探讨大隐静脉剥脱中高位结扎大隐静脉时误扎股静脉或/和股动脉的治疗方法及其临床效果。
回顾性分析2011年9月—2015年10月徐州仁慈医院收治外院转诊的7例大隐静脉剥脱术中高位结扎大隐静脉时误扎股静脉或/和股动脉患者的临床资料，其中男4例、女3例，年龄39～61岁；股静脉破裂1例，股静脉切断结扎4例，股动脉切断结扎1例，股动、静脉切断结扎1例。7例患者中，股静脉破裂修补1例，屈髋屈膝位吻合血管3例，对侧大隐静脉移植桥接修复2例，人工血管移植桥接修复1例。
本组7例患者术后血管造影示术侧股动、静脉通畅。术后随访6个月～ 3年，所有患者患肢功能满意，行走正常。
实施大隐静脉高位结扎手术时，应熟练掌握解剖基础；术中误扎股动、静脉后，应根据缺损程度及时采取适当的术式进行修复重建，可获得满意疗效。
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下肢静脉曲张是外科常见病，大隐静脉高位结扎术是其主要外科治疗方法。虽然手术操作和局部解剖关系并不复杂，但术中股静脉甚至股动脉损伤仍时常发生。血管一旦损伤应急诊探查、修复和血管重建，但由于基层医院医疗条件有限，往往单纯血管结扎后转上级医院处理。本研究旨在探讨大隐静脉剥脱术中高位结扎大隐静脉时股静脉或/和股动脉被误扎、切断患者的治疗方法，为临床救治提供参考。
病例纳入标准：大隐静脉高位结扎术中股静脉或/和股动脉损伤。病例排除标准：(1)合并下肢肌肉缺血性坏死患者；(2)由于结扎形成血栓导致肺栓塞患者；(3)不能耐受血管修复重建手术患者。
回顾性分析2011年9月—2015年10月徐州仁慈医院手外科收治的7例因大隐静脉手术致股动静脉误断结扎患者的临床资料，男4例、女3例，年龄39～61岁。其中股静脉破裂1例，填塞止血后立即转入我院；股静脉切断结扎4例，术后2～6 h(平均3.5 h)发现肢体肿胀青紫转入我院；股动脉切断1例发现射血当即结扎送至我院；股动静脉切断结扎1例，术后2 h发现足背动脉无搏动转入我院。患者详细资料见表1。
7例大隐静脉剥脱术中股动、静脉误断误扎患者一般资料及血管修复术式
7例大隐静脉剥脱术中股动、静脉误断误扎患者一般资料及血管修复术式
| 病例 | 年龄(岁) | 性别 | 血管损伤 | 损伤至手术时间(h) | 术式 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 39 | 男 | 股静脉破裂 | 3 | 股静脉破裂修补术 |
| 2 | 42 | 女 | 股静脉结扎 | 2 | 股静脉断端直接吻合 |
| 3 | 45 | 男 | 股静脉结扎 | 5 | 股静脉断端直接吻合 |
| 4 | 45 | 男 | 股静脉结扎 | 3 | 股静脉损伤对侧大隐静脉桥接术 |
| 5 | 52 | 女 | 股静脉结扎 | 6 | 股静脉损伤对侧大隐静脉桥接术 |
| 6 | 61 | 男 | 股动脉结扎 | 2 | 股动脉损伤人造血管移植修复术 |
| 7 | 44 | 女 | 股、动静脉离断 | 4 | 吻合血管＋外固定架交腿固定术 |
7例患者入院后均立即抗休克治疗，同时全身麻醉下行探查手术。股静脉破裂修补1例，破裂口7-0显微缝合线直接吻合修复。股静脉结扎4例中，屈髋屈膝位去除栓子，股静脉两断端分别切除结扎的部分断端，清除股静脉内血栓：2例两断端血管缺损约4.0 cm，7-0显微缝合线直接行端端吻合，辅以骨科外固定架交腿固定；另2例缺损6.0 cm和6.5 cm，行对侧大隐静脉移植桥接修复。股动脉结扎1例，缺损约6.0 cm，行人造血管移植修复。股动、静脉均离断1例，缺损约5.0 cm，屈髋屈膝位吻合血管后辅以骨科外固定架交腿固定。7例患者健侧下肢均放置下腔静脉滤器，术后2周取出静脉滤器。辅以骨科外固定架交腿固定患者4周调整外固定架，6周拆除外固定架，拄拐练习行走。7例患者具体术式见表1。
本组7例均修复成功，无血管危象及肢体坏死发生。术后随访6～36个月，平均随访15.7个月，患者肢体血供良好，股动脉应用人工血管局部无红肿疼痛等感染症状。所有患者术后口服华法林抗凝，常规检查凝血功能，将凝血酶原时间国际标准化比率维持在2～2.5之间，无出血等并发症发生。术后患者行彩色多谱勒血管成像检查，均提示修复及移植血管通畅，吻合口无狭窄。2例长期站立时有下肢不同程度的肿胀，予长期穿弹力袜，不影响正常活动。
