胸部及移植甲状旁腺显像联合双上肢PTH测定有助于SHPT术后复发的定位诊断。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