典型病例：患者女，44岁，左下肢大隐静脉曲张于外院行大隐静脉高位结扎术，术后血运障碍5 h入院。入院查体：左下肢肿胀、青紫，小腿可见多处曲张静脉缝扎线，左腹股沟处可见一长约10.0 cm缝合切口，患侧肢体凉，足背动脉未触及搏动，大腿中段周径51.0 cm，健侧周径45.0 cm，左足底感觉无异常。入院后抗休克治疗同时行腹股沟切口探查：见股动、静脉断离，断端结扎，缺损约5.0 cm，取出动脉血栓后低分子肝素钠冲洗管腔，屈髋屈膝位吻合股动脉；股静脉取出栓子长约45.0 cm，冲洗后予以吻合，左小腿屈髋屈膝位与健侧小腿骨科外固定架固定，健侧股静脉放置下腔静脉滤器。术后2周取出滤器，4周调整外固定架，每天伸位调整2°～3°，6周拆除外固定架，拄拐练习行走。术后半年复查患侧膝、踝关节伸、屈功能良好，行走无障碍；术后2年B超复查示患侧股动、静脉通畅。见图1。
本组7例股静脉或/和股动脉损伤均由下肢静脉曲张高位结扎及剥脱手术导致，属医源性损伤。本组7例损伤中4例将股静脉误认为大隐静脉，在高位结扎时将股静脉误断并结扎，不熟悉股三角的解剖是其主要原因[1]。在结扎大隐静脉前必须清楚显示大隐静脉汇入股静脉的入口处，术中层次要清楚，大隐静脉在深筋膜浅层，切忌打开阔筋膜进入深层。本组1例股静脉破裂原因是大隐静脉高位结扎时动作粗暴，剪刀分离时戳破深层的股静脉；此部位术中操作应轻柔、准确，血管的游离采用钝性分离，切忌用剪刀及尖锐利器分离，利器容易戳破大血管，造成血管破裂大出血[2,3]。7例中，2例患者手术中因术者将股动脉误认为大隐静脉而切断并结扎之，其中1例结扎后发现误扎后又误结扎股静脉。此区域手术时应高度警惕邻近的大动脉及静脉，特别是闭孔动脉及其分支血管[4]，此处血管一旦损伤，血管深面断端回缩至盆腔或闭膜管，其止血将非常困难，甚至无法缝扎止血，有大出血导致死亡可能[5]。将股动脉误认为是大隐静脉的主要原因是对大血管动静脉的区分经验不足，股动脉搏动强烈、管壁厚，而静脉无搏动、管壁薄。
本组股静脉或/和股动脉的医源性损伤均发生在基层医院，大血管损伤后，仅加压包扎或结扎止血后转院。在转至我院的7例患者中，6例做了结扎，而且结扎断端过长，其中3例不能直接吻合做了血管移植。此类大血管损伤，误切断股静脉，甚至股动脉，如果基层医院具备血管吻合技术应积极备血抗休克治疗，同时尽量用手指摁压血管两断端，当压住血管后改用血管夹止血，及时行血管吻合，在吻合时采用屈髋屈膝位避免吻合口张力过高及动脉狭窄[7]。如果不积极修补血管而仅做加压包扎转院，患者往往因失血性休克延误了手术时机，甚至造成患者的死亡[6]。如果基层医院没有娴熟的血管外科缝合技术，一旦发生股动、静脉损伤时要沉着冷静，切记盲目用血管钳夹闭；探查时在血管钳夹闭血管时，尽量靠近断端夹闭，然后靠近血管钳结扎，以争取尽量直接吻合血管，避免行血管移植。
血管缺损5.0 cm以内可以屈髋屈膝位端端吻合，吻合前血管外周结缔组织要尽可能剥离干净，防止结缔组织纤维随缝线进入血管腔，成为血栓核心，造成血栓形成。血管吻合前注意检查有无血管内膜损伤，如有损伤应切除有内膜损伤的血管，操作中注意保护血管内膜。缺损超过5.0 cm可选用健侧大隐静脉血管移植。吻合静脉前必须排出远段血栓，否则极易造成肺栓塞。剪除静脉瓣，对折并沿对折线剪开，在10倍显微镜下以7-0显微缝合线连续往返锁边式缝合对折后对应的两纵向缘，形成瓦合血管。采取锁边式缝合可有效地防止两段大隐静脉拼接边缘漏血。与股静脉断端采用无张力吻合。血管修复术后对侧放置静脉滤器，是防止肺栓塞最有效的方法。下肢腔静脉滤网治疗深静脉血栓形成的目的是最大限度地减少肺栓塞的发病率和病死率[8]。另外，辅助应用肝素及华法林抗凝预防肺栓塞，未予抗凝治疗的肺动脉栓塞患者约有50%反复发作，其中50%致死，而经抗凝治疗病死率可降低至12.5%[9]。长时间缺血产生大量毒素，通血后带入全身，影响心脏、肾脏功能，所以术后护心、利尿、护肾、控制水电介质平衡也十分重要，术后给予心电监护、脱水、利尿，及时复查血生化，控制入水量特别是钠的入量，碱化尿液[10]。
屈髋屈膝位修复股静脉后如何保证体位固定非常关键，石膏支具等外固定不可靠，随着患者体位的变化可能造成吻合口牵拉撕裂，大出血，甚至休克、死亡。笔者采用患肢屈髋屈膝位，健侧伸直位，在保持吻合血管无张力情况下，患侧小腿与健侧小腿骨科固定架固定，这样就可以保证患侧髋部屈曲位。术后4周调整外固定架，每天伸位调整2°～3°；术后6周拆除外固定架，拄拐练习行走。
总之，对于大隐静脉剥脱中高位结扎大隐静脉时误扎股静脉或/和股动脉的医源性损伤，需早期诊断、早期治疗，根据缺损血管长度选择合适的手术方法，是提高患者生存率、保全肢体的有效方式。由于本研究病例数相对较少、随访时间较短、缺乏同期样本对比及血流动力学测试。因此，更可靠、客观的结果有待进一步研究。另外，对于大隐静脉曲张高位结扎误伤股动、静脉以及外伤性股动、静脉缺损，人造血管是一个研究发展方向，如何提高人造血管的质量及寿命有待于进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
